Therapiestrategien in den ersten Krankheitsjahren

Präsentation zum Thema: "Therapiestrategien in den ersten Krankheitsjahren"—  Präsentation transkript:

1 Therapiestrategien in den ersten Krankheitsjahren
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2 Therapieziele der Ersteinstellung
Rascher Wirkungseintritt - Gute Response - Gute Akutverträglichkeit - Leichte Handhabbarkeit - Verbesserung der Lebensqualität - Günstiger Langzeitverlauf !!! K8/ 2

3 DGN-Leitlinien adaptiert; Stand 2012
Therapieinitiierung Die pharmakologische Therapie des IPS sollte frühzeitig beginnen, effizient und gut verträglich sein. Ein frühzeitiger Therapiebeginn scheint den Langzeitkrankheitsverlauf günstig zu beeinflussen. - Es gibt keine zuverlässigen Daten, die beweisen, dass ein späterer Behandlungsbeginn die Entwicklung von Behandlungskomplikationen hinauszögert. - Es empfiehlt sich daher die frühe Therapieeinleitung, d. h. direkt nach Diagnosestellung. DGN-Leitlinien adaptiert; Stand 2012

4 Überlebenszeit von L-Dopa-behandelten Patienten
Parkinson-Patienten mit verzögerter L-Dopa-Anwendung (n=215) Parkinson-Patienten mit frühzeitiger L-Dopa-Anwendung (n=565) 100 100 p<0,0001 p<0,0292 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 Der frühzeitige L-Dopa-Einsatz führt bei Parkinson-Patienten zu einer raschen Verbesserung der Motorik. In der in dieser Abbildung zitierten Studie wurde gezeigt, dass Patienten, die frühzeitig mit einer ausreichenden Dosis L-Dopa behandelt wurden, eine höhere Lebenserwartung hatten als Patienten, bei denen erst spät mit einer L-Dopa-Therapie begonnen wurde. Die verbesserten Überlebensraten L-Dopa-behandelter Patienten sind mit Wahrscheinlichkeit auf die symptomatischen L-Dopa-Effekte zurückzuführen. Hinweise auf eine neuroprotektive Wirkung von L-Dopa können aus der Studie auch nach Ansicht der Autoren nicht herausgelesen werden. 20 20 normale Lebenserwartung normale Lebenserwartung 10 tatsächlich beobachtete Lebenserwartung 10 tatsächlich beobachtete Lebenserwartung 2 4 6 8 10 12 14 16 2 4 6 8 10 12 14 16 Jahre nach Erstdiagnose Jahre nach Erstdiagnose Rajput AH,et al., Parkinsonism Related Disord. 2001;8; K6/ 4

5 ELLDOPA-Studie -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
Change in Total Score (units) -1 12 10 -2 8 Plazebo 6 -3 4 150 mg 2 Änderung (%) ß-CIT-uptake Striatum (baseline-Woche 40) -4 - 2 300 mg -5 - 4 - 6 600 mg -6 - 8 2 6 10 14 18 22 26 30 34 38 42 46 Der Schweregrad des Parkinson-Syndroms nahm nach den 42 Wochen - also einschließlich der 2-wöchigen L-DOPA Auswaschphase - in der Plazebo-Gruppe mehr als in allen mit L-DOPA behandelten Gruppen zu. Die mittlere Differenz in der UPDRS am Anfang und nach den 42 Wochen war plus 9,0 Punkte in der Plazebo-Gruppe, plus 4,0 Punkte in der 150 mg- bzw. 300 mg- und plus 1,0 in der 600 mg L-DOPA Gruppe (p < 0,001). Hingegen war in der mittels Beta-CIT-SPECT untersuchten Subgruppe der mittlere Abfall signifikant größer unter L-DOPA als unter Plazebo (-6% bei den Patienten, die 150 mg L-DOPA täglich einnahmen, -4% in der 300 mg L-DOPA-Gruppe, -7,2% in der 600 mg Gruppe und -1,4% in der Plazebo-Gruppe (p = 0,036). Die Patienten, die die höchste Tagesdosis L-DOPA erhielten, hatten signifikant mehr Übelkeit, Dyskinesien und Kopfschmerzen im Vergleich zur Plazebo-Gruppe. Aus den klinischen Daten lässt sich auf einen den Krankheitsverlauf verlangsamenden (neuroprotektiven?) Effekt von L-DOPA schließen. Die SPECT-Daten der Subgruppe suggerieren wiederum, dass L-DOPA zu einem vorzeitigen Untergang präsynaptischer dopaminerger Neurone führt; andererseits kann ein pharmakologischer Effekt von L-DOPA auf die Dopamintransporter-Dichte nicht ausgeschlossen werden. -7 Baseline Withdrawal of study drug Woche -8 Plazebo 150 mg 300 mg 600 mg L-Dopa L-Dopa L-Dopa The Parkinson Study Group. N Engl J Med 2004; 351: K7a/ 5

6 ADAGIO – Studiendesign
Rasagilin 1 mg/Tag De novo IPS- Patienten ohne Therapie Rasagilin 1 mg/Tag Placebo Rasagilin 2 mg/Tag Rasagilin 2 mg/Tag Randomisierung 1:1:1:1 Woche The ADAGIO study comprised two phases:1 Phase I – a 36-week double-blind, placebo-controlled phase Phase II – a 36-week double-blind, active-treatment phase in which all patients received active study treatment. After eligibility was determined and informed consent was obtained, patients were randomised in a 1:1:1:1 ratio into one of four treatment groups, based on a randomisation scheme with blocks stratified by centre.1 The four treatment groups were:1 1 mg/day rasagiline during Phase I and Phase II (1 mg early-start) 2 mg/day rasagiline during Phase I and Phase II (2 mg early-start) placebo during Phase I, followed by 1 mg/day rasagiline during Phase II (1 mg delayed-start) placebo during Phase I, followed by 2 mg/day rasagiline during Phase II (2 mg delayed-start). Thus, ‘early-start’ patients received 72 weeks of treatment with rasagiline (1 mg or 2 mg once daily) and ‘delayed-start’ patients received 36 weeks of placebo followed by 36 weeks of treatment with rasagiline (1 mg or 2 mg once daily).1 If patients required additional anti-parkinsonian medication during Phase I, they could proceed early to Phase II but were not included in the analysis of the ACTE cohort (used for statistical analyses of active-treatment phase).1,2 If a patient required additional anti-PD therapy after completing 24 weeks of Phase I, they could proceed early to Phase II and were included in the ACTE cohort.1,2 Once in Phase II, no additional anti-PD therapy was permitted.2 If the patient required additional medication in this stage, they were discontinüd from the study.1 1. Olanow CW, Hauser R, Jankovic J, et al. Mov Disord DOI: /mds 2. Olanow CW, Rascol O. Poster presented at ANA 2008. -4 4 12 24 36 42 48 54 60 66 72 36 Wochen (9 Monate) doppelblinde, placebokontrollierte Phase 36 Wochen (9 Monate) doppelblinde, aktive Behandlungsphase Olanow et al. N Engl J Med. 2009; 361: 6

7 Olanow et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1268-78
N Engl J Med 2009; 361: 1268 ff A Double-Blind, Delayed-Start Trial of Rasagiline in Parkinson's Disease C. Warren Olanow, M.D., Olivier Rascol, M.D., Ph.D., Robert Hauser, M.D., Paul D. Feigin, Ph.D., Joseph Jankovic, M.D., Anthony Lang, M.D., William Langston, M.D., Eldad Melamed, M.D., Werner Poewe, M.D., Fabrizio Stocchi, M.D., Eduardo Tolosa, M.D., for the ADAGIO Study Investigators Olanow et al. N Engl J Med. 2009; 361:

8 Abschließende Bewertung der Adagio-Daten
Nachweis eines langfristigen Benefits, der sich in klinisch relevanten und für den Patienten erfahrbaren körperlichen Fähigkeiten widerspiegelt.

9 Fazit: Therapieinitiierung
Die pharmakologische Therapie des Idiopathischen Parkinson-Syndroms stellt eine symptomatische Behandlung dar. Kurative oder neuroprotektive Therapieansätze fehlen derzeit. Obwohl die Daten der ADAGIO-Studie entsprechend eines krankheitsmodifizierenden Effektes von 1 mg Rasagilin nach 72 Wochen Studiendauer interpretiert werden können, konnte der Nachweis der langfristigen Nachhaltigkeit dieses Effekts im weiteren Erkrankungsverlauf nicht erbracht werden. DGN-Leitlinien adaptiert; Stand 2012

10 Nachbeobachtungszeitraum (Monate)‏
Parkinson-Patienten ohne Therapie geht es deutlich schlechter als denjenigen mit Behandlung PD-LIFE: multizentrische, prospektive, Audit-basierte Studie (Zwischenanalyse, n = 198) 60 Unbehandelte Patienten 50 Monotherapie mit einem beliebigen Parkinson-Medikament 40 PDQ-39 Einzelindex Verschlechterung 30 20 10 Baseline 9 18 Nachbeobachtungszeitraum (Monate)‏ PDQ-39 = Parkinson’s Disease Questionnaire mit 39 Items Grosset et al. JNNP 2007; 78: 465-9

11 Therapie: Welches Medikament?
Dopamin-Agonisten Non-Ergolin DA Piribedil Pramipexol Standard/CR Ropinirol Standard/CR Rotigotin transdermal Apomorphin sc NMDA-Rezeptor-Blocker Amantadin Budipin L-Dopa/DDC-I Standard Retardiert Duodenale Infusion COMT-Hemmer Entacapon Tolcapon Safinamid MAO-B-Hemmer Rasagilin Selegilin

12 Altersbezogene Besonderheiten bei der Medikationswahl
Alter Patient Alltagsfunktionen erhaltende symptomatische Wirkung Begleiterkrankungen Medikamenteninteraktionen Verträglichkeitsprobleme Junger Patient Berufsfähigkeit erhaltende symptomatische Wirkung Vermeidung von Nebenwirkung der „Hochdosistherapie“ Vermeidung von motorischen Spätkomplikationen DGN-Leitlinien adaptiert; Stand 2012

13 L-Dopa: Vorteile / Nachteile
Goldstandard - beste symptomatische Wirkung - geringste unerwünschte Nebenwirkungen Resorption von L-Dopa anfällig für Interaktionen mit - Eiweiß (neutralen Aminosäuren) - bestimmten Antibiotika - Eisenpräparaten Kurze Halbwertszeit - Wirkungsdauer wird kürzer und entspricht im Spätstadium dem zeitl. Verlauf des Plasmaspiegels Pulsatile Pharmakokinetik - Dyskinesie Es besteht kein Zweifel, dass L-Dopa das effektivste, symptomatisch wirksame Parkinson-Mittel ist mit Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens, soziale Integration einschließlich vielfach erhaltener Berufsfähigkeit und vor allem Selbständigkeit. Die Wirksamkeit bleibt während des gesamten Krankheitsverlaufes erhalten, wobei Dosiserhöhungen und Kombinationen mit anderen Substanzen erforderlich werden können. Früher oder später benötigen alle Patienten L-Dopa, unabhängig von der initialen oder Begleittherapie. Sowohl in der Initialbehandlung als auch im weiteren Verlauf erweist sich L-Dopa in Kombination mit Decarboxylasehemmern als eine gut verträgliche, wenngleich nicht nebenwirkungsfreie Substanz. DGN-Leitlinien adaptiert; Stand 2012

14 Wirkung einer Initialtherapie mit Dopaminagonisten vs
Wirkung einer Initialtherapie mit Dopaminagonisten vs. Levodopa auf Dyskinesien Levodopa Pramipexol Cabergolin Ropinirol 50 40 Patienten (%) 30 20 10 Pramipexol*** 4 Jahre Cabergolin* 5 Jahre Ropinirol** 5 Jahre *Bracco F et al. CNS Drugs. 2004;18(11): **Rascol O et al. Mov Disord ;21(11): ***Holloway RG,and the PSG Arch Neurol ;61(7): K12/ 14

15 Wirkung einer Initialtherapie mit Dopaminagonisten vs
Wirkung einer Initialtherapie mit Dopaminagonisten vs. Levodopa auf das Wearing-Off-Phänomen 75 Levodopa Pramipexol Cabergolin Pergolid 50 Patienten (%) 25 Pramipexol*** 4 Jahre Cabergolin* 5 Jahre Pergolid** 3 Jahre *Bracco F et al. CNS Drugs. 2004;18(11): **Oertel et al., Mov Disord 21: ***Holloway RG,and the PSG Arch Neurol ;61(7): K12/ 15

16 Initiale Therapie: Optimierung durch den Einsatz von Entacapon?
Titrierung 6 Wochen Erhaltungstherapie bis zu 208 Wochen Zeit 7 Tage Stalevo® Screening Randomisierung Abschluss Herkömmliches Levodopa Screening- Visite Visiten Visite 5 Visiten (alle 13 Wochen)‏ Abschluss- Visite Multizentrische, doppelblinde, randomisierte, aktiv kontrollierte Parallelgruppenstudie Stalevo® vs. Levodopa/Carbidopa Levodopa-Dosisspanne mg/d (Zieldosis: 400 mg/d) Verabreicht in vier gleichen Dosen in Intervallen von 3,5 Stunden Behandlungsdauer ~2,7 Jahre bis ~4 Jahre Stocchi F et al. Ann Neurol 2010; 68: 18-27 16

17 STRIDE-PD: Auftreten von Dyskinesien und Wearing-off unter LCE vs. LC
Zeit bis zu Dyskinesien Zeit bis zu Wearing-off Zu Studienbeginn waren alle Patienten frei von Dyskinesien und Wearing-off. Der Anteil an Patienten ohne Dyskinesien bzw. Wearing-off nahm mit zunehmender Studiendauer ab. Dabei war ein Unterschied in Abhängigkeit von der Levodopa-Dosis erkennbar. Neben der L-Dopa-Dosis wurden insbesondere das Alter der Patienten zu Parkinson-Beginn sowie das Körpergewicht als Risikofaktoren für Dyskinesien identifiziert. Ein ausgeprägter Anstieg der Dyskinesie- und Wearing-off-Rate wird bei Dosen ≥ 400 mg/Tag gesehen Stocchi F et al. Ann Neurol 2010; 68: 18-27

18 Dyskinesien: - Inzidenz nach Alter bei IPS-Diagnose (n = 91) -
100 90 Patienten mit Dyskinesien innerhalb der ersten 5 Behandlungsjahre mit L-Dopa 80 70 Häufigkeit (%) 60 50 40 30 20 10 40-59 60-69 70- Patientenalter (Jahre) Kumar N et al. 2005; Mov Disord 20:

19 Besonderheiten des Patienten in hohem Alter
Hohe Prävalenz neuropsychiatrischer Syndrome (Psychose, Demenz, Depression) Dopa-resistente Symptome oft entscheidend für Einschränkungen der Lebensqualität Additiver / potenzierender Effekt von Komorbidität auf Behinderung Compliance und therapeutische Breite vermindert Dopaminagonisten Relative Unverträglichkeit bei Multimorbidität Psychoserisiko Orthostatische Dysregulation Ödemneigung DGN-Leitlinien adaptiert; Stand 2012

20 Initiale Therapie Bei Krankheitsbeginn > 70 Lj oder Multimorbidität
Therapiebeginn mit L-Dopa Patienten haben niedriges Dyskinesierisiko, höheres Psychoserisiko Bei Krankheitsbeginn < 70 Lj Therapiebeginn mit Non-Ergot Dopaminagonist oder L-Dopa unter Abwägung des differentiellen Nebenwirkungsrisikos Patienten haben hohes Dyskinesierisiko Bei milder Symptomatik: MAO-B Hemmer DGN-Leitlinien adaptiert; Stand 2012 20

21 Therapieoptionen bei Patienten mit frühem Erkrankungsbeginn
Standard Schneller Therapieeffekt erforderlich Milde Symptomatik Monotherapie mit einem Non-Ergot Dopaminagonisten Beginn mit L-Dopa-Therapie (nach 4-6 Wochen) Beginn mit einem Non-Ergot Dopaminagonisten und Reduktion/Absetzen der L-Dopa-Dosis Monotherapie mit MAO-B-Hemmer Für verschiedene Substanzen, die in der Therapie der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden, ist ein regelmäßiges Monitoring vorgeschrieben bzw. wird empfohlen. Die Abbildung gibt einen Überblick über empfohlene bzw. vorgeschriebene Monitoringmaßnahmen. Alternativtherapie bei milder Symptomatik (Dopaminagonisten-/L-Dopa-Kontrolle noch nicht erforderlich): 1 mg Rasagilin oder 5 mg Selegilin (cave neuropsychiatr./kardiovask. NW für Selegilin) DGN-Leitlinien adaptiert; Stand 2012 K8/ 21

22 Monotherapie mit MAO-B-Hemmer
Therapieoptionen bei Patienten mit spätem Erkrankungsbeginn oder Multimorbidität Standard Milde Symptomatik Monotherapie Mit L-Dopa Monotherapie mit MAO-B-Hemmer Für verschiedene Substanzen, die in der Therapie der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden, ist ein regelmäßiges Monitoring vorgeschrieben bzw. wird empfohlen. Die Abbildung gibt einen Überblick über empfohlene bzw. vorgeschriebene Monitoringmaßnahmen. Alternativtherapie bei milder Symptomatik (L-Dopa-Kontrolle noch nicht erforderlich): 1 mg Rasagilin oder 5 mg Selegilin (cave neuropsychiatr./kardiovask. NW für Selegilin) DGN-Leitlinien adaptiert; Stand 2012 K8/ 22

23 DGN Leitlinie: Therapiefortsetzung
Bei unzureichender Wirkung einer Monotherapie mit Dopaminagonisten oder bei Unverträglichkeit von Dopaminagonisten (bevor eine ausreichend wirksame Dosis erreicht wurde) wird zusätzlich zur Agonistentherapie eine Kombinationstherapie mit L-Dopa frühzeitig (d. h. umgehend) eingeleitet. DGN-Leitlinien adaptiert; Stand 2012

24 Rationale für die retardierte und transdermale Formulierung
Bessere Compliance einfachere und raschere Titration optimierte Verträglichkeit durch geringere Plasma-Konzentrations-Schwankungen Konzept der “continuous dopaminergic stimulation” Ropinirole IR vs PR [ng/mL] Rotigotine [ng/mL] 48 96 144 192 240 288 336 384 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 time [h] Die Gründe für die Entwicklung von Ropinirol CR: Einmalgabe der Tagesdosis, infolgedessen patientenfreundlichere Therapie schnellere Aufdosierung in den wirksamen Dosisbereich verbesserte Verträglichkeit?? aufgrund geringerer Serumspiegelfluktuationen niedriger Cmax bei ähnlicher AUC Tompson & Vearer, Clinical Therapeutics 2007; 29(12): Study SP 503; SCHWARZ PHARMA - data on file, 2004

25 Risiko für motorische Komplikationen und andere Nebenwirkungen unter Dopaminagonisten vs. Levodopa
Dyskinesien Motorische Fluktuationen Dopamin-Dysregulationssyndrom Ödeme Somnolenz Impulskontrollstörungen Halluzinationen Übelkeit Gegenüber Levodopa gehen Dopamin-Agonisten mit einer höheren Rate an einigen dopaminergen Nebenwirkungen einher, darunter Halluzinationen, Somnolenz und plötzliches Einschlafen sowie Impulskontrollstörungen (ICD). Darüber hinaus scheinen gewisse Nebenwirkungen wie periphere Ödeme und Fibrosebildungen, spezifisch für die Anwendung von Dopamin-Agonisten zu sein und werden unter anderen dopaminergen Therapien nicht beobachtet. Die dopaminerge Therapie der Parkinson-Krankheit kann auch mit Verhaltensauffälligkeiten einhergehen. Diese umfassen das Dopamin-Dysregulations-Syndrom (DDS), pathologische repetitive, nicht zielgerichtete Verhaltensweisen (Punding), und Impulskontrollstörungen (ICD). Während das Dopamin-Dysregulations-Syndrom und das Punding primär mit einer Behandlung mit hohen Dosen von Levodopa oder kontinuierlicher subkutaner Apomorphin-Infusion in Zusammenhang gebracht werden, scheinen ICD in erster Linie unter Dopamin-Agonisten aufzutreten. DDS steht für eine pathologische zwanghafte Verhaltensstörung, die den Zweck hat, die negative Entzugssphase der dopaminergen Therapie zu vermeiden. ICD schließen pathologisches Spielen, zwanghaftes Einkaufen, Hypersexualität und Binge- Eating [unkontollierte Essanfälle] ein. Unter Dopamin-Agonisten besteht eine größere Wahrscheinlichkeit für Psychosen. Zusammengefasst sind diese Störungen häufig und können bedeutende, manchmal verheerende psychosoziale Folgen haben. Antonini A, et al. Lancet Neurol 2009; 8(10): 929–37 Ecker D, et al. BMC Neurol 2009; 9(1): 23 Fibrose* Höheres Risiko unter Levodopa Höheres Risiko unter Dopaminagonisten *Ergot-Agonisten vs. Levodopa Antonini et al. 2009; Lancet Neurol 8: 929–937

26 Verhaltensauffälligkeiten unter dopaminerger Therapie
Dopamin-Dysregulationssyndrom Impulskontrollstörungen Punding Tagesmüdigkeit

27 Impulskontrollstörung unter Dopaminagonisten
Multizenterstudie: 233 Patienten unter Ropinirol vs. Pramipexol vs. Rotigotin 39% ICD (91/233): 42% (ROP/PRX) vs. 19% (ROT) p<0,01 Garcia-Ruiz et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85:

28 Parkinson-Tremor: Therapie
Tremortyp 1. Schritt 2. Schritt 3. Schritt 4. Schritt Klassischer Parkinson-Tremor Einstellung von Akinese und Rigor mit Dopaminergika oder anderen Parkinson-Mitteln. Wenn diese Kernsymptome befriedigend eingestellt sind, werden vor Erhöhung von L-Dopa und Agonisten die folgenden Schritte empfohlen. Anticholinergika Propranolol, Clozapin Tiefe Hirnstimulation (STN, selten Vim) Ruhe- und Haltetremor unterschiedlicher Frequenz Propranolol, Primidon Anticholinergika, Clozapin Isolierter Aktionstremor Propranolol Anticholinergika Amantadin Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie 2012, Leitlinie Tremor

29 Unerwünschte Interaktionen in der Therapie des IPS
Kontraindiziert (unabh. v.d. Komedikation) sind: • Klassische Neuroleptika, Reserpin, Moxonidin, alpha-Methyldopa, MCP • Ca ++ Blocker, z.B. Flunarizin (D2-Blockade) • Thiopental (Dopaminfreisetzung ) • Opioide (Dopaminausschüttung , aber auch Dyskinesien ) • Indometacin i.v., Netilmicin, Certomycin • Inhalationsanästhetika (Katecholaminsensibilisierung bei gleichzeitiger L-Dopa- Therapie und Hemmung des Dopamin-Reuptakes) (Fast) alle Parkinson-Medikamente sind bei Vorliegen eines Engwinkellaukoms (relativ) kontraindiziert. K8/ 29

30 Unerwünschte Interaktionen in der Therapie des IPS
Genussmittel, Nahrungsmittel, Nahrungsergänzungsmittel • Nikotin: CYP 1A2 Induktor  Wirkung von Rasagilin  , Clozapin  • Ethanol: Wirkung von Amantadin  • Koffein: L-DOPA Resorption  • Grapefruit(saft): CYP 3A4 Inhibitor  Clozapin , Citalopram , Cabergolin  • Proteinreiche Mahlzeit, Aminosäuren: L-DOPA Resorption  • Multivitaminpräparate (Pyridoxin, B6): Metabolismus von L-DOPA  • Eisenpräparate: Chelatbildung mit L-DOPA und Entacapon  Resorption (bis 50% ) K8/ 30

31 Unerwünschte Interaktionen in der Therapie des IPS
NMDA-Antagonisten • Cave: Herzrhythmusstörungen (QT Verlängerung) bei gleichzeitiger Gabe von Amiodaron, Sotalol, Budipin, Memantin, Domperidon, Citalopram • Gleichzeitiger Einsatz von 2 NMDA-Rezeptorantagonisten ist kontraindiziert • Verstärkung der unerwünschten Wirkung von Anticholinergika (Psychose) • Alkoholtoleranz  Gefahr toxischer Plasmakonzentrationen bei gleichzeitiger Gabe von: Diuretika (v.a. Thiazide) und Cotrimoxazol (Amantadin Plasma Clearance ) K8/ 31

32 Unerwünschte Interaktionen in der Therapie des IPS
MAO-B-Inhibitoren • Kontraindikation für: Fluvoxamin, Fluoxetin, MAO-A-Inhibitoren, Triptane • Cave: u.U. Absetzen oder Dosisreduktion bei psychotischer Entwicklung notwendig COMT-Inhibitoren • Zeitgleiche Einnahme von nicht selektiven MAO Hemmern ist kontraindiziert • Entacapone hemmt P450 (2C9)  Warfarin  • Entacapone + NaRI  orthostatische Hypotension K8/ 32

33 Monitoring bei Parkinson-Erkrankung
Amantadin - Nierenfunktion - Blasenfunktionsstörung - EKG Budipin** /Clozapin** - EKG !* Tolcapon** - Leberfunktion (2x/ Monat)* Clozapin - Leukocyten* - Muskelenzyme* Für verschiedene Substanzen, die in der Therapie der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden, ist ein regelmäßiges Monitoring vorgeschrieben bzw. wird empfohlen. Die Abbildung gibt einen Überblick über empfohlene bzw. vorgeschriebene Monitoringmaßnahmen. *vorgeschriebene Kontrolle **nur zur kontrollierten Verschreibung K8/ 33

34 Zusammenfassung: Therapieinitiierung beim IPS
Derzeit symptomatische Therapieansätze Behandle früh und effizient Kläre auf über falsche Ängste („L-Dopa-Phobie“) Einsatz einer „Patienten-orientierten“ Therapiestrategie Cave: Therapie bei Multimorbidität oder „hohes Alter“ Nebenwirkungsprofil der Parkinson-Therapie Für verschiedene Substanzen, die in der Therapie der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden, ist ein regelmäßiges Monitoring vorgeschrieben bzw. wird empfohlen. Die Abbildung gibt einen Überblick über empfohlene bzw. vorgeschriebene Monitoringmaßnahmen. K8/ 34