Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2- Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European.

Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2- Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Writing Group American Diabetes Association Richard M. Bergenstal MD
Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN John B. Buse MD, PhD University of North Carolina, Chapel Hill, NC Anne L. Peters MD Univ. of Southern California, Los Angeles, CA Richard Wender MD Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA Silvio E. Inzucchi MD (co-chair) Yale University, New Haven, CT European Assoc. for the Study of Diabetes Michaela Diamant MD, PhD VU University, Amsterdam, The Netherlands Ele Ferrannini MD University of Pisa, Pisa, Italy Michael Nauck MD Diabeteszentrum, Bad Lauterberg, Germany Apostolos Tsapas MD, PhD Aristotle University, Thessaloniki, Greece David R. Matthews MD, DPhil (co-chair) Oxford University, Oxford, UK

PATIENTEN-ZENTRIERTER ANSATZ 2. HINTERGRUND
ADA-EASD Positions-Papier: Behandlung der Hyperglykämie bei T2DM: Ein Patienten-zentrierter Ansatz PATIENTEN-ZENTRIERTER ANSATZ 2. HINTERGRUND Epidemiologie und Auswirkungen auf die Krankenversorgung Blutzuckerkontrolle und Behandlungsergebnisse (“Outcome”) Übersicht über die Pathogenese des Typ 2-Diabetes 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE Zielwerte für die Glykämie- (Blutzucker, HbA1c-)Kontrolle Therapie-Optionen - Gesunder Lebensstil - Orale und injizierbare Antidiabetika (außer Insulin) - Insulin Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE
ADA-EASD Positions-Papier: Behandlung der Hyperglykämie bei T2DM: Ein Patienten-zentrierter Ansatz 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE Strategien der Implementierung - Anfängliche medikamentöse Therapie - Übergang zur: dualen Kombinations-Therapie - Übergang zur: dreifach-Kombinations-Therapie - Beginn und Dosis-Titration bei Insulin-Therapie 4. ANDERE BERÜCKSICHTIGUNGEN Alter Körpergewicht Geschlecht/Ethnische bzw./genetische Unterschiede Begleiterkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz, Chronische Nieren- Insuffizienz, Lebererkrankungen, Hypoglykämie) 5. ZUKÜNFTIGE ENTWICKLUNGEN/ERWARTUNGEN AN DIE FORSCHUNG Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Patienten-zentrierter Ansatz “... Angebot einer Behandlung, die individuelle Patienten- Präferenzen, -Bedürfnisse und -Werte respektiert und berücksichtigt – Sicherstellen, dass die Wertvorstellungen des Patienten die klinischen Entscheidungen leiten.” Gespür dafür, inwieweit ein Patienten einbezogen werden möchte. Erarbeiten von therapietischen Alternativen. Entscheidungs-Hilfsmittel benutzen. Gemeinsame Entscheidungsfindung – die letzte Entscheidung in Sachen Lebenstil liegt sowieso beim Patienten selbst Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

“Wir brauchen eine möglichst wenig zerstörerische Medizin”
Die Last der Behandlung reduziert für viele Menschen mit komplexen chronischen Erkrankungen ihre Kapazität , bei der eigenen Behandlung mitzuwirken 4 Prinzipien Abschätzen der Last. Ermutigen zur Koordination verschiedener Behandlungs- Maßnahmen. Berücksichtigen der Komorbiditäten für die Evidenz. Priorisieren aus des Patienten Perspektive. May C et al. BMJ 2009;339:b2803

2. HINTERGRUND Epidemiologie und Auswirkungen auf die Patientenversorgung Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

Alters-adjustierte Prozensätze von Erwachsenen (USA) mit Adipositas oder diagnostiziertem Diabetes
Obesity (BMI ≥30 kg/m2) ADIPOSITAS 1994 2000 2009 No Data <14.0% % % % >26.0% Diabetes D I A B E T E S 1994 2000 2009 Changes in obesity and diabetes rates in the United States over a 15 year period. No Data <4.5% % % % >9.0% CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at 8

Die Diabetes-Epidemie: Globale Vorhersagen, 2010–2030
Figures given are: number of people with diabetes in 2011 and predicted number of people that will have diabetes in 2030 according to IDF estimates. Percentage is the increase in diabetes from 2011 to “World” box acts as the legend. The burden of diabetes is one of the greatest challenges of the 21st century, as seen in the global incidence and projections of diabetes epidemic worldwide. 366 million people have diabetes in 2011 and this is predicted to rise to 552 million by 2030. Diabetes caused at least $465 billion in healthcare expenditure in 2011 – 11% of the total expenditure, and is expected to exceed $595 billion by 2030. IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011

2. HINTERGRUND Blutzuckerkontrolle und Behandlungsergebnisse (“Outcomes”) Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

Einfluss einer “intensivierten Therapie” bei T2DM: Zusammenfassung bedeutender klinischer Studien
Mikrovask. Kardio-vask. Mortalität UKPDS   DCCT / EDIC* ACCORD  ADVANCE VADT Overview of the microvascular, macrovascular and mortality outcomes from large T2DM and T1DM randomized clinical trials that focused on the relationship between glycemic control and complications. Kern-Studie Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359: DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353: Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358: Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Langzeit-”Follow-up” * bei T1DM

Nicht-tödlicher Myokardinfarkt
Wahrscheinlichkeit eines nicht-tödlichen Myokardinfarktes mit intensivierter vs. Standard-Behandlung In this large meta-analysis, an overall 17% RRR for non-fatal MI was found in those patients randomized to more intensive therapy. Note that of these studies, PROactive was unique in that it focused on pioglitazone added to baseline therapy and did not target a specific degree of glycemic control. Nicht-tödlicher Myokardinfarkt Ray KK, et al. Lancet 2009;373:1765 12

2. HINTERGRUND Übersicht über die Pathogenese des T2DM Insulin-Sekretions-Defekt Insulin-Resistenz (Muskel, Fettgewebe, Leber) Erhöhte endogene Glukoseproduktion Veränderungen der Fettgewebs-Biologie Verminderter Inkretin-Effekt Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

Main Pathophysiological Defects in T2DM
? gut carbohydrate delivery & absorption incretin effect pancreatic insulin secretion + - pancreatic glucagon secretion HYPERGLYCEMIA peripheral glucose uptake hepatic glucose production Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011 14

3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY Therapeutic options: Lifestyle Weight optimization Healthy diet Increased activity level Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY Therapeutic options: Oral agents & non-insulin injectables Metformin Sulfonylureas Thiazolidinediones DPP-4 inhibitors GLP-1 receptor agonists Meglitinides a-glucosidase inhibitors Colesevelam Dopamine-2 agonists Amylin mimetics Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

Class Mechanism Advantages Disadvantages Cost
Biguanides Activates AMP-kinase  Hepatic glucose production Extensive experience No hypoglycemia Weight neutral ?  CVD Gastrointestinal Lactic acidosis B-12 deficiency Contraindications Low SUs / Meglitinides Closes KATP channels  Insulin secretion  Microvasc. risk Hypoglycemia Weight gain Low durability ? Ischemic preconditioning TZDs PPAR-g activator  insulin sensitivity Durability  TGs,  HDL-C ?  CVD (pio) Edema / heart failure Bone fractures ?  MI (rosi) ? Bladder ca (pio) High aGIs Inhibits a-glucosidase Slows carbohydrate absorption Nonsystemic  Post-prandial glucose ?  CVD events Dosing frequency Modest  A1c Mod. Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

DPP-4 inhibitors Inhibits DPP-4 Increases GLP-1, GIP No hypoglycemia Well tolerated Modest  A1c ? Pancreatitis Urticaria High GLP-1 receptor agonists Activates GLP-1 R  Insulin,  glucagon  gastric emptying  satiety Weight loss ? Beta cell mass ? CV protection GI Medullary ca Injectable Amylin mimetics Activates amylin receptor  glucagon  PPG Hypo w/ insulin Dosing frequency Bile acid sequestrants Bind bile acids  Hepatic glucose production Nonsystemic  Post-prandial glucose  CVD events Dopamine-2 agonists Activates DA receptor Modulates hypothalamic control of metabolism  insulin sensitivity No hypoglyemia ?  CVD events Dizziness/syncope Nausea Fatigue Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

Insulin Activates insulin receptor  peripheral glucose uptake Universally effective Unlimited efficacy  Microvascular risk Hypoglycemia Weight gain ? Mitogenicity Injectable Training requirements “Stigma” Variable Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

Agency for Healthcare Research & Quality:
Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen Pooled between-group differences in HbA1c level with monotherapy and combination therapies.Error bars represent 95% CIs. basal = basal insulin; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; HbA1c = hemoglobin A1c; Meg = meglitinide; Met = metformin; Pio = pioglitazone; premixed = premixed insulin; Rosi = rosiglitazone; SU = sulfonylurea; TZD = thiazolidinediones. 140 “Head-to-Head Studien + 26 Beobachtungs-Studien der Mono-, Komb.-Therapie mit mittelfrist./Langzeit-klinischen “Outcomes” und unerwünschten Wirkungen Figure 1. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. HbA1c –Wert bei Monotherapie und Kombinations-Therapie Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602 ©2011 by American College of Physicians

Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen Pooled between-group difference in body weight with monotherapy and combination therapies.Error bars represent 95% CIs. basal = basal insulin; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1 = glucagon-like peptide-1; Meg = meglitinide; Met = metformin; Pio = pioglitazone; premixed = premixed insulin; Rosi = rosiglitazone; SU = sulfonylurea; TZD = thiazolidinediones. Figure 2. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. Körpergewicht bei Monotherapie und Kombinations-Therapie Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602 ©2011 by American College of Physicians

3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE Glykämische Zielwerte HbA1c < 7.0 % (mittlere PG  mg/dl [ mmol/l]) Prä-prandiale PG < 130 mg/dl (7.2 mmol/l) Post-prandiale PG < 180 mg/dl (10.0 mmol/l) Individualisierung ist wichtig: Ehrgeizigere Ziele ( %) – jünger, gesünder Entspanntere Ziele ( %+) – älter, Begleiterkrankungen, Hypoglykämieneigung, usw. Vermeiden von Hypoglykämien PG = Plasmaglukose Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

Strategie zur Kontrolle des Blutzuckers:
sehr konsequent weniger konsequent Psycho-sozial Erwägungen Hoch motiviert, „adhärent“, gute Selbstbehandlungs-Befähigung Weniger motiviert, nicht „adhärent“, geringe Selbstbehandluns-Befähigung Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen unerwünschten Wirkungen niedrig hoch Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend Lebenserwartung lang kurz Bedeutende Begleiterkrakungen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Bekannte Gefäß-Komplikationen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Finanzielle Resourcen, Unterstützung andere Art verfügbar begrenzt

Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Moving from the top to the bottom of the figure, potential sequences of anti-hyperglycaemic therapy. In most patients, begin with lifestyle changes; metformin monotherapy is added at, or soon after, diagnosis (unless there are explicit contraindications). Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen 24

Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen “Evidenz aus klinischen Langzeitstudien bezüglich Mortalität, kardiovaskulären Ereignissen, Nephropathie und Neuropathie ergab allenfalls Hinweise oder war insgesamt unzureichend. Die meisten Medikamente senkten den HbA1c um etwa 1 % und die meisten 2- Medikamenten-Kombinationen waren ähnlich wirksam.” “Die Evidenz unterstützt Metformin als Erstlinien-Mittel zur Behandlung des T2DM. Die mesiten 2-Medikamenten-Kombinationsn reduzieren den HbA1c in ähnlicher Weise, aber einige mit dem Risiko der Hypoglykämie oder anderer unerwünschter Wirkungen.” Pooled odds of mild or moderate hypoglycemia with monotherapy and combination therapies.Error bars represent 95% CIs. DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; Meg = meglitinide; Met = metformin; SU = sulfonylurea; TZD = thiazolidinediones. Figure 2. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. Hypoglykämie bei Monotherapie und Kombinations-Therapie Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602 ©2011 by American College of Physicians

Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Zwei-Medikamenten-Kombination Sulfonylharnst. Thiazolidin- dion DPP-4- Hemmer GLP-1 Rezeptor- Agonist Insulin (meist „Basal“) Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea mittel niedriges Risiko neutral selten hoch hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel If the A1c target is not achieved after ~3 months, consider one of the 5 treatment options combined with metformin (dual combination): a sulfonylurea, TZD, DPP-4 inhibitor, GLP-1 receptor agonist or basal insulin. Note that the order in the chart is determined by historical introduction andr oute of administration and is not meant to denote any specific preference. Choice is based on patient and drug characteristics, with the over-riding goal of improving glycemic control while minimizing side effects. Shared decision-making with the patient may help in the selection of therapeutic options. Rapid-acting secretagogues (meglitinides) may be used in place of sulfonylureas. Consider in patients with irregular meal schedules or who develop late postprandialhypoglycemia on sulfonylureas. Other drugs not shown (α-glucosidase inhibitors, colesevelam, dopamine agonists, pramlintide) may be used where available in selected patients but have modest efficacy and/or limiting side effects. In patients intolerant of, or with contraindications for, metformin, select initial drug from other classes depicted, and proceed accordingly. Consider starting with 2-drug combinations in patients with very high HbA1c (e.g. ≥9%). Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen 26

Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Zwei-Medikamenten-Kombination Sulfonylharnst. Thiazolidin- dion DPP-4- Hemmer GLP-1 Rezeptor- Agonist Insulin (meist „Basal“) Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea mittel niedriges Risiko neutral selten hoch hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Drei-Medikamenten-Kombination Sulfonylharnst. + Thiazolidin-dion + DPP-4 Hemmer + GLP-1 Rezeptor-Agonist + Insulin (meist „Basal“) + or or or or or If the A1c target is not achieved after ~3 months, consider one of the 5 treatment options combined with metformin (dual combination): a sulfonylurea, TZD, DPP-4 inhibitor, GLP-1 receptor agonist or basal insulin. Note that the order in the chart is determined by historical introduction andr oute of administration and is not meant to denote any specific preference. Choice is based on patient and drug characteristics, with the over-riding goal of improving glycemic control while minimizing side effects. Shared decision-making with the patient may help in the selection of therapeutic options. Rapid-acting secretagogues (meglitinides) may be used in place of sulfonylureas. Consider in patients with irregular meal schedules or who develop late postprandialhypoglycemia on sulfonylureas. Other drugs not shown (α-glucosidase inhibitors, colesevelam, dopamine agonists, pramlintide) may be used where available in selected patients but have modest efficacy and/or limiting side effects. In patients intolerant of, or with contraindications for, metformin, select initial drug from other classes depicted, and proceed accordingly. Consider starting with 2-drug combinations in patients with very high HbA1c (e.g. ≥9%). TZD SU SU SU SU DPP-4-I DPP-4-I TZD TZD TZD GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin DPP-4-I Insulin Insulin Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen 27

Anfängliche Medikamenten- Monotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Zwei-Medikamenten-Kombination Sulfonylharnst. Thiazolidin- dion DPP-4- Hemmer GLP-1 Rezeptor- Agonist Insulin (meist „Basal“) Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea mittel niedriges Risiko neutral selten hoch hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Drei-Medikamenten-Kombination Sulfonylharnst. + Thiazolidin-dion + DPP-4 Hemmer + GLP-1 Rezeptor-Agonist + Insulin (meist „Basal“) + or or or or or TZD SU SU SU SU If the A1c target is not achieved after ~3 months, consider one of the 5 treatment options combined with metformin (dual combination): a sulfonylurea, TZD, DPP-4 inhibitor, GLP-1 receptor agonist or basal insulin. Note that the order in the chart is determined by historical introduction andr oute of administration and is not meant to denote any specific preference. Choice is based on patient and drug characteristics, with the over-riding goal of improving glycemic control while minimizing side effects. Shared decision-making with the patient may help in the selection of therapeutic options. Rapid-acting secretagogues (meglitinides) may be used in place of sulfonylureas. Consider in patients with irregular meal schedules or who develop late postprandialhypoglycemia on sulfonylureas. Other drugs not shown (α-glucosidase inhibitors, colesevelam, dopamine agonists, pramlintide) may be used where available in selected patients but have modest efficacy and/or limiting side effects. In patients intolerant of, or with contraindications for, metformin, select initial drug from other classes depicted, and proceed accordingly. Consider starting with 2-drug combinations in patients with very high HbA1c (e.g. ≥9%). DPP-4-I DPP-4-I TZD TZD TZD GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin DPP-4-I Insulin Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen) 28

3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE Therapeutische Option: Insulin - Neutrales Protamin Hagedorn (NPH) - Normalinsulin (Humaninsulin) - Basale Insulin-Analoga (Insulin glargine, detemir) - Schnell-wirksame Insulinanaloga (lispro, aspart, glulisine) - Mischinsulin (verschiedene) Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE Therapeutische Option: Insulin Besonders schnell (Insulin lispro, aspart, glulisine) Schnell (Normalinsulin/Humaninsulin) Insulin-Konzentration Intermediär (NPH) Diagrammatic representation of the approximate pharmacokinetic properties of various insulin formulations. Lang (Insulin detemir) Lang (Insulin glargin) Hours Stunden nach Injection 30

Figure 3. Sequential Insulin Strategies in T2DM
Basal insulin alone is usually the optimal initial regimen, beginning at U/kg body weight, depending on the degree of hyperglycemia. It is usually prescribed in conjunction with 1-2 non-insulin agents. In patients willing to take >1 injection and who have higher A1c levels (≥9.0%), BID pre-mixed insulin or a more advanced basal plus mealtime insulin regimen could also be considered (curved dashed arrow lines). When basal insulin has been titrated to an acceptable FPG but A1c remains above target, consider proceeding to basal + meal-time insulin, consisting of 1-3 injections of rapid-acting analogues. A less studied alternative—progression from basal insulin to a twice daily pre-mixed insulin—could be also considered (straight dashed arrow line); if this is unsuccessful, move to basal + mealtime insulin. The figure describes the number of injections required at each stage, together with the relative complexity and flexibility. Once a strategy is initiated, titration of the insulin dose is important, with dose adjustments made based on the prevailing BG levels as reported by the patient. Non-insulin agents may be continued, although insulin secretagogues (sulfonylureas, meglitinides) are typically stopped once more complex regimens beyond basal insulin are utilized. Comprehensive education regarding self-monitoring of BG, diet, exercise, and the avoidance of, and response to, hypoglycemia are critical in any patient on insulin therapy. Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Figure 3. Sequential Insulin Strategies in T2DM 31

3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY Implementation strategies: Initial therapy Advancing to dual combination therapy Advancing to triple combination therapy Transitions to & titrations of insulin Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

4. Besonders zu berücksichtigen: Alter Körpergewicht Geschlecht /Ethnische/genetische Unterschiede Begleiterkrankungen Koronare Herzerkrankung Herzinsuffizienz Nierenfunktionseinschränkung Lebererkrankungen Hypoglykämien Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

4. Besonders zu berücksichtigen: Geschlecht / Ethnische/genetische Unterschiede Nicht viel bekannt MODY & andere monogene Diabetes-Formen Latinos: Ausgeprägte Insulinresistenz Ost-Asiaten: Ausgeprägtere ß-Zell-Dysfunktion Geschlecht muß ggf. hinsichtlich unerwünschter Arzneimittelwirkungen berücksichtigt werden (z.B. Knochenschwund bei TZDs) Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: KHK Herzinsuffizienz Nierenfunktions- einschränkung Lebererkrankungen Hypoglykämie Metformin: Kardio-vaskulärer Benefit (UKPDS) Hypoglykämien vermeiden ? SH & ischämische “Präkonditionierung” ? Pioglitazon &  kardio- vaskuläre Ereignisse ? Besondere Wirkung der Inkretin-basierten Therapien Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: KHK Herzinsuffizienz Nierenfunktions- einschränkung Lebererkrankungen Hypoglykämie Metformin: Kann außer bei instabiler oder schwerwiegender Herzinsuffizienz verabreicht werden TZDs vermeiden ? Besondere Wirkungen der Inkretin-basierten Therapien Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: KHK Herzinsuffizienz Nierenfunktions- einschränkung Lebererkrankungen Hypoglykämie Höheres Hypoglykämie-Risiko Metformin & Laktatazidose US: bis Kreatinin ≥ 1.5mg/dl (m)/1.4mg/dl (w) UK: GFR < 45 ml/min  Dosis GFR < 30 ml/min stop Sulfonylharnstoffe: Vorsicht (bes. Glibenclamid) DPP-4-Hemmer: Dosisreduktion (außer Linagliptin) Exenatide: Nicht anwenden bei GFR < 30 ml/min Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: KHK Herzinsuffizienz Nierenfunktions- einschränkung Lebererkrankungen Hypoglykämie Die meisten Medikamente sind bei fortgeschrittener Lebererkrankung nicht ausreichend getestet Pioglitazon verbessert möglicher- weise eine Steatosis hepatis Insulin ist die beste Option bei schwerwiegender Lebererkrankung Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: KHK Herzinsuffizienz Nierenfunktions- einschränkung Lebererkrankungen Hypoglykämie Vermehrte Bedenken wegen Assoziation mit erhöhter Mortalität Sorgfältige Auswahl von Medikamenten bei gefährdeten Patienten Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

4. Besonders zu berücksichtigen: Alter: Ältere Erwachsene Verminderte Lebenserwartung Mehr kardio-vaskuläre Erkrankungen Verminderte GFR Höheres Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen durch “Polypharmazie” Größere Gefahren durch Hypoglykämien Weniger ehrgeizige Zielwerte HbA1c < 7.5–8.0%, wenn norm- nahe Einstellung nicht mit wenig Aufwand zu erreichen Focus auf Arzneimittelsicherheit Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

4. Besonders zu berücksichtigen: Körpergewicht Mehrheit der Patienten mit Typ 2-Diabetes hat Übergewicht/Adipositas Intensive Bemühungen um gesunden Lebensstil Metformin GLP-1-Rezeptor-Agonisten Ggf. Bariatrische Chirurgie erwägen LADA erwägen bei schlanken Patienten Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

Priorität: Gewichtsanstieg vermeiden
Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Priorität: Gewichtsanstieg vermeiden Zwei-Medikamenten-Kombination Sulfonylharnst. Thiazolidin- dion DPP-4- Hemmer GLP-1 Rezeptor- Agonist Insulin (meist „Basal“) Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea mittel niedriges Risiko neutral selten hoch hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Drei-Medikamenten-Kombination Sulfonylharnst. + Thiazolidin-dion + DPP-4 Hemmer + GLP-1 Rezeptor-Agonist + Insulin (meist „Basal“) + or or or or or TZD SU SU SU SU DPP-4-I DPP-4-I TZD TZD TZD GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin DPP-4-I Insulin Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)

Priorität: Hypoglykämien vermeiden
Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Zwei-Medikamenten-Kombination Priorität: Hypoglykämien vermeiden Sulfonylharnst. Thiazolidin- dion DPP-4- Hemmer GLP-1 Rezeptor- Agonist Insulin (meist „Basal“) Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea mittel niedriges Risiko neutral selten hoch hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Drei-Medikamenten-Kombination Sulfonylharnst. + Thiazolidin-dion + DPP-4 Hemmer + GLP-1 Rezeptor-Agonist + Insulin (meist „Basal“) + or or or or or TZD SU SU SU SU DPP-4-I DPP-4-I TZD TZD TZD GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin DPP-4-I Insulin Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)

Priorität: Kosten begrenzen
Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Zwei-Medikamenten-Kombination Sulfonylharnst. Thiazolidin- dion DPP-4- Hemmer GLP-1 Rezeptor- Agonist Insulin (meist „Basal“) Priorität: Kosten begrenzen Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea mittel niedriges Risiko neutral selten hoch hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Drei-Medikamenten-Kombination Sulfonylharnst. + Thiazolidin-dion + DPP-4 Hemmer + GLP-1 Rezeptor-Agonist + Insulin (meist „Basal“) + or or or or or TZD SU SU SU SU DPP-4-I DPP-4-I TZD TZD TZD GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin DPP-4-I Insulin Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)

Leitlinien zur glykämischen, Blutdruck- und Lipid-Kontrolle
American Diabetes Assoc.-Ziele HbA1C < 7.0% (Individualisierung) Präprandiale Glukose mg/dL ( mmol/l) Postprandiale Glukose < 180 mg/dL Blutdruck < 130/80 mmHg Lipide LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l) < 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (bei KHK) HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l) > 50 mg/dL (1.30 mmol/l) TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l) Avoiding ‘glucocentricity’ is key in the comprehensive management of the patient with T2DM. Cardiovascular risk factor reduction must incorporate blood pressure and lipid control, in addition to, where indicated, anti-platelet therapy. HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides. ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63

4. ZUKÜNFTIGE RICHTUNG/FORSCHUNGS- SCHWERPUNKTE Forschung zu vergleichender Wirksamkeit Fokus auf wichtige klinische Endpunkte Beiträge der Genomforschung Immer wiederkehrende Notwendigkeit der klinischen Einschätzung! Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

KEY POINTS Glykämische Ziele und Blutzucker-senkende Therapie müssen individualisiert werden. Gesunde Ernährung, körperlichen Aktivität & Schulung: Basis jeglicher Therapie des T2DM Wenn nicht kontraindiziert, Metformin = optimale Erstlinien-Medikamenten. Nach Metformin sind die Daten begrenzt. Kombinations- Therapie mit 1-2 anderen oralen/injizierbaren Substanzen ist vernünftig; Nebenwirkungen minimieren. Schließlich werden viele Patienten zur Erreichung der Glykämie-Kontrolle eine Insulintherapie benötigen, ggf. in Kombination mit oralen Antidiabetika. Alle Entscheidungen sollten gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden (Fokus auf Wünschen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen). Umfassende Reduktion des Risikos für kardio-vaskuläre Erkrankungen – ein wesentlicher Fokus der Behandlung. Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

Invited Reviewers James Best, The University of Melbourne, AU Henk Bilo, Isala Clinics, Zwolle, NL John Boltri, Wayne State University, Detroit, MI Thomas Buchanan, Univ of So California, LA, CA Paul Callaway, University of Kansas,Wichita, KS Bernard Charbonnel, University of Nantes, France Stephen Colagiuri, The University of Sydney, AS Samuel Dagogo-Jack, Univ of Tenn, Memphis, TN Margo Farber, Detroit Medical Center, Detroit, MI Cynthia Fritschi, University of Illinois, Chicago, IL Rowan Hillson, Hillingdon Hospital, Uxbridge, U.K. Faramarz Ismail-Beigi, CWR Univ, Cleveland, OH Devan Kansagara, Oregon H&S Univ, Portland, OR Ilias Migdalis, NIMTS Hospital, Athens, Greece Donna Miller, Univ of So California, LA, CA Robert Ratner, MedStar/Georgetown Univ, DC Julio Rosenstock, Dallas Diab/Endo Ctr, Dallas, TX Guntram Schernthaner, Rudolfstiftung Hosp, Vienna, AT Robert Sherwin, Yale University, New Haven, CT Jay Skyler, University of Miami, Miami, FL Geralyn Spollett, Yale University,New Haven, CT Ellie Strock, Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN Agathocles Tsatsoulis, University of Ioannina, GR Andrew Wolf, Univ of Virginia Charlottesville, VA Bernard Zinman, University of Toronto, CA Professional Practice Committee, American Diabetes Association Panel for Overseeing Guidelines and Statements, European Association for the Study of Diabetes American Association of Diabetes Educators The Endocrine Society American College of Physicians

Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2- Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European.

Ähnliche Präsentationen

Präsentation zum Thema: "Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2- Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European."— Präsentation transkript:

Ähnliche Präsentationen

Über Projekt

Feedback

Anmelden

Anmeldung über soziales Netzwerk:

Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2- Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European.

Ähnliche Präsentationen

Präsentation zum Thema: "Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2- Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European."— Präsentation transkript:

Ähnliche Präsentationen

Über Projekt

Feedback