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PD Dr. Peter Wiesli Endokrinologie und Diabetologie Kantonsspital Frauenfeld Steroide bei Patienten mit Diabetes.

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Präsentation zum Thema: "PD Dr. Peter Wiesli Endokrinologie und Diabetologie Kantonsspital Frauenfeld Steroide bei Patienten mit Diabetes."—  Präsentation transkript:

1 PD Dr. Peter Wiesli Endokrinologie und Diabetologie Kantonsspital Frauenfeld Steroide bei Patienten mit Diabetes

2 Glukokortikoide = Steroide, die den BZ-Spiegel anheben Glukokortikoide

3 Leber PEPCK Gluconeogenese Hepatischer Glukose output Aminosäuren Muskel Proteolyse Glukose Aufnahme NEFA Glycerol Lipolyse Fettgewebe Pathogenese der Hyperglykämie

4 Diabetische Stoffwechsellage erstmals unter einer Steroidtherapie aufgetreten Glukokortikoid-induzierter Diabetes

5 Klassifikation des Diabetes u I Diabetes mellitus Typ 1 u II Diabetes mellitus Typ 2 u III Spezifische Diabetestypen u IV Gestationsdiabetes

6 Steroide bei 3% der amb., 10% der hosp. Patienten Diabetes in 10-40% bei Langzeit-Steroidtherapie Höhere Inzidenz ( 54-65%) Spital und IPS Steroiddiabetes oft zu spät diagnostiziert Steroiddiabetes oft ungenügend behandelt Allgemeines

7 Steroidtherapie bei Diabetes

8 Glukokortikoide bei Patienten mit bekanntem Diabetes Exazerbation der Hyperglykämie antizipieren Häufigkeit der Blutzuckermessung erhöhen Anpassung der Therapie idR notwendig Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469

9 Glukokortikoide bei Patienten ohne Diabetes

10 Gulliford et al, Diabetes Care 2006;29:2728 Inhalative Steroide, topische Steroide Augentropfen, Steroidinfiltrationen Epidemiologisch kein erhöhtes Diabetesrisiko

11 Glukokortikoid-induzierte Hyperglykämie Patienten mit Diabetes Erhöhung der Blutzuckerwerte durch Glukokortikoide Patienten ohne Diabetes Risiko für Hyperglykämie 2 bis 5-fach erhöht

12 Alter Adipositas Positive Familienanamnese Diabetes Andere RF für Typ 2 Diabetes Screening mittels BZ-Messungen Risiko Hypergklykämie bei Therapie mit Glukokortikoiden Glukokortikoid-Dosis Dauer der Glukokortikoid-Therapie

13 Diagnosekriterien Diabetes Nüchtern-Plasmaglukose> 7.0 mM 2h-PG im 75g oGTT> 11.1 mM Random PG > 11.1 mM HbA1c> 6.5 % ADA, Diabetes Care 2010; 33: S66 Steroiddiabetes Nüchtern-PG und HbA1c weniger geeignet

14 Prednison 50mg MorgenMittagAbendBettruhe Mo Di Mi Do Fr Sa Screening mittels BZ-Tagesprofil

15 Pharmakokinetik Plasma PeakPlasma Halbwertszeit Prednison 1-2 Std. 1 Std. Dexamethason 1-2 Std. 3-5 Std. Maximale Wirkung Dauer der Wirkung Prednison4-8 Std Std. Dexamethason6-8 Std Std. & Pharmakodynamik

16 Glucose mmol/L Postprandialer BZ-Anstieg BZ sinkt über Nacht deutlich Tagesprofil bei Prednisontherapie

17 Tagesprofil bei Steroidtherapie Bedtime Insulin?

18 Wenig Evidenz, keine randomisierte Studien Lifestyle Modifikation: auch bei Steroidtherapie wirksam! –Körperliche Aktivität verbessert Insulinsensitivität –Kohlenhydrate einschränken, keine ZWM –Nahrungsfasern erhöhen (25-30g pro Tag) –Diabetes- und Ernährungsberatung immer sinnvoll –Blutzuckermessung, evt Injektionstechnik Therapie Steroiddiabetes

19 Orale Antidiabetika: mässiger Benefit –Metformin: wenn keine KI erste Wahl –Sulfonylharnstoff: cave Hypoglykämie in der Nacht –Glinide: geringere Gefahr für Hypoglykämien –Glitazone: Gewicht, Frakturen, Wirkungseintritt spät –DPP-IV Hemmer: keine Daten Steroiddiabetes: OAD Orale Antidiabetika bei Steroiddiabetes Einsatz bei milden Formen (BZ < 12 mmol/l) möglich

20 Indikation Insulintherapie Abhängig von der Dauer und Dosis der Glukokortikoid-Therapie Beginn ab BZ > mmol/l im Tagesverlauf HbA1c für Entscheidung meist nicht hilfreich

21 Insulin – Therapie der Wahl Bedtime Insulin meist nicht richtige Strategie Kurzwirksame Insulinpräparate am wirksamsten Meist höhere Insulindosis notwendig Koordination Steroide – Insulin - Ernährung Gleichzeitige Dosisanpassung von Insulin und Steroiden Steroiddiabetes: Insulin

22 Tagesprofil bei Prednisontherapie Nüchtern-BZ im Ziel BZ-Anstieg postprandial

23 Prandiale Insulintherapie Kurzwirksame Insulinpräparate zum Essen

24 Kurz– und langwirksame Insuline McMahon et al, N Engl J Med 2010;357:1759 4

25 Kurzwirksame Insuline Normal (Actrapid)NPH (Insulatard) Humaninsulin 1 Injektion am Morgen Langwirksame Insuline 3 Injektionen zu den Mahlzeiten Insulinanaloga Detemir (Levemir) Glargine (Lantus) Lispro (Humalog) Aspart (NovoRapid) Glulisin (Apidra)

26 Tageszeit<5.0 mM >15.0Insulin Morgens Apidra Mittags Apidra Abends--346Apidra Beispiel: Prandiale Insulintherapie Hoher Insulinbedarf am Morgen (auch wenn BZ normal) Geringer Insulinbedarf am Abend

27 Höhere Dosis am Abend?

28 Steroid-induzierter Diabetes Einfachere Lösung?

29 Kurzwirksame Insuline Normal (Actrapid)NPH (Insulatard) Humaninsulin 1 Injektion am Morgen Langwirksame Insuline 3 Injektionen zu den Mahlzeiten Insulinanaloga Detemir (Levemir) Glargine (Lantus) Lispro (Humalog) Aspart (NovoRapid) Glulisin (Apidra)

30 Kurz– und langwirksame Insuline McMahon et al, N Engl J Med 2010;357:1759

31 Langwirksame Insuline Insulatard – Levemir - Lantus Injektion am Morgen Insulatard: Durchmischen Fixe Dosis Startdosis: höchster BZ im Tagesprofil = E Insulin Wirkung der Analoginsuline potentiell zu lang

32 Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469 Insulindosis Insulin Längere Wirkdauer bei höherer Dosis

33 Glucose mmol/L Prednison po am Morgen Blutzucker Tagesprofil Mischinsulin?

34 20 E Mixtard HM 30 30% Actrapid + 70% Insulatard 6E 14E 20:0024:004:00 Zeit 4:00 16:00 12:00 Beispiel Mischinsulin

35 Kurzwirksame Insuline Normal (Actrapid)NPH (Insulatard) Humaninsulin 1 Injektion am Morgen Langwirksame Insuline 3 Injektionen zu den Mahlzeiten Insulinanaloga Glargine (Lantus) Detemir (Levemir) Lispro (Humalog) Aspart (NovoRapid) Glulisin (Apidra) Mixtard HM 30 Mischinsuline 1 Injektion am Morgen Humalog Mix 25 NovoMix 30

36 Prandiale Insulintherapie 3 Injektionen zu den Mahlzeiten Strategie der Insulintherapie Insulindosis und Dosis der Steroide gleichzeitig verändern Alternativ Mischinsulin morgens Langwirksames Insulin morgens

37 Therapie Steroiddiabetes Glucophage 1000mg Insulatard 24E bei BR BZ-Anstieg bis 18 mmol/l unter Prednison 25mg 18E Mixtard oder Insulatard am Morgen

38 Tageszeit<5.0 mM >15.0Insulin Morgens678910NovoRapid Mittags678910NovoRapid Abends--456NovoRapid BZ-Anstieg bis 18 mM, 3 Injektionen 18:3 = 6E

39 Zusammenfassung Steroiddiabetes = spezifischer Diabetestyp BZ-Messung bei Glukokortikoid-Therapie Nüchtern-BZ und HbA1c weniger aussagekräftig Therapie der Wahl bei Steroiddiabetes: Insulin Berücksichtigung der Pharmakodynamik der Steroide Gleichzeitige Dosisanpassung Steroide und Insulin

40 Wirksamste Therapie Steroidtherapie absetzen!

41 Vielen Dank


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