Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Michael Faust Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin Kompetenzfeld Diabetes Teil III Insulintherapie.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "Michael Faust Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin Kompetenzfeld Diabetes Teil III Insulintherapie."—  Präsentation transkript:

1 Michael Faust Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin Kompetenzfeld Diabetes Teil III Insulintherapie

2 Seite 2 Kompetenzfeld Diabetes mellitus Teil III Dr. Michael Faust 1, Dr. Jan Matthes 2 Lernziele: Die Studierenden des 6. klinischen Semesters sollen am Ende des Kompetenzfeldes in der Lage sein: - die Wirkprofile der wichtigsten Insulinarten zu benennen - eine Insulintherapie zu initiieren und zu modizifzieren - die Grundzüge der intensivierten Insulintherapie zu verstehen - Wirkweisen neuer Therapieprinzipien beim Typ 2 Diabetes (GLP1-System) zu benennen 1: Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin 2: Institut für Pharmakologie

3 Seite 3 Kompetenzfeld Diabetes mellitus III Ablauf: Dienstag LFI HS – Uhr Insulintherapie M. Faust - Mittwoch LFI HS – Uhr Insulintherapie M. Faust LFI HS – Uhr GLP-1 SystemJ. Matthes - Montag LFI HS Uhr Klausur

4 Seite 4 F.B. männlich, 27 Jahre - kommt wegen zunehmender Schwäche in die Notaufnahme - Grösse 181cm, Gewicht 62 kg - seit Wochen Gewichtsabnahme von ca. 12 kg - Polydipsie und Polyurie - mukokutane Kandidose - Blutzucker 632 mg/dl, BGA: leichtgradige metabolische Azidose - C-Peptid vermindert, GAD-AK: positiv - Diagnose: Erstmanifestation eins Diabetes mellitus Typ 1

5 Seite 5 Der Diabetes ist eine rätselhafte Erkrankung. Diabetes ist ein furchtbares Leiden, nicht sehr häufig beim Menschen, ein Schmelzen des Fleisches und der Glieder zu Harn... Das Leben ist kurz, unangenehm und schmerzvoll, der Durst unstillbar,... und der Tod unausweichlich. Aretaios (Aretäus) (* 80 oder 81 in Kappadokien in Kleinasien)

6 Seite beschreibt Paul Langerhans in seiner Dissertation die Inselzellen im Gewebe des Pankreas

7 Seite entfernt Oskar Minkowski Hunden das Pankreas um die Prinzipien des Fettsäurestoffwechsels zu erforschen. Er entdeckt dabei, dass die Hunde einen Diabetes mellitus entwickeln Oskar Minkowski

8 Seite 8 Banting, Collip, Best, Mcleod

9 Seite Banting und Best

10 Seite stellt die Fa. Lilly das erste Insulin her und der erste Patient wird behandelt

11 Seite 11 Die ersten Insuline sind Rinder- bzw. Kälberinsuline, die intramuskulär verabreicht werden

12 Seite 12 Schon in den 20er Jahren beginnt weltweit die Produktion von Insulin für Typ 1 Diabetiker - Canada, USA: - Skandinavien - Deutschland

13 Seite 13 Zeit [h] Insulinspiegel [mU/L] Physiologische Insulinsekretion Bolus Basis ca. 50% Tagesbedarf: ca. 40 I.E.

14 Seite 14 Wozu dient die basale Insulinproduktion ? Hemmung der Gluconeogenese und Glykogenolyse Hemmung der peripheren Lipolyse Hemmung der Carnitin-Palmityl-Transferase und damit der Ketogenese

15 Seite 15 Zeit [h] Insulinspiegel [mU/L] Therapie mit Normalinsulin i.m.

16 Seite 16 Normalinsulin subcutan Wirkung auf den Blutzucker: Beginn: nach Minuten Maximum: nach ca. 2 Stunden Dauer: ca. 4-6 Stunden = Alt-Insulin

17 Seite 17 Zeit [h] Insulinspiegel [mU/L] Profile kurzwirksamer Insuline (s.c.)

18 Seite 18 Christian Hagedorn 1936 wird neutrales Protamin Hagedorn (NPH-) Insulin entwickelt

19 Seite 19 NPH-Insulin subcutan Wirkung auf den Blutzucker: Beginn: nach ca. 2 Stunden Maximum: nach ca. 4-6 Stunden Dauer: ca Stunden NPH- Insulin

20 Seite 20

21 Seite 21

22 Seite 22 Zeit [h] Insulinspiegel [mU/L] Konventionelle Therapie

23 Seite 23 F.B. männlich, 27 Jahre - kommt wegen zunehmender Schwäche in die Notaufnahme - Grösse 181cm, Gewicht 62 kg - seit Wochen Gewichtsabnahme von ca. 12 kg - Polydipsie und Polyurie - mukokutane Kandidose - Blutzucker 632 mg/dl, BGA: leichtgradige metabolische Azidose - C-Peptid vermindert, GAD-AK: positiv - Diagnose: Erstmanifestation eins Diabetes mellitus Typ 1

24 Seite 24 Mittlerer Insulinbedarf eines gesunden Menschen 0,7 I.E./kgKG 0,7 x 60 = 42 I.E. Da der Insulinbedarf morgens höher ist als abends, sollten ca. 2/3 eines Mischinsulins morgens und 1/3 abends gegeben werden: z.B. Actraphane 30: I.E.

25 Seite 25 Michael Berger er Jahre: Entwicklung der Intensivierte, konventionellen Insulintherapie (ICT)

26 Seite 26 Selbstinjektion und Selbstmessung Blutzuckermessung nach Burmann um 1940

27 Seite 27 Zeit [h] Insulinspiegel [mU/L] Intensivierte konventionelle Therapie (ICT)

28 Seite 28 The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus The Diabetes Control and Complications Trial Research Group Volume 329: September 30, 1993

29 Seite 29 DCCT - Design 1441 Typ 1 Diabetiker Konventionelle Behandlung Intensivierte Behandlung 726 ohne Retinopathie 715 mit milder Retinopathie mittel: 6,5 Jahre

30 Seite 30 DCCT - Design Konventionelle Therapie 1 bis 2 fest dosierte Insulininjektionen (in der Regel Mischinsuline) Tägliche Urinzuckerkontrolle Diätberatung Intensivierte Therapie 3 berechnete Insulininjektionen Blutzuckerselbstmessung Diätberatung

31 Seite 31 Studienverlauf [Jahre] HbA 1c DCCT – HbA 1c -Verlauf

32 Seite 32 Blutzuckertagesprofile FrühMittagAbendNacht Kapilläre Blutglukose [mg/dl]

33 Seite 33 Anteil Patient [%] Studienverlauf [Jahre] Einfluss einer intensivierten Insulintherapie auf das Neuauftreten einer diabetischen Retinopathie RRR: -76%

34 Seite 34 Einfluss einer intensivierten Insulintherapie (ICT) auf die Progression einer diabetischen Retinopathie Anteil Patient [%] Studienverlauf [Jahre] RRR: -54%

35 Seite 35 Studienverlauf [Jahre] Anteil Patient [%] Einfluss einer ICT auf die diabetische Nephropathie Primär-Präventionsgruppe (keine Retinopathie) > 40mg Albumin/24h > 300mg Albumin/ 24h -34% RRR

36 Seite 36 Einfluss einer ICT auf die diabetische Nephropathie Sekundär-Interventionsgruppe (mit Retinopathie) Anteil Patient [%] Studienverlauf [Jahre] > 40mg Albumin/24h -43 % RRR

37 Seite 37 Anteil Patient mit pathologischen Ergebnissen [%] Neurologische Untersuchung Autonome Neuropathie Elektrophysiol. Untersuchung Einfluss einer ICT auf die diabetischen Neuropathie ICT Kontr.

38 Seite 38 Progression der Retinopathie (pro 100 Patientenjahre HbA 1C [%] Risiko einer anhaltenden Progression der diabetischen Retinopathie in Abhängigkeit vom HbA 1c

39 Seite 39 Anzahl schwerer Hypoglykämien (pro 100 Patientenjahre) HbA 1C [%] Risiko schwerer Hypoglykämien in Abhängigkeit vom HbA 1c

40 Seite 40 F.B. männlich, 27 Jahre - kommt wegen zunehmender Schwäche in die Notaufnahme - Grösse 181cm, Gewicht 62 kg - seit Wochen Gewichtsabnahme von ca. 12 kg - Polydipsie und Polyurie - mukokutane Kandidose - Blutzucker 632 mg/dl, BGA: leichtgradige metabolische Azidose - C-Peptid vermindert, GAD-AK: positiv - Diagnose: Erstmanifestation eins Diabetes mellitus Typ 1

41 Seite 41 Grundsätze der intensivierten Insulintherapie - Es erfolgt eine Trennung zwischen basaler Insulinversorgung (Basis) und den Bolusgaben - Die basale Insulinversorgung wird mit langwirksamen Insulinen abgedeckt

42 Seite 42 Beispiel Basalinsulin bei Patient F.B. - Gesamtinsulinbedarf 0,7 x 60 = 42 I.E. - Ca. 50% entfallen auf den basalen Insulinbedarf: 42:2= 21 I.E. - Bei Verwendung eines NPH-Insulins kann mit einer Wirkdauer von ca. 8 Stunden gerechnet werden. Um 24 Stunden abzudecken werden also 3 Injektionen im Abstand von ca. 8 Stunden benötigt Uhr: 7 I.E. Protaphane Uhr: 7 I.E. Protaphane Uhr: 7 I.E. Protaphane

43 Seite 43 Berechnung des Insulin-Bolus - Der Bolus soll den Anstieg des Blutzuckers nach einer Mahlzeit verhindern (Mahlzeiten-Faktor) - Der Bolus dient auch der Korrektur erhöhter Blutzuckerwerte (Korrektur-Faktur)

44 Seite 44 Berechnung des Insulin-Bolus - Der Bolus soll den Anstieg des Blutzuckers nach einer Mahlzeit verhindern (Mahlzeiten-Faktor) Die Aufnahme von Kohlenhydraten führt zu einem Blutzuckeranstieg Der Diabetiker muss also den Kohlenhydratgehalt der Mahlzeit schätzen, die er gleich zu sich nehmen wird Als Schätzeinheit dienen die Begriffe Broteinheit (BE) oder Kohlenhydrateinheit (KHE) 1 BE/KHE steht für etwa g verwertbarer Kohlenydrate

45 Seite 45 Berechnung des Insulin-Bolus - Der Bolus soll den Anstieg des Blutzuckers nach einer Mahlzeit verhindern (Mahlzeiten-Faktor) Bei einem Gesamtkalorienbedarf von ca kcal/d sollten ca. 50% in Form von Kohlenhydraten zugeführt werden Dies entspricht etwa 24 BE (z.B ) Die Insulinempfindlichkeit schwankt im Tagesverlauf. Sie ist morgens am geringsten und nachts am stärksten Insofern ist der Insulinbedarf pro BE unterschiedlich zu den verschiedenen Tageszeiten

46 Seite 46 Berechnung des Insulin-Bolus - Der Bolus soll den Anstieg des Blutzuckers nach einer Mahlzeit verhindern (Mahlzeiten-Faktor) Die Insulinmenge, die benötigt wird, damit es bei Aufnahme von einer BE nicht zu einem Blutzuckeranstieg kommt, wird BE-Faktor genannt Eine typische Verteilung von BE-Faktoren wäre: Morgens: 2 I.E./BE Mittags: 1 I.E. /BE Abends: 1,5 I.E./BE

47 Seite 47 Beispielberechnung der Boli Bei einer Verteilung von 3 x 8 BE/Tag und einer typischen BE-Faktor-Verteilung ergäben sich folgende Bolusmengen: Morgens 8 BE, Faktor 2/BE = 16 I.E. Mittags 8 BE, Faktor 1/BE = 8 I.E. Abends 8 BE, Fakor 1,5/BE = 12 I.E.

48 Seite 48 Korrekturfaktor Bei einem Insulin-empfindlichen Menschen senkt eine Einheit Insulin den Blutzucker um ca. 30 mg/dl Wenn der Blutzucker also 130mg/dl beträgt, muss 1 Einheit Normalinsulin gegeben werden, um ihn auf 100 mg/dl zu senken Mit dem Diabetiker soll ein Zielwert vereinbart werden. Dieser Zielwert soll i.d.R. normnah liegen, z.B. bei 100 mg/dl Vor der Mahlzeit soll der Diabetiker seinen aktuellen Blutzucker kontrollieren. Überschreitet der aktuelle Blutzucker den vereinbarten Zielwert, soll er pro 30 mg/dl Überschreitung zusätzlich 1 I.E. Normalinsulin spritzen (so genannte 30er-Regel)

49 Seite 49 Bolusberechnung Mahlzeitenfaktor Korrekturfaktor Gesamtbolus Wieviel BE ? BE-Faktor ? Aktueller BZ ? Korrekturfaktur ? Zielwert ?

50 Seite 50 Beispiel Bolusberechnung - vor dem Frühstück - BZ: 193 mg/dl - 4 BE sollen gegessen werden - BE-Faktor: 2 - Zielwert 100 mg/dl - Korrektur nach 30er Regel Mahlzeitenfaktor: 4 (BE) x 2 (BE-Faktor) = 8 (I.E.) Korrekturfaktor: 193 (BZ aktuell) (Zielwert) 93 : 30 (30er Regel) = 3,1 (abgerundet 3,0) Gesamtbolus: = 11

51 Seite 51 Beispiel Bolusberechnung - vor dem Abendessen - BZ: 270 mg/dl - 6 BE sollen gegessen werden - BE-Faktor: 4,5 - Zielwert 90 mg/dl - Korrektur nach 15er Regel Mahlzeitenfaktor: 6 (BE) x 4,5 (BE-Faktor) = 27 (I.E.) Korrekturfaktor: 270 (BZ aktuell) - 90 (Zielwert) 180 : 15 (15er Regel) = 12 Gesamtbolus: = 39

52 Seite 52 Beispiel Bolusberechnung - vor dem Mittagessen - BZ: 90 mg/dl - 4 BE sollen gegessen werden - BE-Faktor: 0,75 - Zielwert 120 mg/dl - Korrektur nach 40er Regel Mahlzeitenfaktor: 4 (BE) x0,75 (BE-Faktor) = 3 (I.E.) Korrekturfaktor: 90 (BZ aktuell) (Zielwert) -30 = - 1 Einheit Gesamtbolus: 3 – 1 = 2

53 Seite 53 Der Spritz-Ess-Abstand (SEA) Da die Wirkung des Normalinsulins erst nach Minuten einsetzt (wenn es subkutan injeziert wird), die Kohlenhydrate aber rasch ins Blut aufgenommen werden, ist es notwendig einen Abstand zwischen Injektion und Beginn der Mahlzeit einzuhalten, um prostprandiale Blutzuckerspitzen zu vermeiden Der SEA liegt normalerweise bei Minuten Wenn der BZ vor der Mahlzeit niedrig ist, sollte der SEA verkürzt werden Wenn der BZ vor der Mahlzeit sehr hoch ist, sollte der SEA verlängert werden Wenn postprandialen Spitzen vermieden werden sollen, sollte der SEA verlängert werden (z.B. Schwangerschaft)

54 Seite : Erste gentechnische Herstellung eines Humaninsulins Bis Ende der 70er Jahre Verwendung von hochgereinigtem Rinder- oder Schweineinsulin Da sich die Aminosäuresequenz beim Schweineinsulin an einer, bei Rinderinsulin an zwei Stellen vom humanen Insulin unterscheidet, konnten in manchem Fällen Antikörper gegen diese Insuline gebildet werden Die Antikörper konnten eine Bindung an den Rezeptor verhindern, welshalb häufig hohe Dosen gespritzt werden mussten Da die Bindung reversibel war, konnten in der Folge auch schwere, langdauernde Hypoglykämien auftreten.

55 Seite Einführung des Insulinpens

56 Seite 56 Überprüfung des Basalinsulins Die Aufgabe des Basalinsulins ist es, den Blutzucker gleich zu halten Die Dosis ist dann korrekt, wenn der Blutzucker in Phasen, in denen keine Nahrung zugeführt wird, und kein Normalinsulin gespritzt wird, gleich bleibt. Entscheidend für die korrekte Dosis ist also der prä- prandiale Wert Tagsüber kann die korrekte Dosis nur anhand von Essen- Auslassversuchen getestet werden.

57 Seite 57 Überprüfung des Basalinsulins

58 Seite 58 Überprüfung des Basalinsulins

59 Seite 59 10er-Regel Die Veränderung des Basalinsulins sollte in kleinen Schritten erfolgen: +/- 10% der Vordosis

60 Seite 60 Überprüfung des Basalinsulins 9

61 Seite 61 Überprüfung des Basalinsulins 5 Reaktive Hyperglykämie

62 Seite 62 Überprüfung des Nachtinsulins

63 Seite 63 Problem des hohen Nüchternblutzuckers oder Viele Wege führen nach Rom

64 Seite 64 Problem der nächtlichen Insulinversorgung

65 Seite 65 Ursachen hoher BZ-Werte am Morgen

66 Seite 66 Bed-Time Regel Sinn: Vermeidung nächtlicher Hypoglykämien BZ vor dem Schlafen < 100 mg/dl: + 1 BE essen BZ vor dem Schlafen < 80 mg/dl: + 2 BE essen und Kontrolle Auch zusätzliche BEs und nächtliche Kontrolle bei Konsum größerer Mengen Alkohol Sport am Abend

67 Seite 67 Dawn-Phänomen Anstieg des Blutzucker in den frühen Morgenstunden Grund: Wirkung der kontrainsulinären Hormone, insbesondere Wachstumshormon Lösungsansätze: Länger wirkende Insuline Verzögerungsinsulin abends später spritzen Kleine Menge Normalinsulin in den frühen Morgenstunden Insulinpumpe

68 Seite 68 Kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII)

69 Seite 69 Beispiel einer Basalrate einer Insulinpumpe

70 Seite 70 Vom Übel des Spritz-Ess-Abstandes Oder: Neulich in der Pizzaria

71 Seite 71 Vom Übel des Spritz-Ess-Abstandes Wann kommt die Pizza ?

72 Seite 72 Vom Übel des Spritz-Ess-Abstandes Ist sie eher groß ? 12 BE Oder doch eher klein ? 0,2 BE

73 Seite 73 Vom Übel des Spritz-Ess-Abstandes …und schmeckt sie überhaupt ?

74 Seite 74 Postprandiale Blutzuckerspitze

75 Seite 75 Späte Hypoglykämie

76 Seite 76 Zeit [h] Insulinspiegel [mU/L] Profile kurzwirksamer Insuline (s.c.)

77 Seite 77 Späte Hypoglykämie +1

78 Seite 78 S S S S 1996: Mit dem Insulin Lispro kommt das erste Kurzwirksame Insulinanalogon auf den Markt Lys Pro

79 Seite 79

80 Seite 80 Zeit [h] Insulinspiegel [mU/L] Profile kurzwirksamer Insuline (s.c.)

81 Seite 81 Kurzwirkende Insulinanaloga Wirkung auf den Blutzucker: Beginn: sofort Maximum: nach ca. 2 Stunden Dauer: ca. 2-4 Stunden Lilly: Lispro (Humalog) Novonordisk: Insulin aspart (NovoRapid) Aventis: Glulisin (Apidra)

82 Seite 82 Vorteile kurzwirksame Insulinanaloga Kein Spritz-Ess-Abstand mehr nötig Weniger späte Hypoglykämien Häufigere Mahlzeiten und Korrekturen möglich Möglicherweise geringer postprandiale Hyperglykämien

83 Seite 83 Nachteile kurzwirksame Insulinanaloga Sie sind teurer Keine überzeugenden Studien zur besseren HbA1c-Senkung Veränderte Aminosäurenstrukuter – Langzeitwirkung ? Möglicherweise bald keine Erstattung mehr durch die GKV

84 Seite : Mit Insulin Glargin kommt das erste langwirksame Insulin auf den Markt

85 Seite 85 Langwirkende Insulinanaloga Wirkung auf den Blutzucker: Glargin (Lantus) Beginn: nach ca. 2 Stunden Maximum: keins Dauer: bis 30 Stunden Detemir (Levemir): Beginn: nach ca. 2 Stunden Maximum: keins Dauer: ca Stunden Glargin/ Detemir

86 Seite 86 Pharmakokinetik verschiedener Insuline Scholtz, H.E. et al. Diabetologia (2005) 48: 1988 Insulin Glargin NPH-Insulin Zink-Insulin

87 Seite 87 Anteil Patienten [%] Alle Hypoglykämien Nächtliche Hypoglykämien Yki-Jarvinen H, Diabetes Care (2000) 23:1130 Hypoglykämieraten bei Typ 2 Diabetikern über 52 Wochen

88 Seite 88 Wirkprofile unterschiedlicher Insuline Actrapid Huminsulin normal Insuman Rapid Apidra Humalog NovoRapid Huminsulin basal Insuman Basal Protaphane Lantus Levemir

89 Seite 89 Insulinregime Diabetes mellitus Typ2

90 Seite 90

91 Seite 91 Das finnische Konzept Patient erhät basale Schulung mit Anleitung zur Insulininjektion und BZ-Selbstmessung Patient nimmt seine oralen Antidiabetika am Tag weiter und beginnt mit einer abendlichen Injektion von 10 Einheiten langwirksamen Insulin Patient misst den Nüchternblutzucker Liegt der Nüchternblutzucker an drei aufeinanderfolgenden Tagen über 100 mg/dL, erhöht der Patient die Insulindosis um 2 Einheiten

92 Seite 92 Zeit [Monate] Nüchternglukose [mmol/L] Individueller Verlauf der Nüchtern- Blutzuckerwerte eines Patienten Yki-Järvinen, H. Euro J Clin Invest (2004) 34:410

93 Seite 93

94 Seite 94

95 Seite 95

96 Seite 96 Mischinsuline Actraphane 30: 30% Normalinsulin – 70% NPH-Insulin Huminsulin Profll III: 30% Normalinsulin – 70% NPH-Insulin Insuman Comb 25:25% Normalinsulin – 75% NPH-Insulin

97 Seite 97 Gerhardt Katsch (* 14. Mai 1887 in Berlin; 7. März 1961 in Greifswald) Zentralinstitut für Diabetes in Karlsburg


Herunterladen ppt "Michael Faust Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin Kompetenzfeld Diabetes Teil III Insulintherapie."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen