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Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2- Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European.

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1 Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2- Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD)

2 Writing Group American Diabetes Association Richard M. Bergenstal MD Intl Diabetes Center, Minneapolis, MN John B. Buse MD, PhD University of North Carolina, Chapel Hill, NC Anne L. Peters MD Univ. of Southern California, Los Angeles, CA Richard Wender MD Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA Silvio E. Inzucchi MD (co-chair) Yale University, New Haven, CT European Assoc. for the Study of Diabetes Michaela Diamant MD, PhD VU University, Amsterdam, The Netherlands Ele Ferrannini MD University of Pisa, Pisa, Italy Michael Nauck MD Diabeteszentrum, Bad Lauterberg, Germany Apostolos Tsapas MD, PhD Aristotle University, Thessaloniki, Greece David R. Matthews MD, DPhil (co-chair) Oxford University, Oxford, UK

3 ADA-EASD Positions-Papier: Behandlung der Hyperglykämie bei T2DM: Ein Patienten-zentrierter Ansatz 1. PATIENTEN-ZENTRIERTER ANSATZ 2. HINTERGRUND Epidemiologie und Auswirkungen auf die Krankenversorgung Blutzuckerkontrolle und Behandlungsergebnisse (Outcome) Übersicht über die Pathogenese des Typ 2-Diabetes 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE Zielwerte für die Glykämie- (Blutzucker, HbA 1c -)Kontrolle Therapie-Optionen - Gesunder Lebensstil - Orale und injizierbare Antidiabetika (außer Insulin) - Insulin Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

4 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE Strategien der Implementierung - Anfängliche medikamentöse Therapie - Übergang zur: dualen Kombinations-Therapie - Übergang zur: dreifach-Kombinations-Therapie - Beginn und Dosis-Titration bei Insulin-Therapie 4. ANDERE BERÜCKSICHTIGUNGEN Alter Körpergewicht Geschlecht/Ethnische bzw./genetische Unterschiede Begleiterkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz, Chronische Nieren- Insuffizienz, Lebererkrankungen, Hypoglykämie) 5. ZUKÜNFTIGE ENTWICKLUNGEN/ERWARTUNGEN AN DIE FORSCHUNG Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Positions-Papier: Behandlung der Hyperglykämie bei T2DM: Ein Patienten-zentrierter Ansatz

5 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 1.Patienten-zentrierter Ansatz... Angebot einer Behandlung, die individuelle Patienten- Präferenzen, -Bedürfnisse und -Werte respektiert und berücksichtigt – Sicherstellen, dass die Wertvorstellungen des Patienten die klinischen Entscheidungen leiten. Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Gespür dafür, inwieweit ein Patienten einbezogen werden möchte. Erarbeiten von therapietischen Alternativen. Entscheidungs-Hilfsmittel benutzen. Gemeinsame Entscheidungsfindung – die letzte Entscheidung in Sachen Lebenstil liegt sowieso beim Patienten selbst

6 Wir brauchen eine möglichst wenig zerstörerische Medizin Die Last der Behandlung reduziert für viele Menschen mit komplexen chronischen Erkrankungen ihre Kapazität, bei der eigenen Behandlung mitzuwirken 4 Prinzipien 1. Abschätzen der Last. 2. Ermutigen zur Koordination verschiedener Behandlungs- Maßnahmen. 3. Berücksichtigen der Komorbiditäten für die Evidenz. 4. Priorisieren aus des Patienten Perspektive. May C et al. BMJ 2009;339:b2803

7 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 2. HINTERGRUND Epidemiologie und Auswirkungen auf die Patientenversorgung Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

8 Alters-adjustierte Prozensätze von Erwachsenen (USA) mit Adipositas oder diagnostiziertem Diabetes Obesity (BMI 30 kg/m 2 ) Diabetes No Data 26.0% No Data 9.0% CDCs Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at ADIPOSITASADIPOSITASADIPOSITASADIPOSITAS ADIPOSITASADIPOSITASADIPOSITASADIPOSITAS DIABETESDIABETESDIABETESDIABETES DIABETESDIABETESDIABETESDIABETES

9 Die Diabetes-Epidemie: Globale Vorhersagen, 2010–2030 IDF. Diabetes Atlas 5 th Ed. 2011

10 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 2. HINTERGRUND Blutzuckerkontrolle und Behandlungsergebnisse (Outcomes) Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

11 Einfluss einer intensivierten Therapie bei T2DM: Zusammenfassung bedeutender klinischer Studien StudieMikrovask.Kardio-vask.Mortalität UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Langzeit-Follow-up Kern-Studie * bei T1DM Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

12 Nicht-tödlicher Myokardinfarkt Ray KK, et al. Lancet 2009;373:1765 Wahrscheinlichkeit eines nicht-tödlichen Myokardinfarktes mit intensivierter vs. Standard-Behandlung

13 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 2. HINTERGRUND Übersicht über die Pathogenese des T2DM - Insulin-Sekretions-Defekt - Insulin-Resistenz (Muskel, Fettgewebe, Leber) - Erhöhte endogene Glukoseproduktion - Veränderungen der Fettgewebs-Biologie - Verminderter Inkretin-Effekt Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

14 + + peripheral glucose uptake hepatic glucose production pancreatic insulin secretion pancreatic glucagon secretion Main Pathophysiological Defects in T2DM gut carbohydrate delivery & absorption incretin effect HYPERGLYCEMIA ? Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

15 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY Therapeutic options: Lifestyle - Weight optimization - Healthy diet - Increased activity level Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

16 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY Therapeutic options: Oral agents & non - insulin injectables - Metformin - Sulfonylureas - Thiazolidinediones - DPP-4 inhibitors - GLP-1 receptor agonists - Meglitinides - - glucosidase inhibitors - Colesevelam - Dopamine-2 agonists - Amylin mimetics Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

17 ClassMechanismAdvantagesDisadvantagesCost Biguanide s Activates AMP- kinase Hepatic glucose production Extensive experience No hypoglycemia Weight neutral ? CVD Gastrointestinal Lactic acidosis B-12 deficiency Contraindications Low SUs / Meglitinid es Closes KATP channels Insulin secretion Extensive experience Microvasc. risk Hypoglycemia Weight gain Low durability ? Ischemic preconditioning Low TZDs PPAR- activator insulin sensitivity No hypoglycemia Durability TGs, HDL-C ? CVD (pio) Weight gain Edema / heart failure Bone fractures ? MI (rosi) ? Bladder ca (pio) High GIs Inhibits glucosidase Slows carbohydrate absorption No hypoglycemia Nonsystemic Post-prandial glucose ? CVD events Gastrointestinal Dosing frequency Modest A1c Mod. Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

18 ClassMechanismAdvantages Disadvantage s Cost DPP-4 inhibitors Inhibits DPP-4 Increases GLP-1, GIP No hypoglycemia Well tolerated Modest A1c ? Pancreatitis Urticaria High GLP-1 receptor agonists Activates GLP-1 R Insulin, glucagon gastric emptying satiety Weight loss No hypoglycemia ? Beta cell mass ? CV protection GI ? Pancreatitis Medullary ca Injectable High Amylin mimetics Activates amylin receptor glucagon gastric emptying satiety Weight loss PPG GI Modest A1c Injectable Hypo w/ insulin Dosing frequency High Bile acid sequestra nts Bind bile acids Hepatic glucose production No hypoglycemia Nonsystemic Post-prandial glucose CVD events GI Modest A1c Dosing frequency High Dopamine -2 agonists Activates DA receptor Modulates hypothalamic control of metabolism insulin sensitivity No hypoglyemia ? CVD events Modest A1c Dizziness/synco pe Nausea Fatigue High Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

19 ClassMechanismAdvantagesDisadvantagesCost Insulin Activates insulin receptor peripheral glucose uptake Universally effective Unlimited efficacy Microvascular risk Hypoglycemia Weight gain ? Mitogenicity Injectable Training requirements Stigma Variabl e Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

20 ©2011 by American College of Physicians Figure 1. GepoolteUnterschiede zwischen Gruppen bzgl. HbA 1c –Wert bei Monotherapie und Kombinations-Therapie 140 Head-to-Head Studien + 26 Beobachtungs-Studien der Mono-, Komb.-Therapie mit mittelfrist./Langzeit-klinischen Outcomes und unerwünschten Wirkungen Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602 Agency for Healthcare Research & Quality: Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen

21 ©2011 by American College of Physicians Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602 Figure 2. GepoolteUnterschiede zwischen Gruppen bzgl. Körpergewicht bei Monotherapie und Kombinations- Therapie Agency for Healthcare Research & Quality: Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen

22 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE Glykämische Zielwerte HbA 1c < 7.0 % (mittlere PG mg/dl [ mmol/l]) - Prä-prandiale PG < 130 mg/dl (7.2 mmol/l) - Post-prandiale PG < 180 mg/dl (10.0 mmol/l) - Individualisierung ist wichtig: Ehrgeizigere Ziele ( %) – jünger, gesünder Entspanntere Ziele ( % + ) – älter, Begleiterkrankungen, Hypoglykämieneigung, usw. - Vermeiden von Hypoglykämien Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: PG = Plasmaglukose

23 Strategie zur Kontrolle des Blutzuckers: sehr konsequent weniger konsequent Psycho-sozial Erwägungen Hoch motiviert, adhärent, gute Selbstbehandlungs- Befähigung Weniger motiviert, nicht adhärent, geringe Selbstbehandluns-Befähigung Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen unerwünschten Wirkungen niedrig hoch Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend Lebenserwartung lang kurz Bedeutende Begleiterkrakungen fehlend schwerwiegend wenige/gering ausgeprägt Bekannte Gefäß- Komplikationen Finanzielle Resourcen, Unterstützung andere Art verfügbar begrenzt fehlendschwerwiegend wenige/gering ausgeprägt

24 Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen

25 ©2011 by American College of Physicians Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602 Evidenz aus klinischen Langzeitstudien bezüglich Mortalität, kardiovaskulären Ereignissen, Nephropathie und Neuropathie ergab allenfalls Hinweise oder war insgesamt unzureichend. Die meisten Medikamente senkten den HbA 1c um etwa 1 % und die meisten 2- Medikamenten-Kombinationen waren ähnlich wirksam. Die Evidenz unterstützt Metformin als Erstlinien-Mittel zur Behandlung des T2DM. Die mesiten 2-Medikamenten-Kombinationsn reduzieren den HbA 1c in ähnlicher Weise, aber einige mit dem Risiko der Hypoglykämie oder anderer unerwünschter Wirkungen. Figure 2. GepoolteUnterschiede zwischen Gruppen bzgl. Hypoglykämie bei Monotherapie und Kombinations- Therapie Agency for Healthcare Research & Quality: Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen

26 Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Metformin + Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Sulfonylharnst. hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, andere a hoch Thiazolidin- dion mittel niedriges Risiko neutral selten hoch DPP-4- Hemmer hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andere b hoch GLP-1 Rezeptor- Agonist am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Insulin (meist Basal) Zwei- Medikamenten- Kombination Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen

27 Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Metformin + Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Sulfonylharnst. hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, andere a hoch Thiazolidin- dion mittel niedriges Risiko neutral selten hoch DPP-4- Hemmer hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andere b hoch GLP-1 Rezeptor- Agonist am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Insulin (meist Basal) Zwei- Medikamenten- Kombination Sulfonylharnst. + Thiazolidin- dion + DPP-4 Hemmer + GLP-1 Rezeptor- Agonist + Insulin (meist Basal) + Metformin + TZD DPP-4-I GLP-1-RA Insulin SU DPP-4-I GLP-1-RA Insulin SU TZD DPP-4-IInsulin Drei- Medikamenten- Kombination or Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen

28 Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Metformin + Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Sulfonylharnst. hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, andere a hoch Thiazolidin- dion mittel niedriges Risiko neutral selten hoch DPP-4- Hemmer hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andere b hoch GLP-1 Rezeptor- Agonist am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Insulin (meist Basal) Zwei- Medikamenten- Kombination Sulfonylharnst. + Thiazolidin- dion + DPP-4 Hemmer + GLP-1 Rezeptor- Agonist + Insulin (meist Basal) + Metformin + TZD DPP-4-I GLP-1-RA Insulin SU DPP-4-I GLP-1-RA Insulin SU TZD DPP-4-IInsulin Insulin (mehrfach tägliche Injektionen) Drei- Medikamenten- Kombination Komplexere Insulin-Regime or Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes

29 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE Therapeutische Option: Insulin - Neutrales Protamin Hagedorn (NPH) - Normalinsulin (Humaninsulin) - Basale Insulin-Analoga (Insulin glargine, detemir) - Schnell-wirksame Insulinanaloga (lispro, aspart, glulisine) - Mischinsulin (verschiedene) Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

30 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Lang (Insulin detemir) Besonders schnell (Insulin lispro, aspart, glulisine) Hours Lang (Insulin glargin) Schnell (Normalinsulin/Humaninsulin) Stunden nach Injection Insulin-Konzentration 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE Therapeutische Option: Insulin Intermediär (NPH)

31 Figure 3. Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

32 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY Implementation strategies: - Initial therapy - Advancing to dual combination therapy - Advancing to triple combination therapy - Transitions to & titrations of insulin Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

33 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Alter Körpergewicht Geschlecht /Ethnische/genetische Unterschiede Begleiterkrankungen -Koronare Herzerkrankung -Herzinsuffizienz -Nierenfunktionseinschränkung -Lebererkrankungen -Hypoglykämien Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

34 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Geschlecht / Ethnische/genetische Unterschiede -Nicht viel bekannt -MODY & andere monogene Diabetes-Formen -Latinos: Ausgeprägte Insulinresistenz -Ost-Asiaten: Ausgeprägtere ß-Zell-Dysfunktion -Geschlecht muß ggf. hinsichtlich unerwünschter Arzneimittelwirkungen berücksichtigt werden (z.B. Knochenschwund bei TZDs) Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

35 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: -KHK -Herzinsuffizienz -Nierenfunktions- einschränkung -Lebererkrankungen -Hypoglykämie Metformin: Kardio-vaskulärer Benefit (UKPDS) Hypoglykämien vermeiden ? SH & ischämische Präkonditionierung ? Pioglitazon & kardio- vaskuläre Ereignisse ? Besondere Wirkung der Inkretin-basierten Therapien Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

36 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: -KHK -Herzinsuffizienz -Nierenfunktions- einschränkung -Lebererkrankungen -Hypoglykämie Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Metformin: Kann außer bei instabiler oder schwer- wiegender Herzinsuffizienz verabreicht werden TZDs vermeiden ? Besondere Wirkungen der Inkretin-basierten Therapien

37 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: -KHK -Herzinsuffizienz -Nierenfunktions- einschränkung -Lebererkrankungen -Hypoglykämie Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Höheres Hypoglykämie-Risiko Metformin & Laktatazidose US: bis Kreatinin 1.5mg/dl (m)/1.4mg/dl (w) UK: GFR < 45 ml/min Dosis GFR < 30 ml/min stop Sulfonylharnstoffe: Vorsicht (bes. Glibenclamid) DPP-4-Hemmer: Dosisreduktion (außer Linagliptin) Exenatide: Nicht anwenden bei GFR < 30 ml/min

38 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: -KHK -Herzinsuffizienz -Nierenfunktions- einschränkung -Lebererkrankungen -Hypoglykämie Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Die meisten Medikamente sind bei fortgeschrittener Lebererkrankung nicht ausreichend getestet Pioglitazon verbessert möglicher- weise eine Steatosis hepatis Insulin ist die beste Option bei schwerwiegender Lebererkrankung

39 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: -KHK -Herzinsuffizienz -Nierenfunktions- einschränkung -Lebererkrankungen -Hypoglykämie Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Vermehrte Bedenken wegen Assoziation mit erhöhter Mortalität Sorgfältige Auswahl von Medikamenten bei gefährdeten Patienten

40 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Alter: Ältere Erwachsene -Verminderte Lebenserwartung -Mehr kardio-vaskuläre Erkrankungen -Verminderte GFR -Höheres Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen durch Polypharmazie -Größere Gefahren durch Hypoglykämien Weniger ehrgeizige Zielwerte HbA 1c < 7.5–8.0%, wenn norm- nahe Einstellung nicht mit wenig Aufwand zu erreichen Focus auf Arzneimittelsicherheit Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

41 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Körpergewicht -Mehrheit der Patienten mit Typ 2-Diabetes hat Übergewicht/Adipositas -Intensive Bemühungen um gesunden Lebensstil -Metformin -GLP-1-Rezeptor-Agonisten -Ggf. Bariatrische Chirurgie erwägen -LADA erwägen bei schlanken Patienten Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:

42 Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Metformin + Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Sulfonylharnst. hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, andere a hoch Thiazolidin- dion mittel niedriges Risiko neutral selten hoch DPP-4- Hemmer hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andere b hoch GLP-1 Rezeptor- Agonist am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Insulin (meist Basal) Zwei- Medikamenten- Kombination Sulfonylharnst. + Thiazolidin- dion + DPP-4 Hemmer + GLP-1 Rezeptor- Agonist + Insulin (meist Basal) + Metformin + TZD DPP-4-I GLP-1-RA Insulin SU DPP-4-I GLP-1-RA Insulin SU TZD DPP-4-IInsulin Insulin (mehrfach tägliche Injektionen) Drei- Medikamenten- Kombination Komplexere Insulin-Regime or Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Priorität: Gewichtsanstieg vermeiden

43 Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Metformin + Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Sulfonylharnst. hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, andere a hoch Thiazolidin- dion mittel niedriges Risiko neutral selten hoch DPP-4- Hemmer hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andere b hoch GLP-1 Rezeptor- Agonist am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Insulin (meist Basal) Zwei- Medikamenten- Kombination Sulfonylharnst. + Thiazolidin- dion + DPP-4 Hemmer + GLP-1 Rezeptor- Agonist + Insulin (meist Basal) + Metformin + TZD DPP-4-I GLP-1-RA Insulin SU DPP-4-I GLP-1-RA Insulin SU TZD DPP-4-IInsulin Insulin (mehrfach tägliche Injektionen) Drei- Medikamenten- Kombination Komplexere Insulin-Regime or Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Priorität: Hypoglykämien vermeiden

44 Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Metformin + Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Sulfonylharnst. hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, andere a hoch Thiazolidin- dion mittel niedriges Risiko neutral selten hoch DPP-4- Hemmer hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andere b hoch GLP-1 Rezeptor- Agonist am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Insulin (meist Basal) Zwei- Medikamenten- Kombination Sulfonylharnst. + Thiazolidin- dion + DPP-4 Hemmer + GLP-1 Rezeptor- Agonist + Insulin (meist Basal) + Metformin + TZD DPP-4-I GLP-1-RA Insulin SU DPP-4-I GLP-1-RA Insulin SU TZD DPP-4-IInsulin Insulin (mehrfach tägliche Injektionen) Drei- Medikamenten- Kombination Komplexere Insulin-Regime or Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Priorität: Kosten begrenzen

45 Leitlinien zur glykämischen, Blutdruck- und Lipid-Kontrolle American Diabetes Assoc.-Ziele HbA 1C < 7.0% (Individualisierung) Präprandiale Glukose mg/dL ( mmol/l) Postprandiale Glukose < 180 mg/dL Blutdruck < 130/80 mmHg Lipide LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l) < 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (bei KHK) HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l) > 50 mg/dL (1.30 mmol/l) TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l) ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63 HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.

46 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: 4. ZUKÜNFTIGE RICHTUNG/FORSCHUNGS- SCHWERPUNKTE Forschung zu vergleichender Wirksamkeit Fokus auf wichtige klinische Endpunkte Beiträge der Genomforschung Immer wiederkehrende Notwendigkeit der klinischen Einschätzung!

47 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: KEY POINTS Glykämische Ziele und Blutzucker-senkende Therapie müssen individualisiert werden. Gesunde Ernährung, körperlichen Aktivität & Schulung: Basis jeglicher Therapie des T2DM Wenn nicht kontraindiziert, Metformin = optimale Erstlinien-Medikamenten. Nach Metformin sind die Daten begrenzt. Kombinations- Therapie mit 1-2 anderen oralen/injizierbaren Substanzen ist vernünftig; Nebenwirkungen minimieren. Schließlich werden viele Patienten zur Erreichung der Glykämie-Kontrolle eine Insulintherapie benötigen, ggf. in Kombination mit oralen Antidiabetika. Alle Entscheidungen sollten gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden (Fokus auf Wünschen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen). Umfassende Reduktion des Risikos für kardio-vaskuläre Erkrankungen – ein wesentlicher Fokus der Behandlung.

48 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Invited Reviewers Professional Practice Committee, American Diabetes Association Panel for Overseeing Guidelines and Statements, European Association for the Study of Diabetes American Association of Diabetes Educators The Endocrine Society American College of Physicians James Best, The University of Melbourne, AU Henk Bilo, Isala Clinics, Zwolle, NL John Boltri, Wayne State University, Detroit, MI Thomas Buchanan, Univ of So California, LA, CA Paul Callaway, University of Kansas,Wichita, KS Bernard Charbonnel, University of Nantes, France Stephen Colagiuri, The University of Sydney, AS Samuel Dagogo-Jack, Univ of Tenn, Memphis, TN Margo Farber, Detroit Medical Center, Detroit, MI Cynthia Fritschi, University of Illinois, Chicago, IL Rowan Hillson, Hillingdon Hospital, Uxbridge, U.K. Faramarz Ismail-Beigi, CWR Univ, Cleveland, OH Devan Kansagara, Oregon H&S Univ, Portland, OR Ilias Migdalis, NIMTS Hospital, Athens, Greece Donna Miller, Univ of So California, LA, CA Robert Ratner, MedStar/Georgetown Univ, DC Julio Rosenstock, Dallas Diab/Endo Ctr, Dallas, TX Guntram Schernthaner, Rudolfstiftung Hosp, Vienna, AT Robert Sherwin, Yale University, New Haven, CT Jay Skyler, University of Miami, Miami, FL Geralyn Spollett, Yale University,New Haven, CT Ellie Strock, Intl Diabetes Center, Minneapolis, MN Agathocles Tsatsoulis, University of Ioannina, GR Andrew Wolf, Univ of Virginia Charlottesville, VA Bernard Zinman, University of Toronto, CA


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