6. Workshop Manipulativmassage

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1 6. Workshop Manipulativmassage
Handgelenk / Ellbogen Konservative und postoperative Behandlungsstrategien PT. Roman Stummer

2 Grundlagen / Anatomie

3 Grundlagen / Anatomie II
PD Dr. med. Stefan Greiner & Dr. med. Boris Hollinger et al. (2014)

4 Grundlagen / Anatomie III
PD Dr. med. Stefan Greiner & Dr. med. Boris Hollinger et al. (2014)

5 Grundlagen / Anatomie NSy

6 PD Dr. med. Stefan Greiner & Dr. med. Boris Hollinger et al. (2014)
Klinische Untersuchung Epicondylopathien Inspektion - meist unauffällig Palpation: DS über dem med. od. lat. Epicondylus Provokationsmaneuver für Diagnose Z.B. Cozen Test und Umgekehrter Cozen Test (rad. + uln. Epic.) PD Dr. med. Stefan Greiner & Dr. med. Boris Hollinger et al. (2014)

7 Klinische Untersuchung II – Cozen Test
Radiale Epicondylitis: Isometrische Prüfung der Handgelenksextension bei proniertem Vorderarm zur Objektivierung von Schmerz und Kraftverlust Ulnare Epicondylitis: Analog zu oben wird jetzt die Flexion des Ha.Gel. gegen Widerstand geprüft Klin. relevant = Pronation Cozen, L., The painful elbow. Ind Med Surg, : p

8 Plica radialis Klinische Untersuchung III
DD zu Epicondylitis radialis humeri und anderen lat. Ellbogenpathologien Plica – Syndom entsteht durch eine hypertrophe Synovialfalte, die zu Einklemmungen führen kann Pat.: Blockaden, „klicken“ oder stechender Schmerz Schmerzen: dorsal od. ventral am Radioulnargelenk Untersuchung: CAVE Cave/Empfehlung: Bei der Untersuchung der ventralen Plica Anteile kann der Ramus interosseus des N. radialis komprimiert werden und zu Schmerzen führen. Beschreibung: Die Plica radialis kann an zwei Orten im Radioulnargelenk Schmerzen verursachen, dorsal und ventral. Beide Lokalisationen können durch eine einfache Untersuchung differenziert werden. Für die Untersuchung der Plica radialis wird der Ellenbogen in 90° Flexion gebracht ( 4a), wobei das Handgelenk in neutraler Position verbleibt. Der rechte Ellenbogen wird nun in die linke Hand des Untersuchers gelegt. Die rechte Hand des Untersuchers greift in die linke Hand des Probanden. Der linke Daumen des Untersuchers palpiert den Radiuskopf. Zur sicheren Palpation des Radiuskopfs kann die Hand des Probanden pro- und supiniert werden. Bei nun gesicherter Lokalisation des Radiuskopfs drückt der Daumen dorsal zwischen Radiuskopf, Ulna und Capitulum humeri auf die Plica radialis dorsalis. Bei pathologischen Veränderungen gibt der Proband nach nur mäßigem Druck Schmerzen an. Um die Plica radialis dorsalis zu exponieren kann die Hand des Probanden in eine maximale Pronationsstellung gebracht werden ( 4b). Nun wird der Druckversuch wiederholt. Durch eine endgradige Extension mit Supination und Daumendruck im Softspot wird der dorsale Anteil der Plica sehr schmerzhaft zwischen Radiuskopf und Capitulum humeri eingeklemmt ( 4c). Ist dieser Test positiv, kann ein dorsolaterales Impingement vorliegen. Zur Differenzierung der Tendopathie und der Epicondylitis der Extensoren werden die anatomischen Strukturen anschließend palpiert. Um die Plica radialis ventralis zu palpieren, gleitet der linke Daumen des Untersuchers nun über den Radiuskopf nach ventral in die Ellenbeuge und drückt zwischen Radius und Ulna in die Tiefe. Die Stellung der Plica kann durch eine Supination der Hand exponiert werden, um so das Untersuchungsergebnis zu sichern ( 4d).

9 Osteochondrosis dissecans
Klinische Untersuchung IV Osteochondrosis dissecans DS über dem proximalen radiohumeralen Gelenk häufig assoziiert mit einem Extensionsdefizit (~ 15°) Osteochondral Shear Test: Der Unterarm wird aktiv pro- und supiniert während durch den Untersucher eine axiale Kompression auf das Ellenbogengelenk ausgeübt wird. Ein positives Testergebnis liegt vor, wenn der Patient über dem capituloradialem Gelenk Schmerzen angibt. Hsu SH, et al. (2012). Physical examination of the athlete‘s elbow. The American journal of sports medicine 40:

10 Nervus ulnaris Klinische Untersuchung V
DD Sulcus ulnaris Syndrom bzw. Instabilität des Nervs -> kann auch klinisch stumm verlaufen Untersuchung: sensibles Versorgungsgebiet sowie die Motorik prüfen, Froment Zeichen Hoffmann-Tinel-Zeichen durch Beklopfen wie beim CTS Palpation: Froment-Zeichen: der Patient greift im Spitzgriff mit Daumen und Zeigefinger ein Blatt Papier und der Untersucher versucht dieses herauszuziehen. Kommt es dabei zu einer Flexion des Daumens im Interphalangealgelenk aufgrund einer Schwäche des M. Adductor pollicis ist das Froment-Zeichen positiv. Instabilität: Durch passives Bewegen des Ellenbogens kann bei gleichzeitigem, vorsichtigen Tasten des Nerves geprüft werden, ob dieser eine Subluxationstendenz nach medial aufweist.

11 Biceps Klinische Untersuchung VI Analog zum Thompson
Test bei Achillessehnenrupt. Zum Ausschluss einer dist. Bicepssehnenruptur Sensitivität ~ 96% (2005, Ruland, Dunbar & Bowen) Biceps Squeeze Test Biceps Hook Test Zur sicheren klinischen Diagnose der distalen Bicepssehnenruptur: Im Fall einer Ruptur kann man nicht mit dem Finger unter der Sehne einhaken Sens. / Spezifität - nahe 100% Sensitivität/Spezifität Die "Sensitivität" (richtig positive Rate eines Tests) bezeichnet den Anteil der test-positiven Personen unter allen Erkrankten einer Stichprobe, d. h. die Wahrscheinlichkeit, mit einem diagnostischen Test die Kranken auch als krank zu identifizieren. Eine hohe Sensitivität wird angestrebt, wenn eine Erkrankung mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden soll. Die "Spezifität" (richtig-negative Rate eines Tests) beschreibt den Anteil der Test-negativen Personen unter allen Nicht-Erkrankten einer Stichprobe, d. h. die Wahrscheinlichkeit, mit einem diagnostischen Test Nicht-Erkrankte korrekt zu identifizieren. Eine hohe Spezifität wird angestrebt, wenn eine Erkrankung mit großer Sicherheit bestätigt werden soll.

12 Biceps Klinische Untersuchung VI Biceps Squeeze Test Biceps Hook Test
Untersuchungstechnik (Squeeze): Die Untersuchung wird am sitzenden Patienten durchgeführt. Der Unterarm soll dabei bequem auf dem ipsilateralen Oberschenkel liegen. Die Flexion beträgt dann zwischen 60° und 80º, wodurch die Spannung des M. brachialis minimiert wird. Außerdem wird der Bizeps auf die Supination reduziert. Der Unterarm soll leicht proniert sein, um Vorspannung auf den Bizeps zu bringen. Der Untersucher steht auf der zu testenden Seite und komprimiert den Bizeps kräftig mit beiden Händen. Die eine Hand soll dabei am distalen Muskel-Sehnenübergang, die andere am Muskelbauch platziert sein. Durch die Kompression wird der Muskelbauch vom Humerus weggezogen und ein vorderer Bogen hervorgerufen. Hierdurch kommt es bei intakter distaler Bizepssehne zu einer passiven Supination. Bleibt die Supination aus, muss von einer distalen Bizepssehnenruptur ausgegangen werden. Der Test wird dann als positiv bezeichnet. Untersuchungstechnik (Hook): Der Ellenbogen wird 90º gebeugt und vollständig supiniert. Zur Untersuchung des rechten Ellenbogens legt der Untersucher seinen linken Zeigefinger von radial in die Ellenbeuge und unterfährt den radialen Rand der Bizepssehne, um unter der Bizepssehne einzuhaken. Bei intakter Bizepssehne kann der Zeigefinger ca. 1 cm oder weiter unter die Bizepssehne geschoben und dabei nach vorne gezogen werden. Die Untersuchung der linken Seite wird mit dem rechten Zeigefinger in identischer Weise durchgeführt. Ist die Bizepssehne gerissen, kann der Finger nicht unter ihr eingehakt werden.

13 Triceps Klinische Untersuchung VII
VÄ des M. triceps brachii finden sich hauptsächlich im Ansatzbereich (Olecranon) Inspektion, aktives / pass. DBW, painful arc… Beurteilung der Kraft und MUFU im Seitenvergleich Neurologische Unt. bei Kraft↓

14 Bursitis olecrani Klinische Untersuchung VIII
Urs. durch mech. ÜL (Beruf / Sport), st. p. Verletzung, auch im Rahmen von Rheuma und Gicht Septische Bursitis (bak. Inf.) aber gehäuft tritt die aseptische Bursitis auf Inspektion, Entzündungszeichen →→→ passive ROM meist bis EOR frei Druckschmerz: aseptisch↓ / septisch↑

15 PD Dr. med. Stefan Greiner & Dr. med. Boris Hollinger et al. (2014)
Klinische Untersuchung IX Instabilität - MEDIAL Moving Valgus Stress Test zur klinischen Diagnostik von medialen Instabilitäten Wurfbewegung wird imitiert – „Überkopfwurfsportler“ Erstbeschreiber (O‘Driscoll, Lawton & Smith, 2005) geben eine Sensitivität von 100% + Spezifität mit 75% an Untersuchung: Untersuchungstechnik: Der Test wird bei aufrechtem Oberkörper und 90º abduzierter Schulter durchgeführt. Der Ellenbogen wird vollständig gebeugt. Der Untersucher übt einen moderaten Valgusstress auf den Ellenbogen aus, bis die Schulter maximal außenrotiert ist. Während der Valgusstress aufrecht erhalten wird, bringt der Untersucher den Ellenbogen mit einer schnellen Bewegung in die Extension bis ca. 30º. Zwei Bedingungen müssen für einen positivenTest erfüllt sein: 1. Der Test muss den medialen Ellenbogenschmerz des Patienten reproduzieren, den er unter Belastungen verspürt. 2. Der Schmerz sollte während der Extension ein Maximum zwischen 120º und 70º erreichen, auch wenn der gesamte Bewegungsablauf schmerzhaft sein kann. Der Shear Angle beschreibt den Winkel des maximalen Schmerzes, die Shear Range den schmerzhaften Bewegungsumfang. In aller Regel kommt es zu einem plötzlichen Schmerz, auf den der Patient mit einer Abwehrbewegung reagiert. PD Dr. med. Stefan Greiner & Dr. med. Boris Hollinger et al. (2014)

16 PD Dr. med. Stefan Greiner & Dr. med. Boris Hollinger et al. (2014)
Klinische Untersuchung IX Instabilität - MEDIAL Milking Maneuver zur Evaluation von einer medialen Bandläsion UA < 90° Flex, max. Supination + Zug am Daumen ↔ Valgusstresstest zur Evaluation der medialen Stabilität GHG in AR, UA sup., 15 – 30° Flex; Schmerz + Aufklappbarkeit?! PD Dr. med. Stefan Greiner & Dr. med. Boris Hollinger et al. (2014) Valgusstresstest - Cave/Empfehlung: Die Untersuchung sollte möglichst am schmerzarmen Patienten durchgeführt werden. Wichtig ist es, den Ellenbogen mindestens 15° zu flektieren, um das Olecranon zu entblocken. Die Meinung des Patienten sollte bei dieser Untersuchung stets einbezogen werden, da er selbst die Qualität des Kapselbandanschlags sehr gut im Seitenvergleich beurteilen kann.

17 Instabilität – posterolateral
Klinische Untersuchung IX Instabilität – posterolateral Gemäß Shawn O‘Driscoll (2000) ist der Lateral Pivot Shift Apprehension Test der sensitivste klinische Test für die Diagnose einer posterolateralen Instabilität Falsch negative Ergebnisse nur bei ausgeprägter Hyperlaxizität sowie schwerer Instabilität Gefühl von Instabilität und Subluxationstendenz wird als Apprehension (= befürchten) klassifiziert O'Driscoll SW (2010). Classification and evaluation of recurrent instability of the elbow. Clin Orthop Relat Res. Jan;(370):34-43.

18 Instabilität – posterolateral
Klinische Untersuchung IX Instabilität – posterolateral Untersuchungstechnik: Cave/Empfehlung: Wichtig ist eine stabile Handhabe des Armes, damit man einen Valgusstress, eine axiale Kompression und Flexion gleichzeitig ausüben kann. Es empfiehlt sich die Handpositionierung wie beim Pivot Shift Test des Knies. Ferner kann die positive Trefferquote erhöht werden, wenn der Patient entspannt ist. ▲ Zwischen 40° und 70° Flexion kommt es bei posterolateraler Instabilität zur Subluxationdes Radiuskopfs. Unter zunehmender Flexion reponiert sich Der Radiuskopf wieder. Das Gefühl oder die Befürchtung des „Auskugelns“ wird als Apprehension beschrieben! ▲Der Unterarm wird in Supination gebracht, ▲ dann wird ein axialer Druck und Valgus Stress ausgeübt und langsam flektiert.

19 Instabilität – posterolateral
Klinische Untersuchung IX Instabilität – posterolateral Eine präoperative Untersuchung an 8 Patienten mit manifester posterolateraler Rotationsinstabilität ergab folgendes Ergebnis (Tab. 1) Vergleich Testverfahren (siehe Handout)

20 bei Behandlung mit der MPM
Klinische Untersuchung X bei Behandlung mit der MPM VÄ … Fürst, G. & Pausch, W. (2013). Entspannung ist alles. Manipulativmassage – ein „tiefgreifendes“ Behandlungskonzept. Sportphysiotherapie, 24. Jahrgang, Heft 2: 12 – 13.

21 OP, Frakturen + Luxationen
Physiotherapeutische Nachbehandlung OP, Frakturen + Luxationen Physiotherapeutische Behandlung = Angaben zur Stabilität Lagerungsstabilität Bewegungsstabilität Belastungsstabilität Trainingsstabilität NICHT: „übungsstabil“ !!! Anmerkung: der Begriff „ übungsstabil“ muss aus der Nomenklatur endgültig gestrichen werden, denn „Übung“ ist ein zu weit gefasster, zu unspezifischer Begriff, der auch die rein statische Muskelanspannung oder den konsensuellen Einfluss über die Atmung umfasst. Kaum ein anderes Gelenk mit seiner bewegenden Muskulatur reagiert auf eine fehlerhafte Behandlung so empfindlich mit Komplikationen, wie Myositis ossificans, Gelenksteife oder Ossifikationen der Membrana interossea, wie das Ellenbogengelenk. Der Physiotherapeut muss bei der Behandlung stets sein Hintergrundwissen bezüglich der Belastbarkeit berücksichtigen und mit sehr viel Einfühlsamkeit vorgehen, um kein „Zuviel“ und kein „Zuwenig“ zu riskieren. Gutbier, M. (2010). Physiotherapeutische Nachbehandlung am Ellenbogen. Ellenbogenfrakturen und –luxationen. Trauma Berufskrankh 2010 · 12[Suppl 3]:289–292.

22 OP, Frakturen + Luxationen II
Physiotherapeutische Nachbehandlung OP, Frakturen + Luxationen II Lagerungsstabilität: vermeiden, wenn möglich – geeignete Hochlagerung zur Entstauung, ROM in angrenzenden Gelenken zur Resorptionsförderung; Bewegungsstabilität: CPM, aber auch aktiv-assistiv oder aktive ROM hubfrei bzw. hubarm mit und ohne Bewegungslimitierung – ergänzt evtl. durch MLD / MPM oder auch Narbentape Gutbier, M. (2010). Physiotherapeutische Nachbehandlung am Ellenbogen. Ellenbogenfrakturen und –luxationen. Trauma Berufskrankh 2010 · 12[Suppl 3]:289–292.

23 OP, Frakturen + Luxationen III
Physiotherapeutische Nachbehandlung OP, Frakturen + Luxationen III Belastungsstabilität: nun können Techniken aus der manuellen Medizin eingesetzt werden, auch MPM; PNF Pattern, funktionelles Stütztraining, Gruppen (H2O) Trainingsstabilität: volle Belastbarkeit und Beweglichkeit – Ausdauer, Kraft und Schnelligkeitstraining möglich, MTT alltagsgerecht und berufsspezifisch! Gutbier, M. (2010). Physiotherapeutische Nachbehandlung am Ellenbogen. Ellenbogenfrakturen und –luxationen. Trauma Berufskrankh 2010 · 12[Suppl 3]:289–292.

24 Video MPM Physiotherapeutische Nachbehandlung
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25 Studie (MPM) Physiotherapeutische Nachbehandlung …..
Sahar M. H., Ashraf R. H., Hamada E.S. & Shaji J. K. (2016). The Effect of Deep Friction Massage versus Stretching of Wrist Extensor Muscles in the Treatment of Patients with Tennis Elbow. Open Journal of Therapy and Rehabilitation, 2016; 4:

26 Literaturverzeichnis
PD Dr. med. Stefan Greiner & Dr. med. Boris Hollinger et al. (2014). Untersuchungstechniken des Ellenbogen- und Handgelenks. Herausgeber: Ellenbogen- und Handgelenkskomitee der AGA in Zusammenarbeit mit dem Komitee Ellenbogen der DVSE. Gutbier, M. (2010). Physiotherapeutische Nachbehandlung am Ellenbogen. Ellenbogenfrakturen und –luxationen. Trauma Berufskrankh 2010 · 12[Suppl 3]:289–292. Fürst, G. & Pausch, W. (2013). Entspannung ist alles. Manipulativmassage – ein „tiefgreifendes“ Behandlungskonzept. Sportphysiotherapie, 24. Jahrgang, Heft 2: 12 – 13. Sahar M. H., Ashraf R. H., Hamada E.S. & Shaji J. K. (2016). The Effect of Deep Friction Massage versus Stretching of Wrist Extensor Muscles in the Treatment of Patients with Tennis Elbow. Open Journal of Therapy and Rehabilitation, 2016; 4: …