Spondylolyse und Spondylolisthesis

Präsentation zum Thema: "Spondylolyse und Spondylolisthesis"—  Präsentation transkript:

1 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Definitionen Spondylolyse Röntgenologische Spaltbildung in der Interartikularportion des Wirbelbogens Mit Knorpelgewebe aufgefüllt Spondylolisthesis Gleiten eines Wirbels Mit dem ventralen Wirbelbogen, Quer- und oberen Gelenkfortsätzen Über dem nächst tieferen Wirbel Verkippen des oberen Wirbels durch Wachstum im Segment Spondyloptose „herabfallen“ des 5. LW ins kleine Becken

2 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Epidemiologie Spondylolyse 6 – 7,2% der Kaukasier, m > w Spondylolisthesis 2 – 4% der Kaukasier, m : w = 1 : 4, 40% bei Eskimos Häufigstes Segment L 5 / S 1 (80%) Einseitige Lyse (20%)

3 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Ausmaß des Gleitens nach Meyerding

4 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Ätiologie Angeborene Dsyplasie Dysplasie der dorsalen Elemente Axiale Ausrichtung der Gelenkfortsätze Dysplasie der proc. Articulares Sagittale Orientierung der Gelenke Andere Anomalien Isthmische Lyse Lyse Elongation Fraktur Degenerative Lyse Posttraumatische Lyse Pathologische Lyse Iatrogene Lyse

5 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Klinik Beschwerden (< 20%) Chronisch-rezidivierende Lumbalien (bei Belastung) Schwäche im Kreuz Instabilität Nervenwurzelkompression (15%) Zwischenwirbellöcher werden durch Gleiten breiter Beinschmerz (selten) Bandscheibenvorfall Irritation durch verlagertes Pseudarthrosengewebe Claudicatio Beschwerden Gangstörung Sichtbare Stufe im Kreuz Sprungschanzenphänomen Hüftlendenstrecksteife Rumpfverkürzung bei Spondyloptose

6 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Spondyloptose Sprungschanze Rumpfverkürzung Hüft-Lenden-Strecksteife

7 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Bildgebung Röntgen Lyse in der Schrägaufnahme gut sichtbar Ausmaß des Gleitens erfaßbar Umgekehrter Napoleonshut bei Spondyloptose Progredienzfaktoren erfaßbar MRI Nervenwurzelkompression CT Kaum mehr indiziert Spondyloptose

8 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Therapie im Kindesalter Kontrolle im asymptomatischen Stadium Konservative Therapie Symptomatische Schmerzmittelgabe Physiotherapie Kräftigung der Körperstammmuskulatur Dehnung der ischiokruralen Muskulatur Vermeidung von reklinierenden Bewegungen im Sport (Sportpause Monate) Boden-, Geräteturnen, Trampolinspringen, Delphin-Schwimmmen Gymnastik, Ballett, Gewichtheben, Judo, Ringen, Golf Korsettversorgung Voraussetzung reversibles Gleiten Frische Lyse (positive Szintigramm) Ziel Abflachung der LWS

9 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Therapie im Kindesalter Operative Therapie Nachgewiesene Progredienz des Gleitens (Instabilität) Meyerding 3 + 4 Positive Risikofaktoren Schmerzpersistenz > 6 Monate Positive Neurologie Haltungs- und Ganganomalien Kosmetik Verfahren Pedikelverschraubung (direct repair) dorsoventrale Fusion

10 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Therapie im Erwachsenenalter Konservative Therapie Medikation NSAR, Myotonolytika Physiotherapie Kräftigung der Körperstammmuskulatur Dehnung der ischiokruralen Muskulatur Vermeidung von reklinierenden Bewegungen im Sport

11 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Therapie im Erwachsenenalter Operative Therapie Dorsolaterale (Instrumentations) Spondylodese In situ Reposition Neurologische Komplikation 25 – 40% Ggf. Dekompression Zusätzliche ventrale Abstützung (ALIF, PLIF, TLIF) Ab Meyerding > 3

12 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Prognose Progredienz des Gleitens niedriges Alter Nachgewiesene Progression Kyphosierung im Gleitsegment Steilstellung des Sakrum (< 35o) Deutliches Gleiten (>25%) Kuppelförmiges Sakralplateau Sistieren des Gleitens ab 20. Lj. Gleiten im späteren Erwachsenenalter selten

13 Anatomie der Wirbelsäule

14 Funktionelle Wirbelsäulenbeschwerden
Reversible Funktionsstörungen ohne morphologisches Substrat Gelenkhypomobilitäten (Blockierung) Beschwerden vorwiegend einseitig Abhängigkeit von Lage Haltung Bewegung Folgen Kopfschmerz Schulter-Arm-Schmerz Thoraxwandschmerz Muskelverspannungen Triggerpunkte

15 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
Radiologisch häufiges Phänomen Bandscheibenverschmälerungen Randkantenausziehungen an den Wirbeln Einengung des Wirbelkanales Oft geringe Korrelation zum Beschwerdebild HWS 60% Korrelation BWS 10% Korrelation LWS 50% Korrelation Struktur Pathologie Bandscheibe Diskose Wirbelkörper Spondylose Osteochondrose Wirbelgelenk Spondylarthrose Wirbelkanal Degenerative Spinalkanalstenose

16 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
Pathogenese Bandscheibe zentral im Geschehen Reduktion des Wassergehaltes von 83 auf 70% Depolimerisation der Makromoleküle Geringere Quellfähigkeit Schlechtere Ernährung Mögliche Risse im anulus Bandscheibenprotrusion Bandscheibenvorfall Ggf. Irritation neuraler Strukturen

17 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
Folgen Höhenminderung Chondrosis intervertebralis Degeneration der angrenzenden Knorpelplatten Spongiosaverdichtung Osteochondrosis intervertebralis Induktion von abstützenden Knochenspangen Spondylosis deformans Kompression der kleinen Wirbelgelenke Inkongruenz der Gelenke Degeneration der Gelenke Spondylarthrosen Facetten-Syndrom Einengung der lateralen Recessus Ggf. Irritation neuraler Strukturen

18 Bandscheibendegeneration
Spielarten der Degeneration Unkovertebralarthrosen HWS Kissing-spine M.Baastrup Bandscheibenprotrusion Bandscheibenvorfall Gedeckter Vorfall Sequestrierter Vorfall Unkarthrose

19 Bandscheibendegeneration
Terminologie (NASS/ASSR-Konsens*) Bulging (Vorwölbung) Generalisierte Vorwölbung der Bandscheibe über die Wirbelapophysen > 50% der Zirkumferenz Herniated disk (Bandscheibenhernie) Diskusprotrusion Vordringen der Bandscheibengewebe in die inneren Schichten des Anulus fibrosus Vorwölbung der intakten Außenschicht des Anulus fibrosus Fokal < 25% der Zirkumferenz Breitbasig 25 – 50% der Zirkumferenz Diskusextrusion Herniation von Bandscheibengewebe mit Riss der äußeren Anulusschicht Noch Kontakt zur Mutterbandscheibe Sequestration (Bandscheibensequester) Kein Kontakt des Sequesters zur Mutterbandscheibe *Fardon und Milette, 2001

20 Bandscheibendegeneration
Diskose 1o Diskose 3o Protrusion Prolaps Protrusion = erhaltener anulus fibrosus Prolaps = Perforation des anulus fibrosus

21 Bandscheibendegeneration
Klinik Radikuläre und nicht radikuläre Symptome (pseudoradikulär) HWS Zervikalgie, (Zerviko) Brachialgie Nacken-Arm-Schmerz, Hartspann, Blockaden Vegetative Symptome Schwindel, Ohrensausen, Augenflimmern, Übelkeit BWS Dorsalgien, Interkostalneuralgie LWS Lumbago, Lumboischialgie Fixierung der LWS, Steilstellung, Hartspann positive Nervendehnungszeichen Zeichen der radikulären Reizung (Neurodynamiktests) SLR (Lasègue, Bragard), pass. Nackenflexion, PKB, ULNT-1 - 3 M. Forrestier

22 Bandscheibendegeneration
Cave Kauda- Konusläsion Möglichkeit der Blasenfunktionsstörung Inkontinenz Reflektorischer Harnverhalt Prüfung des Reithosenareales (S2-4) Analreflex

23 Radikuläre Innervation des Armes

24 Radikuläre Syndrome Irritation / Kompression von Nervenwurzeln
Sensible Störung Schmerz im Dermatom Algesie > Ästhesie im Dermatom erkennbar Positive Nervendehnungszeichen SLR (Lasègue, Bragard), PKB, ULNT-1 - 3 Motorische Störung Muskelschwäche der Kennmuskeln Muskelatrophien Reflexminderung der MER

25 Radikuläre Syndrome am Arm
C 4 Syndrom Schulterschmerz Hypalgesie im Hals- und Schulterbereich Eventuell Zwerchfellparese Durchleuchtung Kein Reflexausfall

26 Radikuläre Syndrome am Arm
C 5 Syndrom Schmerz Oberarmaußenseite Sensibilitätsstörung über Deltoideus bis lateraler Ellenbogen Muskelschwäche Deltoideus Bizeps Rotatorenmanschette Bizepsreflexausfall

27 Radikuläres C 6 Syndrom Schmerz Oberarmaußenseite bis Daumen
Sensibilitätsstörung siehe Bild Muskelschwäche Brachioradialis Bizeps Handextensoren Brachioradialisreflex-Minderung

28 Radikuläres C 7 Syndrom Schmerzen von HWS über Ober- und Unterarmstreckseite bis 2. und 3. Finger Sensibilitätsstörung der Mittelfinger Muskelschwäche Trizeps Mittlere Teile des Pectoralis Pronator teres Fingerstrecker Trizepssehnenreflexausfall

29 Radikuläres C 8 Syndrom Schmerzen zum Kleinfinger und distaler Unterarm Muskelschwäche Hypothenar Fingerbeuger Minderung des Trömner-Reflexes

30 Radikuläres TH 1 Syndrom
Schmerzen an der Innenseite des Ober- und Unterarmes Muskelschwäche Interossei Kein Kennreflex

31 Interkostalnerven segmental am Rippenunterrand Interkostalmuskeln
Bauchmuskeln Paravertebrale Haut

32 Radikuläre Innervation des Beines

33 Bandscheibendegeneration
MRI Bandscheibenvorfall

34 Bandscheibendegeneration
Anatomische Topographie

35 Bandscheibendegeneration
Bei BSV höher als LW 4: Nukleotomie mit ausgeprägter Hemilaminektomie Cave Instabilität! Dorsale Instrumentation!

36 Radikuläre Syndrome am Bein
L 3 Syndrom Schmerz an der Knieinnenseite Hypästhesie / Hypalgesie-Band oberhalb des Kniegelenkes Muskelschwäche Adduktoren Adduktorenreflex-Minderung

37 Radikuläre Syndrome am Bein
L 4 Syndrom Schmerzen am Knie und medialem Unterschenkel Grenze: Tibiakante Muskelschwäche Tibialis anterior Quadrizeps femoris PSR-Minderung

38 Radikuläre Syndrome am Bein
L 5 Syndrom Schmerzen Außenseite Unterschenkel / OSG bis Großzehe Hypästhesie lateral am Bein Ventraler „Generalstreifen“ Muskelschwäche Extensor hallucis longus Großzehenheberschwäche Minderung des Tibialis posterior Reflexes

39 Radikuläre Syndrome am Bein
S 1 Syndrom Schmerzen an Fußaußenseite bis Kleinzeh Hypästhesie lateral am Bein Dorsaler „Generalstreifen“ Muskelschwäche Trizeps surae V. a. medialer Gastrognemius-Kopf Zehenbeuger Minderung des AS-Reflexes

40 Bandscheibendegeneration
Röntgen

41 Bandscheibendegeneration
CT und MRI

42 Bandscheibendegeneration
Konservative Therapie Oft ausreichend! Lagerung – keine Bettruhe Medikation Analgetika, Myotonolytika, NSAR, Opiate Infiltration LSPA, PDA, epidural-perineural, Facette

43 Bandscheibendegeneration
Konservative Therapie Physikalische Therapie Wärme Peloide, Wasser, ABC-Pflaster Elektrotherapie Massage nach Abklingen der Akutphase Physiotherapie zur Wirbelsäulenstabilisation Manualtherapie (cave Beschwerdezunahme) Hydrotherapie Orthesen (Abflachung der LWS)

44 Bandscheibendegeneration
Operative Therapie Absolute Indikation Cauda-equina-Lähmung Progrediente Parese Relative Indikation Wurzelreizung ohne Besserungstendenz Länger bestehende Lähmung + Schmerz Ischiasskoliose

45 Bandscheibendegeneration
Operative Therapie Verfahren Offene Verfahren Dekompressionen Nukleotomie,Laminektomie, Laminotomie Fusionen Minimalinvasive Verfahren Chemonukleolyse Perkutane Nukleotomie APLD, Laserkoagulation Perkutane transforaminale spinaloskopische Nukleotomie Distanzhalter (X-Stop) ?

46 Bandscheibendegeneration
Lumbales diskogenesWurzelsyndrom Konservativ mind Wochen Relevante Parese Leidensdruck MRT+ Mikrodiskotomie Prolaps Keine Besserung MRT weiter konservativ Protrusion/Prolaps minimal invasive WS-Therapie modifiziert nach Krämer und Ludwig, 1999, Orthopäde

47 Segmentale Instabilität
Ätiologie Zerrüttung der Bandscheibe Osteochondrose Nach Nukleotomie Meistens Segmente L3/4 und L4/5 Sekundäre spinale Enge

48 Segmentale Instabilität
Klinik Schmerzen der LWS bei Flexion und Wiederaufrichtung Instabilität L4/5 Spondylolisthesis Inklination Reklination

49 Segmentale Instabilität
Röntgen Funktionsaufnahmen Instabilität L4/5 Spondylolisthesis Inklination Reklination

50 Segmentale Instabilität
Therapie Stabilisierung KG Korsett Operative Fusion dorsoventral Instabilität L4/5 Spondylolisthesis Inklination Reklination

51 Spinalkanalstenose Ätiologie
Degenerative Wirbelsäulenveränderungen im Alter Osteochondrose Bandscheibenhöhenminderung

52 Spinalkanalstenose Formen Interlaminäre zentrale Enge
Einstülpung der ligamenta flava Interlaminäre laterale Enge Rezessus Stenose Hypertrophe Spondylarthrosen

53 Spinalkanalstenose Klinik
In beide Beine ausstrahlende Schmerzen beim Gehen / Stehen Claudicatio spinalis Besserung in LWS-Flexion (Sitzen)

54 Spinalkanalstenose Stadien der Claudicatio spinalis
1. Rücken-, Gesäßschmerzen keine klinische Neurologie 2. intermittierende Claudicatio-Paresen Gangstörung Progrediente Kraftminderung und Schweregefühl der Beine Dysästhesien 3. Lähmungsstadium Progrediente Paresen Nie Querschnitt Nachlassende Schmerzen

55 Spinalkanalstenose Bildgebung
Röntgen, MRI, CT-LWS, Funktions-Myelographie Inklination Reklination Instabilität L4/5, Spondylolisthesis L4/5

56 Spinalkanalstenose Bildgebung bei spinaler Enge Nativ-Röntgen
Myelographie CT MRI

57 Spinalkanalstenose Therapie Operative Dekompression Laminektomie
Hemilaminektomie Undercutting-Resection Dorso-laterale-Instrumentations-Spondylodese Dorso-ventrale-Fusion bei Instabilität

58 Spinalkanalstenose Posterolaterale Fusion Zugang LWS
Undercutting-Resection Gegenfusion mit Cage Laminektomie Laminotomie