Diabetische Nephropathie Epidemiologie und aktuelle Therapie Herne, den 17.April 2010 www.dialyse-bochum.de Neprologische und diabetologische Schwerpunktpraxis.

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1 Diabetische Nephropathie Epidemiologie und aktuelle Therapie Herne, den 17.April 2010 www.dialyse-bochum.de Neprologische und diabetologische Schwerpunktpraxis Bochum Dr. Dirk Gäckler Internist- Nephrologie, Diabetologie Diabetologe DDG, Hypertensiologe DHL

2 - Typ 1 - Typ 2 Diabetische Nephropathie – Epidemiologie

3 Diabetische Nephropathie- Epidemiologie Typ 1 Epidemiological Perspectives on Type 1 Diabetes in Childhood and Adolescence in Germany 20 years of the Baden-Württemberg Diabetes Incidence Registry (DIARY), Diabetes Care Volume 33,Number 2, February 2010

4 Auch nach 40 Jahren Diabetesdauer entwickeln nur 25,4% der Typ I Diabetiker in Deutschland und Österreich eine Mikroalbuminurie und nur 9,4% eine Makroalbuminurie Diabetic Nephropathy in 27,805 Children, Adolescents, and Adults with Typ1 Diabetes Diabetes Care 2007, 30: 2523-2528 Diabetische Nephropathie – Epidemiologie Typ 1 Inzidenz der beginnenden Nephropathie

5 Diabetische Nephropathie – Epidemiologie Typ 1 Inzidenz terminales Nierenversagen Finne, P. u.a.: Incidence of end stage renal disease in Patients with Type 1 Diabetes, Jama, October 12 2005, Vol. 294 No. 14, 1782-87 Alle Patienten, bei denen im Alter unter 30 Jahre in Finnland zwischen 1965 und 1999 ein Typ 1 Diabetes festgestellt wurde (N= 20.005) Inzidenz ESRD 2,2% nach 20 Jahren, 7,8% nach 30 Jahren

6 Typ 1 und Typ 2 Diabetes relativer Anteil an neu dialyse- pflichtigen Patienten (Inzidenz) Diabetische Nephropathie – Epidemiologie Anteil an neuen Dialysepatienten 7,323,469,32,531,965,6 0 10 20 30 40 50 60 70 Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 sonstige 199619982000200220042006 % QUASI N I E R E

7 Diabetische Nephropathie - Epidemiologie Typ 2 17 Praxen in Surrey, Kent und Greater Manchester 2003 -2004 Gesamtpatientenzahl 162.113, Davon 5072 bekannte Diabetiker (3,1%) MDRD < 60 ml/min. Nichtdiabetiker 6,9 % Diabetiker31 % Diabet. Med. 24, 364-369, 2007

8 „Poor Glycemic Control in Diabetes and the Risk of Incident Chronic Kidney Disease Even in the Absence of Albuminuria and Retinopathy“ Arch Intern Med 2008, 168(22)2440-2447 1871 Diabetiker (54 Jahre) im Rahmen der ARIC-Studie 11 Jahre beobachtet Incident Chronic Kidney Disease: MDRD < 60 oder Hospitalisation wegen Nierenerkrankung Adjustiertes relatives Risiko 1 / 1,4 / 2,5 und 3,7 Diabetische Nephropathie – Epidemiologie Typ 2

9 Diabetische Nephropathie - Epidemiologie Typ 2 Häuf igkei t Häufigkeit von Begleit- und Folgeerkrankungen bei Typ-2-Diabetes DMP-Bericht Westfalen -Lippe 2005

10 Diabetische Nephropathie- Epidemiologie Typ 2 TEMPO-Studie Lippmann-Grob, B. u.a.: Dtsch.Med. Wochenschr 2004; 129: 75 - 81 Hypertonie 80,8% Diabetische Nephropathie 18,2 % Retinopathie 15,3 % Risikoprofil von Typ2-Diabetikern in diabetologischen Schwerpunktpraxen

11 Aktuelle Therapie Diabetische Nephropathie

12 Diabetische Nephropathie - aktuelle Therapie Bereits klassisch: Das dänische Rezept Gaede,P.et al.: Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes (and microalbuminuria) 7,8 Jahre Studie und 5,5 Jahre Nachbeobachtung NEJM 348, January 30, 2003, No.5, 383-393 NEJM 358, February 7, 2008, No.6, 580-591

13 Diabetische Nephropathie- aktuelle Therapie Steno- 2 Studie: Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes (and microalbuminuria) 80 Patienten behandelt nach den nationalen (dänischen) Richtlinien 80 Patienten behandelt mit intensivierter Therapie mit - Einflussnahme auf Verhaltensweisen -- Ernährung -- Rauchen -- körperliche Bewegung - Medikamentöser Behandlung -- Diabeteseinstellung -- Hypertoniebehandlung -- Behandlung der Hyperlipidämie -- ASS Durchschnittsalter 55,1 Jahre

14 Diabetische Nephropathie – aktuelle Therapie Steno II - Behandlungsziele

15 Diabetische Nephropathie - aktuelle Therapie Steno II – diese Ziele wurden erreicht

16 Diabetische Nephropathie – aktuelle Therapie death from any cause end-stage renal disease Conventional therapy 406 Intensive therapy 241 Steno II : Ergebnisse nach 7,8 Jahren Therapie und 5,5 Jahren Nachbeobachtung

17 Diabetische Nephropathie – aktuelle Therapie 1. Life- Style – Intervention (Ernährung, Sport) 2. Einstellen des Nikotinkonsums 3. Diabeteseinstellung (Ziel Hba1c < 7 % / < 6,5%) 4. Blutdruckeinstellung (Zielblutdruck < 130/80 in der Praxis, unter 125/75 bei Langzeit- und Eigenmessung) 5. Behandlung erhöhter Blutfette (in der Regel CSE-Hemmer) 6. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg/Tag)

18 Stadieneinteilung Intensiv versus StandardUKPDSACCORDADVANCEVADT HBA1c %7,0 vs. 7,96,4 vs. 7,56,4 vs. 7,06,9 vs. 8,4 Gesamt- mortalität 1,79 vs. 1,895,0 vs. 4,08,9 vs. 9,6n.a. Kardiovask. Mortalität 1,04 vs. 1,152,6 vs. 1,84,5 vs. 5,22,1 vs. 1,7 Nichttödlicher Infarkt 1,47 vs. 1,743,6 vs. 4,62,7 vs. 2,86,1 vs. 6,3 Nichttödlicher Schlaganfall 0,56 vs. 0,501,3 vs. 1,23,8 vs. 3,8n.a. Schwere Hypo %/Jahr 1,0 vs. 0,73,1 vs.1,02,7 vs. 1,521,1 vs. 9,7 Gewichts- zunahme kg 3,1 mehr3,5 vs. 0,4 28%>10kg 0,0 vs. -1.0BMI +2/+1 Diabetische Nephropathie – aktuelle Therapie Diabeteseinstellung UKPDS 10.1056/NEJMoa0806470 10.9.2008, Accord: NEJM 2008,358,2545-9, Advance NEJM 2008, 358, 2560 – 72, VADT NEJM 2009, 360, 129-39,

19 Eine intensivierte blutzuckersenkende Therapie (mit Glicazid und ggf. anderen Medikamenten), die den HbA1c auf 6,5 % absenkt, führte zu einer relativen Riskoreduktion von 10 % bezüglich des kombinierten Endpunktes von größeren makrovasculären und mikrovasculären Ereignissen, primär wegen einer rel. Risikoreduktion von 21 % bezüglich der Entstehung einer Nephropathie. Diabetische Nephropathie – aktuelle Therapie Diabeteseinstellung Advance NEJM 2008, 358, 2560-72

20 Stadieneinteilung Diabetische Nephropathie – aktuelle Therapie All-cause mortality in Abhängigkeit von der Hba1c-Konzentration bei Patienten unter oraler Kombinationstherapie bzw. Insulinbehandlung 27.965 und 20.005 Patienten > 50 Jahre 11/86 bis 11/08 UK General Practice Research Database The Lancet online 27.1.2010

21 Diabetische Nephropathie aktuelle Therapie Der Diabetes von Patienten, wie sie von Nephrologen gesehen werden, d.h. nach mehrjährigem Diabetesverlauf und mit kardiovaskulären Folgeschäden sollte sehr vorsichtig und unter Vermeidung von Hypoglykämien eingestellt werden. Bei Diabetesmanifestation strenge Einstellung Bei kardiovaskulären Folgeschäden Vorsicht.

22 Diabetische Nephropathie- aktuelle Therapie Blutdruckuntergrenze erreicht ? 4733 Typ 2 Diabetiker in der Accord-Study NEJM 14.3.2010 62 Jahre alt, 10 Jahre Diabetes, fünf Jahre beobachtet 119,3 vs. 133,5 mm Hg

23 Intensive Therapy RR 119,3/66,4 mm Hg Standard Therapy RR 133,5/70,5 mm Hg Hyperkalemia 9 ( 0,4%) 1 ( 0,04%) Renal failure 5 ( 0,2%) 1 ( 0,04%) ESRD or need for dialysis 59 ( 2,5%) 58 ( 2,4%) Serumcreatinine >1,5 (men)304 (12,9%)199 ( 8,4%) Serumcreatinine >1,3 (women)257 (10,9%)168 ( 7,1%) Estimated GFR<30 99 ( 4,2%) 52 ( 2,2%) Serumcreatinine mg/dl 1,1 +/-0,4 1,0 +/- 0,5 Ratio urinary albumin to creatinine 12,6 mg/g 14,9 mg/g Microalbuminuria 656 (30,2%) 712 (32,2%) Macroalbuminuria 143 ( 6,6%) 192 ( 8,7%) Renale Daten aus Accord 10.1056 NEJM oa 1001286 March 14, 2010 Diabetische Nephropathie – aktuelle Therapie

24 Erythropoetintherapie bei diabetischer Nephropathie und renaler Anämie Diabetische Nephropathie – aktuelle Therapie

25 Diabetische Nephropathie – aktuelle Therapie Mittlerer Hb - vor Studie 10,4 g/dl - Therapiegruppe 12,5 g/dl - Kontrollgruppe 10,6 g/dl

26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit