Siegfried Rödl GE: Pädiatrische Intensivstation

Präsentation zum Thema: "Siegfried Rödl GE: Pädiatrische Intensivstation"—  Präsentation transkript:

1 Siegfried Rödl GE: Pädiatrische Intensivstation
Nierenersatztherapie im Kindesalter Neue therapeutische Ansätze bei der Behandlung chronischer Niereninsuffizienz bei Babies Siegfried Rödl GE: Pädiatrische Intensivstation

2 Verteilung der Ursachen für ANV
Neugeborene und Säuglinge Angeborene Fehlbildungen Stoffwechselstörungen Akute Erkrankungen Jugendliche , Erwachsene Folgen von chronischen Erkrankungen Selten angeborene Fehlbildungen

3 Mögliche Diagnosen für ANV bei Sgl.
autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD), obstruktive Uropathie mit Nierendysplasie, Posteriore Urethralklappe kongenitales nephrotisches Syndrom Kortikale Nekrose

4 DOI: /peds Pediatrics 2007;119;e468-e473; originally published online Jan 15, 2007;Mathias William A. Carey, Lynya I. Talley, Sally A. Sehring, Janet M. Jaskula and Robert S. Collaborative Studies Special Analysis End-Stage Renal Disease: A North American Pediatric Renal Trials and Outcomes of Dialysis Initiated During the Neonatal Period for Treatment of

5 Prognose bei Nierenversagen bei Kindern
Akut, Niere allein: gute Prognose Chronisch Niere allein: Zeitvergleich des Überlebens:

6 Nierenersatztherapie
Begriffe CRRT=Kontinuierliche Nierenersatztherapie AV=arterio-venös VV=veno-venös HF=Hämofiltration HD=Hämodialyse HDF=Hämodiafiltration C=Kontinuierlich I=Intermittierend

7 Nierenersatztherapie- Indikationen
Akutes Nierenversagen Diuretika resistente Hypervolämie Low Cardiac Output Multiorganversagen Metabolische Störungen Elektrolyte, Säurebasenhaushalt Stoffwechselstörungen (Aminosäuren)

8 Nierenersatztherapie - Behandlungsziele
Metabolischer Ausgleich Säurebasenhaushalt Elektrolyte Harnstoff, Kreatinin Flüssigkeitsbilanz Temperatur Ausreichende Ernährung Keine Einschränkung der medikamentösen Therapie

9 Arten der Nierenersatztherapie
Hämodialyse Peritonealdialyse intermittierend kontinuierlich

10 Frage ? oder

11 Peritonealdialyse oder Hämodialyse?
Beide Methoden haben Vor und Nachteile CAPD: kont. Therapie, kein Blutverlust, wenig Diät und Volumenseinschränkung Dichtes Peritoneum, Infektionsgefahr HDF: bei chron. Behandlung iRRT, Blutverlust, AS Verlust, Einschränkung von Einfuhr, K Blutungsgefahr, Bilanzierung bei Volumsschwankungen

12 Peritonealdialyse oder Hämodialyse?
Beide Methoden sind notwendig: wenn möglich, ist die CAPD bei Säuglingen besser, aber bei Komplikationen der CAPD ist ein Ersatz in Form der HD für das Überleben essentiell.

13 Verlauf unserer 4 Säuglinge mit NV
Monate

14 Antwort Beide Methoden sind als Alternativen bei Versagen der einen notwendig

15 Geschichte HDF 1977 Dr Kramer führte die erste arterio-venöse Hämofiltration ein 1984 Erster pädiatrischer CAVH Patient: Dr. Ronco, Vicenza, Italy 1986 Dr. Ronco: erste Serie 4 Neugeborene mit CAVH, in Kidney International Umstieg von AV auf VV Therapien 1994 Gambro und Hospal führten das erste voll integrierte CRRT System (PRISMA) ein. 2000 Dr. T. Bunchman organisierte die erste internationale Konferenz für Pädiatrische CRRT in Orlando, Florida 2009 Gambro führte die PRISMAFLEX mit PRISMAFLEX HF20 Set ein

16 1985: CRRT – Hemofiltration
Arterial cath. Heparin line Filtrate Total extracorporeal blood volume 7 ml Venous cath.

17 1995: CRRT – Frühgeborenes

18 1995: CRRT - System für Säuglinge + FG
EXTRACORPOREAL BLOOD VOLUME HEMOFILTER 3.7 ml Arterial line 7.0 ml Venous line 17 ml Total extracorporeal blood volume 28 ml

19 PRISMA M10 Pre Set PRISMA M60 Pre Set Oberfläche 0.042 m²
Volum Filter 3.5 ml Volum Set 45 ml Oberfläche m² Volum Filter 48 ml Volum Set 90 ml 19

20 2009: RRT - Kinder EXTRAKORPORALES BLUT VOLUMEN 55 ml

21 Patient Dezember 2009

22 Patienten April 2010

23 Kompliationen der PD Abd. Leckagen Hernien Infektionen,
lokal: Tenkhoff Kath. systemisch: über das Abdomen; Komplikation der Beatmung Filtrationsstörung des Peritoneums Eiweißverlust durch Ascites

24 MR: Leck durch retroperitoneale Hernie
Kompliationen der PD MR: Leck durch retroperitoneale Hernie

25 Ileus bei PD

26 Peritonitis scale Cross inflow: clear outflow: milky

27 Absolute Kontraindikationen der PD:
Peritonealfibrose und Adhäsionen nach abdominellen Operationen Entzündliche Darmerkrankungen

28 Relative Kontraindikationen der PD
pleuro-peritoneal Lecks Hernien Starke abdominelle Schmerzen große polyzystische Nieren Divertikulosis Colostomie Übergewicht Stark reduzierte Lungenfunktion

29 Geräte: BM 25 Multifiltrate Prismaflex Equasmart Prisma Aquarius
Diapact

30 ANTIKOAGULATION UF-Heparin: BOLUS: 50-100 IU/kg INFUSION 5-20 IU/kg/h
Ziel der Antikoagulation: ACT sec PTT, TT x normal ATIII >80% 30

31 ANTIKOAGULATION Hirudin: 10 µg/kg/min Prostacyclin: 5-20ng/kg/min
Wenn HIT: Hirudin: 10 µg/kg/min Blutungskomplikation durch Akkumulation von Hirudin Prostacyclin: 5-20ng/kg/min Hirudin versus heparin for anticoagulation in continuous renal replacement therapy Vargas Hein, et al. ICM 2001 31

32 Zitratantikoagulation Regionale Antikoagulation
32

33 Zitrat-Mechanismus 33

34 Zitrat-Antikoagulation
34

35 Zitrat-Antikoagulation
Dialysate: Prism0cal Na: 140 mmol/L K: 0 mmol/L Ca: 0 mmol/L Mg: 0.5 mmol/L Cl: 106 mmol/L HCO3: 22 mmol/L Lactat: 3 mmol/L Citrat: Prismocitrate10/2 Citrat mml/L Citricacid: 2 mmol/L Na: 136 mmol/L Cl: 106 mmol/L 35

36 Zitrat-Antikoagulation
Dosis: Citratkonzentration im Blut 4.0 mmol/L 36

37 Zitrat-Antikoagulation: Ziele
37

38 Zitrat-Antikoagulation
Probleme: Metabolische Alkalose: Dialysat als 50% Prism0cal und 50% 0.9% NaCl-Lösung (140 mval/L !!) Zitratblock: gesamt-Ca++ hoch, iCa ++ : niedrig Zitratakkumulation durch reduzierten Leberstoffwechsel Stop Zitrat for 3-4 h Fortsetzen mit 70% der Initialdosis Toxizität für neonatales Myokard, keine Antikoagulation in den Kathetern Hypernaträmie bei Konzentrierter Na-Zitratlösung Reduktion der Na+ Zufuhr durch Verdünnen der Lösungen mit Aqua bid. (10% bzw isoton auf die berechnete Na+ Einfuhr 38

39 Erfahrung mit Prismaflex HF20
Kontinuierliche Therapie Intermittierende Therapie

40 Prismaflex HF20: kont. Therapie
2 Patienten, 6 kg / 10 kg Indikation zur CRRT Hypervolämie bei Anurie

41 Prismaflex HF 20 Set: CRRT
Operational Data: range (mean ± SD) Mean Hct: (33.2±0.9) % Mean thrombocytes (146±75) *103/mm3 Blood flow rate: 30 ml/min Dialysate flow rate: (153±42) ml/h Replacement flow rate (24±33) ml/h Patient fluid removal: (27±7) ml/h Heparin: IU/kg/h Venous Access: 8 Fr 12cm DL Cath. (Medcomp), Right internal jugular vein

42 Prismaflex HF 20 Set: CRRT Volumsreduktion ( ) in 63 h

43 Prismaflex HF 20 Set: CRRT Flussraten während der Behandlung

44 Prismaflex HF20 Set - iRRT
Patienten: 3 Sgl + 1 KK mit ESRD Alter 13, 10, 5, 25 Monate Körpergewicht 9.5, 8.5, 6.5, 9.5 kg Gefäßzugänge: Rechte V. int. jug., Rechte und Linke V. subclavia, Katheter: 8Fr 12 cm, 8 Fr 18 cm Hemocath, 6.5 Fr SL Tesio 15 cm, (Medcomp), Anz. d. Kath /Pat. 1 Pat 3 Cath, 3 Pat 1 Cath

45 Prismaflex HF20 Set - iRRT
Behandlungsüberwachung: Gewichtsänderung, Flüssigkeitsbilanz, Erfolg und Effizienz der Behandlung (Labor), Anzahl der Interventionen und Alarme. Patientenmonitoring EKG, RR, Pulsoxy, Einfuhr

46 Prismaflex HF20 Set - iRRT
Patienten Behandlungsart: HDF, pre+post Dilution Flüsse: Blut 5 ml/min/kg KG, D: 100 ml/h/kg KG Pre: 30 ml/h/kg KG Post: 50 ml/kg KG Antikoagulation: IU/kg Heparinbolus, 10-35 IU/kg/h Ziel: ACT sec

47 Korrelation der Flüssigkeitsbilanz und der Gewichtsänderung bei der HDF
p<0.0001, y=1.06x + 19, R²=0.86

48 Kreatinin und Harnstoff Clearances
HF20 Set: 200 Behandlungen

49 Ziel der Nierenersatztherapie: Einfacher und ruhiger Ablauf
Zufriedene Patienten Danke