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Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Demenzen U nd aktuelle Therapieansätze.

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1 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Demenzen U nd aktuelle Therapieansätze

2 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Epidemiologie Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs

3 Diagnostische Kriterien nach ICD-10  Abnahme des Gedächtnisses  Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten mit Verminderung der Urteilsfähigkeit und des Denkvermögens (z. B. Fähigkeit zu planen, Infomationsverarbeitung)  Die o. g. Störungen müssen erheblich genug sein, um die Leistungsfähigkeit im täglichen Leben zu beinträchtigen  Fehlen einer Bewusstseinseinstrübung

4 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Diagnostische Kriterien ICD 10  Verminderung von Affektkontrolle, Antrieb oder adäquatem Sozialverhalten, wobei mindestens eines der folgenden Merkmale vorhanden sein muss: (emotionale Labilität, Reizbarkeit, Apathie, Vergröberung des Sozialverhaltens) Es müssen alle fünf Kriterien erfüllt sein. Für eine sichere Diagnose müssen die unter 1. und 2. genannten Merkmale mindestens seit 6 Monaten nachweisbar sein, andernfalls kann die Diagnose nur vorläufig gestellt werden.

5 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs 1. Störung kognitiver Funktionen Gedächtnis Lernfähigkeit Orientierungsfähigkeit Sprache Praxie (Handlungs- und Bewegungsabläufe) Räumlich-konstruktive Fähigkeiten Rechnen Urteilsvermögen (wettergerechte Kleiderwahl) Logisches Denken (Probleme managen können) Auffassung (Sinn und Inhalt verstehen können)

6 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs 2. Nicht kognitive Symptome der Demenz („Verhaltensstörungen“) Apathie Enthemmung Aggressivität, Agitiertheit, Erregtheit Reizbarkeit/ Labilität Angst, Depression, Dysphorie „Wandern“ Wahn, Misstrauen Halluzinationen, Fehlidentifikationen Umkehrung des Schlaf-Wach-Rhythmus Werden Monate vor den kognitiven Störungen auffällig

7 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs 3. Alltagskompetenz Termine einhalten Finanzielle Angelegenheiten regeln Zwei Dinge gleichzeitig tun Freizeitaktivitäten ausüben Verkehrsmittel benutzen Sich an Unterhaltung beteiligen Telefon benutzen Nachrichten entgegennehmen Einkaufen, Geld abzählen Essen zubereiten Körperpflege

8 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Demenz Diagnostische Schritte (Mehrstufiger Entscheidungsprozess): -Liegt ein Demenzsyndrom vor? -Wie ist der Schweregrad, vor allem der kognitiven Einbussen? -Erkennen einer zu Grunde liegenden Hirnschädigung mit Suche nach Hinweisen auf andere spezifische Erkrankungen wie z. B. Hirntumor oder Hydrocephalus bzw. Differentialdiagnosen abklären -Einschätzung des Verlaufsstadiums -Bei z.B. vaskulärer Demenz Suche nach möglichen Ursachen wie entzündlichen Gefäßerkrankungen oder kardiogener Emboliequelle

9 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Weg zur Diagnose der Demenzursache Klagen über kognitive Beeinträchtigungen Eigen-, Fremdanamnese Demenz Screening Test Demenz Eigen-, Fremdanamnese Körperliche Untersuchung Labor Bildgebung Alzheimer-Krankheit Delir, Depression andere Demenzen

10 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Differentialdiagnosen des Demenzsyndrom Delir („überlagert“ Demenz möglicherweise) Amnestisches Syndrom (isolierte Gedächtniseinbußen, Wernicke-Korsakow-Syndrom) Geistige Behinderung, Bildungsmängel Kognitive Veränderungen im Alter (Geringerer Ausprägungsgrad der Leistungsdefizite: Leistungstempo, Gedächtnisfunktionen, optisch-räumliche Fähigkeiten Leichte kognitive Störung (psychosoziales Schwellenkriterium einer nennenswerten Alltagsbewältigung wird nicht erreicht) Depression („Pseudodemenz“)

11 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Demenzursachen Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung Herpes-simplex-Enzephalitis AIDS infektiös Mikroangiopathien Makroangiopathien Strategische Infarkte vaskulär M. Alzheimer (AD) M. Parkinson (PD) M. Pick (FTD/PA/SD) Chorea Huntington degenerativ

12 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Demenzursachen thyreoidal medikamentös Subduralhämatom Normaldruckhydrocephalus Hirntumoren Lymphome Z.n. Suizidversuch, Strangulation Z.n. Reanimation, Herzstillstand Contusio cerebri Dementia pugilistica endokr./toxometab. raumfordernd hypoxisch traumatisch

13 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Potenziell reversible Ursachen von Demenzsyndromen Normaldruckhydrozephalus Meningiom Subdurales Hämatom Schlafapnoe- Syndrom Benzodiazepine Alkohol Digitalis Depression (Pseudodemenz) Vitaminosen (B1, B6, B12, Folsäure) Metabolische Syndrome Elektrolytstörungen, Dehydratation Infektionskrankheiten (Borreliose, Syphilis) Hypothyreose

14 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Prävalenz der häufigsten Demenzformen 60% 5% 15% Nach neueren Ergebnissen sind Mischformen heute am häufigsten! Alzheimer- Demenz (AD) Vaskuläre Demenz (VD) Frontotemporale Demenz (FTD) Andere Demenzen Lewy-body-Demenz (LBD) 3% nur LBD 12% Mischform mit AD 5% nur VD 10% Mischform mit AD

15 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Zusammenspiel der Therapiekomponenten bei Demenz Lebensqualität Kognition Kausale Therapie spezifischer zerebraler Erkrankungen Behandlung von Risikofaktoren (Hypertonie, Diab., Hyperlipidämie) Allg. Basisbehandlung (Infektion, Schmerzen, Sehverlust, Hörminderung) Antidementiva- Therapie Patienten- und Angehörigen- beratung Nicht-medikamentöse Therapie Andere Psychopharmaka Alltagskompetenz Bewältigung der Pflege

16 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Therapieprinzipien Basistherapie: –Behandlung von Risikofaktoren, Miterkrankungen, senso-/motorischen Defiziten, Schmerzen etc. –Vermeidung von Risiken (falls möglich) Therapie der kognitiven Störungen –Pharmakologisch –Nicht pharmakologisch Therapie der nicht-kognitiven Störungen –Pharmakologisch –Nicht pharmakologisch Beratung der Bezugspersonen, Angehörigengruppen, Selbsthilfegruppen, Alzheimergesellschaft kontaktieren Strategien der Prävention Mithilfe bei der Organisation sozialer Belange

17 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Richtungsweisende Verläufe kognitiver Defizite Zeit Kognitive Leistungsfähigkeit Delir VD (MID) DAT Minderbegabung

18 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Demenz Sekundärfaktoren, die den Verlauf beeinflussen: -Zusätzliche somatische Erkrankungen (Multi- Morbidität) -Unerwünschte Nebenwirkungen medikamentöser Behandlung, wie z. B. Delir -Sensorische Defizite ( Deprivation) -Soziales Umfeld und äußerer Lebensrahmen -Individuelle Nutzung noch erhaltener Fähigkeiten -Anpassungsreaktionen und Bewältigungsstrategien -Einstellung der Angehörigen

19 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Ursachen der Verhaltensstörungen bei Demenz Demenzprozess Körperliche Erkrankungen (Fieber,Dehydratation, Schmerz,....) Medikation (Benzodiazepine,anticholinergwirkende Neuroleptika,trizyklischeAntidepressiva,...) Verhalten der Bezugspersonen (Kritik, Ungeduld...) Umwelteinflüsse (Änderungen des Tagesablaufs, Reizüberflutung,...) Vor medikamentösem Therapieversuch Beseitigung behebbarer Ursachen! Behandlung nicht-kognitiver Symptome

20 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Therapieziele Verbesserung der klinischen Symptomatik oder Stabilisierung auf dem Niveau vor Behandlungsbeginn oder Verlangsamung der Symptomprogression

21 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Schleichend beginnende, zunehmende Beeinträchtigung des Neugedächtnisses mit Störung des Speicherns und Abrufens neuer Informationen Leitsymptom der Alzheimer-Krankheit (Demenz vom Alzheimertyp - DAT)

22 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Zusätzliche Symptome der Alzheimer-Krankheit 1. Schwierigkeiten bei räumlicher und zeitlicher Orientierung 2. Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, Konzentration 3. Störung der sprachlichen Funktionen 4. Einschränkung räumlich-zeichnerischer Fähigkeiten 5. Abnahme der Urteilsfähigkeit 6. Abnahme des Ideenflusses 7. Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten

23 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Kognitive Defizite im Alter – protektive und Risikofaktoren Zeit Kognitive Leistung Protektive Faktoren Risiko- faktoren Genetik Apo E 2,3 Apo E 4, Alpha2- Mikroglobulin, LRP, Mutationen: Präseniline, Amyloidvor- läuferprotein, Trisomie 21 Demographie (männlich) Ausbildung, IQ hohe Lebenserwar- tung (weiblich) Familien- anamnese Kofaktoren Östrogene Vitamin A,C,E NSAID Hypertonie, Diab. Mellitus, Cholesterin, Cortison, Schädel- Hirn-Trauma, Toxine, Altersdepression Epiphäno- mene Leichte Kognitive Störung, Hirnatrophie, veränderte Liquormarker LRP – low density lipoprotein receptor-related protein

24 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Charakteristische pathologische Kennzeichen im post-mortem Hirngewebe (DAT) Neuronen enthalten NFT (intrazellulär) Die NFT bestehen u.a. aus Tau Proteinen Die  -amyloiden Plaques sind extrazellulär Neurofibrilläre Bündel  -amyloide Plaques

25 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs

26 Entstehung der Neurofibrillenbündel Unvollständige Spaltung des Amyloid-Precursor-Protein (APP) Membrantoxischer Effekt des APP Störung der Membranfunktion auch in den Mitochondrien Störung des oxidativen Metabolismus Bildung freier Radikale Schädigung der Zellmembran Erhöhte intracelluläre Calciumkonzentration und erhöhte Glutamat- Vulnerabilität Ca ++ Hyperphosphorylierung des tau-Proteins Glutamat- antagonisten (Ebixa, Axura) Antioxidantien (z.B. Vitamin E)

27 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Therapierelevante Hypothesen zur Pathogenese Acetylcholinmangelhypothese Glutamathypothese Hypothesen zur Störung der zellulärenHomöostase ErkrankungspezifischeBehandlung

28 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Acetylcholinmangelhypothese 1. Acetylcholin ist notwendig für Lernen und Gedächtnis. 2. Alzheimer-Krankheit: 1.Verlust vonnikotinergen Acetylcholinrezeptoren 2.Reduktion derAcetylcholinausschüttung 3.Neuronale Degeneration in neokortikale Gebieten cholinergerProjektionsbahnen CholinergesDefizit Erkrankungspezifische Behandlung Guan et al. (2000)

29 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Glutamat - - Hypothese Physiologisch der wichtigste erregendeTransmitter Wesentlich an physiologischen Funktionen wie Lernen, Gedächtnis, Motorik und Wahrnehmung beteiligt Glutamat: Überschuss der erregenden Aminosäure Glutamat triggert Prozesse, die zum neuronalen Zelluntergang führen. Aber: ErkrankungspezifischeBehandlung Müller et al. (1995)

30 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Störung der zellulären Homöostase 1. Störung der zellulärenKalziumhomöostase 2. Hypothesen zur Ökonomisierung von Sauerstoffverbrauch undGlukoseutilisationim Gehirn Hoyer(1991) ErkrankungspezifischeBehandlung

31 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Aus den Hypothesen abgeleitete Behandlungsansätze 1. Verbesserung dercholinergenTransmission 2. NMDA-Antagonisten (Glutamatantagonisten) 3. Nootropika Erkrankungspezifische Behandlung

32 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs

33 Galantamin Donepezil Rivastigmin kaum noch klinische Bedeutung: Tacrin Acetylcholinesterasehemmer Acetylcholinesterasehemmer (1. Wahl) ErkrankungspezifischeBehandlung Knapp et al.(1994); Knopman et al.(1996) (Reminyl – 16 bis 24 mg/d) (Aricept – 5 bis 10 mg/d) (Exelon – 6 bis 12 mg/d)

34 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Wirkung der AChE - - Hemmer Bei Galantamin, Donepezil und Rivastigmin Wirkung auf: 1.Kognition 2.Alltagskompetenz 3. Globale klinische Beurteilung durch den Arzt BeiGalantaminundDonezepilwurdezusätzlicheine Wirkung gezeigt auf : 1.Psychopathologische Symptome 2.Verminderung der Pflegezeit ErkrankungspezifischeBehandlung

35 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Antidementiva oder Nootropika Antidementiva Memantine Ginkgobiloba Vitamin E Selegelin Piracetam Nimodipin ErkrankungspezifischeBehandlung Doody, Stevens (2001);AmericanPsychiatricAssociationPractice Guidelines(1997);Pattersonet al. (1999);Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft(2001); Oken et al. (1998);Tabet et al.(2001);Birks et al.(2001);Flicker et al.(2001) (Ebixa, Axura) (1. Wahl, AD) (Tebonin, …) (Nootrop, Normabrain, …) 2. Wahl

36 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Die antidementive Therapie der Zukunft? Sekretasehemmer  -Sekretase-Aktivatoren Immunisierung Aggregationshemmung NSAR  Sekretasen NH 2  Amyloidpeptid APP-Protein gesund  Sekretase  Sekretase A  Bildung von Oligomeren krank Neuritische Plaques Neurotoxizität (DAT)

37 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Andere Demenzen Frontotemporale Demenzen Verlaufsformen: –Frontotemporale Lobärdegeneration –Primär progressive nichtflüssige Aphasie –Semantische Demenz

38 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs

39 Primär progressive nichtflüssige Aphasie Therapiemöglichkeit! Anregung frontal serotonerger Bahnen 1. SSRI- Antidepressiva 2. Mirtazapin

40 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Lewy-Körper-Demenz Konsensuskriterien (1) / McKeith, 1996 A.) Fortschreitender dementieller Abbau mit Störungen sozialer Beziehungen oder der beruflichen Leistungsfähigkeit B.) Zwei der folgenden Merkmale müssen für eine wahrscheinliche Diagnose vorhanden sein, bei einem Merkmal ist die Diagnose möglich. -Fluktuationen in der Kognition -Rezidivierende optische Halluzinationen -Parkinsonsymptomatik -Depressive Symptome

41 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Lewy-Körper-Demenz Konsensuskriterien (2) / McKeith, 1996 C.) Weitere Diagnosemerkmale: -Wiederholte Stürze -Synkopen -Vorübergehende Zustände von Bewusstlosigkeit -Reagibilität auf Neuroleptika -Wahnsymptomatik -Halluzinationen anderer Qualität D.) Die Diagnose ist weniger wahrscheinlich bei: -Gleichzeitigen Bestehen eines Schlaganfalls -Hinweise auf eine mögliche internistische oder neurologische Krankheitsursache

42 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Vaskuläre Demenz A.) Entwicklung multipler kognitiver Defizite in Form von: –Störungen des Kurz- und Langzeitgedächtnisses und –Einer oder mehrerer der folgenden Funktionsstörungen: –Aphasie –Apraxie –Agnosie –Störungen der Handlungsfähigkeit ( Planung, Organisation, abstraktes Denken)

43 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Vaskuläre Demenz B.) Die kognitiven Defizite der diagnostische Kriterien A1 und A2 verursachen eine signifikante Beeinträchtigung sozialer Funktionen und führen zu einer signifikanten Verschlechterung vor Erkrankungsbeginn bestehender Fähigkeiten

44 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Vaskuläre Demenz C.) Fokale neurologische Symptome ( z. B. Reflexsteigerung, Gangstörung, Paresen...) oder technische Zusatzuntersuchungen, die eine zerebovaskuläre Erkrankung anzeigen ( z.B. multiple Infarkte ) und die als ursächlich für die Erkrankung angesehen werden. D.) Die Symptomatik besteht nicht ausschließlich im Verlauf eines Delirs.

45 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Behandlungsprinzipien bei vaskulärer Demenz (Modifiziert nach H.-J. Möller, Therapie psychiatrischer Erkrankungen, Thieme Verlag 2000, Seite 534) Behandlung spezieller Ursachen –internistische oder neurologische Erkrankungen (Gefäßwandveränderungen - Vaskulitiden, Hk-Erhöhung) Behandlung der Risikofaktoren –Hypertonus, kardiale Erkrankungen (VH-Flimmern, Myokardinfarkt) –Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie –Rauchen Behandlung mit gerinnungshemmenden Substanzen –Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel - Plavix  ) –Antikoagulanzien (Phenprocoumon - Macumar  ) Behandlung mit Antidementiva ? (Nootropika) ? {keine [klaren] Kriterien für Zulassung – Problem} Nichtpharmakologische Behandlungsansätze!!!


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