Akutes Nierenversagen („Akuter Nierenschaden“)

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1 Akutes Nierenversagen („Akuter Nierenschaden“)
Dr. Andreas Schnitzler h35

2 Fallbeispiel (1) Herr W.S., 85 Jahre Vorgeschichte:
Am pertroch. OSH-Fraktur. Mit Marknagel versorgt. Auffällige Einblutung in den Oberschenkel. Krea 1,5, Hstf 80 Anschließend in der Kurzzeitpflege. Medikamente: Bisoprolol, Amlodipin, Atacand, Lisinopril, Amilorid/HCT. Metformin. Aggrenox, Pantozol. Simvastatin. NEU: Ferro-Sanol, Ciproflox.

3 Fallbeispiel (2) am 13.5.11 Aufnahme wegen schlechtem AZ
Hstf 320, Krea 8,9, Kalium 7,2 über Nacht weiterer Anstieg RR 85/55, Puls 120, HKT 28 (Hb 9,6)

4 Fallbeispiel (3) Diagnose:
Akutes (normurisches) Nierenversagen Azotämie, Hyperkaliämie Ursachen: Vorbestehende cNI Anämie (‚ischämisch‘) Dehydratation (‚Exsiccose‘) Hypotonie (‚zirkulatorisch‘) DD allergische TIN (Ciproflox.?)

5 Szenenbild …

6 Wasserdefizit Osmolalität = 338 mosmol/l (2x Na + BZ (/18) + HSTF (/6), Norm=290) (vgl. hyperosmolares Coma diabeticum: wie bei BZ ~ mg/dl) => kalkulatorisches Wasserdefizit: ca. 7,7 Liter (OSM-290/290*TBW (0,6*KG) )

7 Fallbeispiel (4) Blutdruck + Puls unter 1. Dialyse (14.5.11)
NaCl 1000 ml NaCl 1000 ml NaCl 1000 ml

8 Themen Pathophysiologie des ANV / AKI Ursachen Management
Literatur, Leitlinien, Quellen

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14 Grundlagen: „Clearance“

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16 CLEARANCE: X (Milli-)Liter Blut werden pro Zeit Y ‚vollständig‘ von Substanz Z gereinigt (100 ml/min => 144 L tgl)

17 Unabdingbare Voraussetzung: ‚steady state‘ innerhalb der Messzeit!
Also: eine MESSUNG während des ANV ist völlig unsinnig! Bspw. werden täglich ausgeschieden: Normal => ca. 1g Kreatinin /die Im ANV (Anstieg) => < 0,3 g /die Erholung (Abbau) => 2-5 g/die

18 Extrazellulär Intrazellulär

19 Intravasal – interstitiell - intrazellulär

20 Berechnung der Clearance
CKD-EPI: „Der Stein der Weisen“ …

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22 WICHTIG !!! Ob Cockcroft-Gault, MDRD oder CKD-EPI, VÖLLIG EGAL, WIE man die GFR berechnet: MACHEN !!!

23 Stadien der Niereninsuffizienz

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25 Risikofaktoren => Ein ANV trifft „fast immer“ vorgeschädigte Nieren! Alter Multimorbidität Vorbestehende Niereninsuffizienz (incl. eingeschränkte Funktionsreserve!) Schwere der akuten Erkrankung / des Eingriffs

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27 Ablauf des ANV / AKI Eigentlich praktisch immer das gleiche:
Schaden entsteht Akute Tubulusnekrose (Organschwellung) Stabilisierung Erholung (hoffentlich) Evtl. Wiederherstellung, ganz oder teilweise (wenn der Patient Glück hat…)

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29 Die 4 Stadien des ANV /AKI

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32 Biopsie? Warum? Wenn begründete Zweifel am ANV bestehen (DD RPGN) => frühzeitig Urinsediment! Wenn Unklarheiten über eine mögliche Funktionswiederherstellung bestehen (Frage bspw. nach Shuntanlage) Wann? diagnostisch: umgehend prognostisch: frühestens nach 3-4 Wochen

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34 Grundlagen ANV Einteilung Häufigkeit RIFLE-Kriterien

35 80% 10% 10%

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38 Der Urin ist der „Rauchmelder“ des Nephrologen: „Ohne Rauch kein Feuer“!

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41 Konservatives Management
Vorbeugung Identifizierung von Risikopatienten! Bspw.: Blutdruckabfall intraoperativ! Vermeidung / effektive Beseitigung von Volumenmangel Niedrigem Blutdruck Nephrotoxinen Behandlung s.o. Ultima ratio: Dialyse

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44 Einmalig !

45 Konservatives Management
Wasser (ZVD) Blutdruck Prävention = Behandlung

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50 Weitere mögliche Maßnahmen
Isotone NaBic-Lösung? (scheint sinnvoll, muss aber nicht) ACC vor KM-Gabe? Man macht nichts falsch Ist billig (und eine „deutsche“ Erfindung ;-) ) Hält Metaanalysen eher nicht stand BZ-Normalisierung Vorsicht: Unterzuckerungen schaden!

51 Konservatives Management
Volumen (ZVD > 12, „Schockindex“!) Blutdruck (MAD >90 / syst. > 120) HKT > 33 (HB > 10) Medikamente (Dosis) anpassen (GFR abschätzen) Nephrotoxine vermeiden Hypervolämie begrenzen (Ursache erhöhter Mortalität oder Kennzeichen schwerer Krankheit?)

52 Schleifendiuretika (z.B. Furosemid) RICHTIG einsetzen:
ERST UNBEDINGT sicherstellen, dass ausreichend Volumen verfügbar ist (ZVD, „Schockindex“) („Lasix ohne Wasser ist wie Denken ohne Hirn …“) AUSREICHEND HOCH dosieren Bspw. 250 mg mit 50 ml HA 20% in 20‘ („Kickstarter“) Falls erforderlich bis mg tgl. !!! Rechtzeitig BEENDEN Falls Diurese < 500 ml/die: ABSETZEN Diurese > 1.500: REDUZIEREN (auf 1/2 bis ¼) „Diuretika“ machen DIURESE, KEINE GFR !!!

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58 Dialysebeginn – früh oder spät?
Anurie => unverzüglich (<= 12-24h) Bei Überwässerung, Hyperkaliämie: SOFORT! Oligurie => bald ? Volumen, RR; Versuch Schleifendiuretika? Normurie => ??? (eher spät?) Harnstoff > 160 (evtl. > 130?) Kreatinin ist KEIN Maßstab! Generell: Es gibt keine bessere Diurese als die eigene! Euvolämie und Normotonie IMMER beachten!

59 ACHTUNG: bei Urämie oft ZENTRAL (auskultatorisch NICHT hörbar!)

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62 Dialyse … ist NUR eine Überbrückung der Entgiftungsfunktion
… ist (per se) KEINE ‚gute‘ Maßnahme

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69 Nachtrag – Diskussion –
Warum empfiehlt der Nephrologe die Dialyse eher zurückhaltend? Ein Nephrologe, der „alles dialysiert, was nicht bei DREI auf dem Baum ist“, verliert jegliche Glaubwürdigkeit! Es ist also seine oberste Aufgabe, die Dialyse zu vermeiden, wo immer möglich. Wenn aber der BEHANDELNDE Arzt – der den Patienten „als Ganzes“ sieht – die Indikation stellt, ist es die verdammte Pflicht und Schuldigkeit des Nephrologen, ihn dabei bestmöglich zu unterstützen.

70 BREAKING NEWS ANV durch EHEC – key facts –:
Inkubationszeit 2-8 Tage. Eher Kleinkinder (Schmierinfektion: Tiere). Blutige Diarrhoe (D+). Shiga-Toxine => diss. Mikrothrombosen: ZNS, Niere,… Anämie, Thrombo(---), LDH(+++), Fragmentozyten HUS/TTP: Mortalität (unbeh.) bis 90%. Plasmapherese bei drohendem Nierenversagen o.a. vital bedrohlichen Organkomplikationen Antibiotika (gegen EHEC-Toxin) eher nutzlos; bei systemischen Infektionen (nach Plasmaph.) abwägen! Folgeschäden bei Überleben (50%): Dialyse; HT, ProtU

71 BREAKING NEWS Meldepflicht, Isolation keine Tätigk. bis 3 neg. Stuhlproben Lit.: Zimmerhackl et al.: „Das hämolytisch-urämische Syndrom“. DÄB 2002 A198 ff. Karch et al.: „Erkrankungen durch enterohämorr- hagische Escherichia cloi (EHEC). DÄB 2000, A2314 ff.

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