Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008.

Präsentation zum Thema: "Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008."—  Präsentation transkript:

1 Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 – 2009 Pädiatrische Palliativversorgung 13. August 2008 Bielefeld Carola Hasan Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln

2 Worum geht es in der Palliativversorgung? (nach H. Ewald)
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Haltung körperlich psychisch Unterstützung Leid sozial spirituell Wissen Fähigkeiten

3 Neue Sichtweise der Palliativversorgung
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Kurative Medizin Palliative Versorgung Kurative Medizin Palliative Versorgung Heilung anstrebende Versorgung Lebensverlängernde Versorgung Wohlgefühl & Lebensqualität maximierende Versorgung Todesnahe Versorgung Warum diese Modelle und Unterschiede zu Erwachsenen Sterbende Kinder spielen und rennen bis kurz vor ihrem Tod Vorhersage über den nahenden Tod oft schwieriger Familienunterstützende Versorgung Trauerarbeit Diagnose Tod Tod

4 Verwirrtheit Spastik Schlafstörung Erbrechen Schmerzen Angst Luftnot Übelkeit Krämpfe Obstipation Kachexie Blind Müdigkeit Taubheit Blutungen Erschöpfung

5 Symptom-Prävalenz (in Prozent) im letzten Lebensmonat (Schmerz = häufigstes Symptom)
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer ZNS-Tumor (n=59) Erschöpfung 93,2 Mobilität ,8 Sprachstörg. 76,3 Hypersekretion 69,5 Erbrechen 64,4 Kopfschmerz 64,4 Seh- u. Hörstörg. 62,7 Schwitzen 62,7 Übelkeit 62,7 Anorexie 57,6 Müdigkeit 57,6 Obstipation ,6 Leukämie,Lymphom (n=41) Erschöpfung 82,9 Anämie 75,6 Blutungen ,9 Infektionen 58,5 Anorexie 56,1 Gewichtsverlust 56,1 Übelkeit 48,8 Fieber 48,8 Obstipation 46,3 Erbrechen 43,9 Angst/Depression 43,9 Mundsoor 41,5 Solide Tumoren (n=64) Erschöpfung 93,8 Gewichtsverlust ,5 Anorexie 84,4 Obstipation 67,2 Übelkeit 60,9 Erbrechen 57,8 Angst/Depression 53,1 Mobilität 50,0 Dekubitus 50,0 Müdigkeit 48,4 Dyspnoe 46,9 Anämie 45,3 Erste prospektive Studie; alle 22 onkolog. Zentren in England Anzahl der genannten Symptome: Beginn: median 8 (0 – 24) last month: median 14 (0 – 31) Vor allem nahmen die Symptome bei den Hirntumoren massiv zu A. Goldman, Pediatrics 2006

6 Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre
Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Ersterkrankung: Neuroblastom IV° 6 Monate Intensive Therapie (Chemoth., ASZT) Ambulantes Team: 5 Hausbesuche (3,5 Std.)

7 Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre
Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Ersterkrankung: Neuroblastom IV° 6 Monate Intensive Therapie (Chemoth., ASZT) Ambulantes Team: 5 Hausbesuche (3,5 Std.) 1 Jahr später: Rezidiv Abdominell, ossär und Knochenmarkbefall Monate Rezidivbehandlung, Aspergillom Ambulantes Team: 18 Hausbesuche (26,5 Std.) Palliativbetreuung: Palliative Versorgung zu Hause 23.9. – (6 Wochen) Ambulantes Team: 25 Hausbesuche (51 Std.)

8 Symptome in der Palliativbetreuung
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Schmerzen NW der Opioide: Obstipation, Juckreiz, Übelkeit, Harnverhalt Nasen-Nekrose (Angst und Schmerz bei VW, Geruchsbildung, Geschmacksveränderung, Übelkeit, Mundtrockenheit) Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit, Schlafstörungen Atemgeräusche, Atemnot, Atempausen, Terminales Rasseln Generalisierte Ödeme (Gesicht, Bauch, Füße, Hoden) Blutungen, Fieber Hörverlust Erbrechen, Inappetenz, Kachexie

9 Schmerzen Kopfschmerzen Nackenschmerzen Bauchschmerzen Rückenschmerzen
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Kopfschmerzen Nackenschmerzen Bauchschmerzen Rückenschmerzen Beinschmerzen „Schmerzen überall…“

10 Symptomkontrolle - Schmerz
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Schmerzmessung Medikamentöse Therapie Basismedikation Durchbruchsschmerzen Palliative Chemotherapie – 4 Wochen Lagerung, Aconitöl-Einreibungen und Massagen Kälte-, Wärmeanwendungen (Cool-pack, Kirschkernsäckchen) Anleitung der Mutter

11 Medikamentöse Schmerztherapie
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Klinikentlassung: Bedarfsmedikation 1mg Morphintropfen 1. Woche: MST ret. 2x10mg, Ibuprofen 3x100mg 2.-5. Woche: Steigerung bis MST ret. 4x60mg, Ibuprofen 3x150mg Bedarfsmedikation 20mg Morphintropfen 6. Woche: Umstellung auf Morphin-Novalgin-DTI: 1. Injektomat: Morphin max. 3,13mg/h (0,2mg/kgKG/h) Bolus: 2,5mg 2. Injektomat: Novalgin 900mg/die (60mg/kgKG/die) Vomex 62 mg/die MCP 7mg/die

12 NW des Morphin Übelkeit Juckreiz Obstipation Müdigkeit Fallbeispiel
Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Übelkeit Juckreiz Obstipation Müdigkeit

13 Symptomkontrolle – NW des Morphin
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Übelkeit: Metoclopramid, Dimenhydrinat, Ondansetron Wunschkost Sondenernährung nach Befindlichkeit Juckreiz: Fenistiltropfen, Tavegil i.v. Waschung mit Stiefmütterchen-Tee Umschläge mit Teebaum-Öl Obstipation: Laxantien (Movicol, Laxoberal) Tee über Sonde

14 Obstipation Ursachen Tumorbedingt Medikamentenbedingt
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Tumorbedingt Ileus auf Grund gastrointestinaler Obstruktion Infiltration in Plexus, Rückenmark oder Cauda equina Medikamentenbedingt Opioide! Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften (trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Scopolamin) Sedativa Antiemetika (Ondansetron) Diuretika Vinca-Alkaloide

15 Obstipation Opioidbedingt
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Obstipation – häufigste Nebenwirkung der Opioide Binden an Opioidrezeptoren im Darm Erhöhung des Sphinktertonus des Pylorus – längere Verweildauer im Magen Tonuserhöhung der Darmmuskulatur – Hemmung der Propulsion Antisekretorischen und absorptiven Effekt in Dünn- u. Dickdarm - Wasserentzug

16 Obstipation Ursachen 4. Metabolisch bedingt
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 4. Metabolisch bedingt Hyperkalzämie, Hypokaliämie Urämie Reduzierter Allgemeinzustand, Ernährung Zu schwach zur Defäkation (auf die Toilette zu gehen) Verminderte Ballaststoff- und Flüssigkeitsaufnahme Immobilität (Kinder mit schwerer Mehrfachbehinderung, CP) 6. Andere Erkrankungen Hypothyreose Diabetes mellitus Hämorrhoiden, Analfissuren Divertikulose Verlust des rektalen Dehnungsreflexes

17 Obstipation Symptome Abdominelles Unbehagen
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Abdominelles Unbehagen kolikartige Schmerzen, Tenesmen Übelkeit, Erbrechen Inappetenz, Anorexie, Völlegefühl Stuhlinkontinenz, „paradoxe Diarrhoe“ Subileus, Ileus „Akutes Abdomen“, Fieber, Entzündungsparameter Harnverhalt

18 Obstipation Diagnostik Anamnese Frequenz der Darmentleerung
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Anamnese Frequenz der Darmentleerung Konsistenz und Menge des Stuhls Medikamenten- u. Laxanzieneinnahme Frühere abdominelle Operationen Wechsel von Diarrhoe und Obstipation? Körperliche Untersuchung Palpation, Auskultation d. Abdomens Rektale Untersuchung Ggf. laborchemische Untersuchungen und Bildgebung

19 Obstipation Therapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Überprüfung der Indikation von Medikamenten, die eine Obstipation vestärken Erhöhung der Zufuhr ballastreicher Nahrung Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr (Fruchtsäfte) Verstärkung der körperlichen Aktivität Colonmassagen Behandlung anderer ursächlicher Erkrankungen (z.b. Analfissuren) Ggf. Normalisierung der metabolischen Entgleisungen Laxanzien

20 Obstipation - Laxanzien
Wirkprinzip Wirkgruppe/NW Wirkstoff Handelsname Latenzzeit I. Quellstoffe Große Mengen trinken!! Weizenkleie Leinsamen Normacol Agiolax h II. Osmotisch wirksam Salinische Laxanzien Magnesiumsulfat Natriumsulfat ((Bitter-, Glaubersalz) 2 – 8 h Zuckeralkohole Mannit, Mannitol Mannitlösung 10/20% (Klysma) 0,5 – 2 h Zucker Sorbit Mikroklist Laktulose Bifiteral 48 h Polyethylen- Gykol Makrogol 3355 Movicol 1 – 3 Tage III. Antiresorptiv, hydragog wirkend Anthraglykoside Sennoside A u. B Colonorm Sirup 12 h Sennosid B Liquidepur Phenolphtalein Bisacodyl Dulcolax-Drg. 5 – 10 h Dulcolax-Supp 15 – 60‘ Natriumpicosulfat Laxoberal 2 – 4 (8) h Rizinusöl Rizinuskapseln 2 – 6 h IV. Gleitmittel Granulombildung!! Docusat-Natrium Agaroletten 12 – 48 h Malabsorpt. fettlösl. Vitamine Paraffin Obstinol mild 8 – 48 h V. Wirkung auf Defäkationsreflex Alkohole Glycerol Glycilax-Supp.

21 Obstipation Wirkung der Laxanzien I. Quellstoffe
Polysaccharide, die nicht verdaut oder resorbiert werden Voraussetzung für Wirksamkeit ist eine ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr II. Osmotisch wirksame Laxanzien Salinische Substanzen Bewirken Wassereinstrom vom Gewebe in Darmlumen NW: Dehydratation Lactulose (Bifiteral®) im Dünndarm nicht resorbiert im Dickdarm in kurzkettige Fettsäuren und Milchsäure abgebaut Kurzkettigen Fettsäuren haben osmotische Aktivität, d.h. erhöhte Wasserbindung und somit Volumenvergrößerung und Peristaltikförderung NW: kolikartige Schmerzen, Meteorismus, Flatulenz Polyethylenglykole (Movicol®) Polymere aus Ethylenoxid und Wasser Keine Resorption aus Darmlumen (Molekulargewicht >1000) Macrogol besitzt definiertes Wasserbindungsvermögen - oral zugeführte Flüssigkeit gelangt in das Kolon zur Stuhlaufweichung dem Gewebe wird kein Wasser entzogen, keine Dehydratation, Fermentativ verursachte Gasbildung, wie bei Lactulose, tritt nicht auf Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

22 Obstipation Wirkung der Laxanzien
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer III. Antiresorptiv und hydragog wirkende Substanzen Peristaltikfördernde Wirkung am Plexus myentericus Hemmung der Wasser- und Natriumresorption vermehrte Wasser- und Elektrolytabgabe in das Darmlumen Direkter Angriffspunkt zur morphinbedingten Obstipation (Wirkung in 5-8h) IV. Gleitmittel NW von Paraffin: Hemmung der Resorption fettlöslicher Vitamine, Fremdkörperreaktion in LK V. Wirkung auf Defäkationsreflex Rascher Wirkungseintritt, Einsatz, wenn orale Laxanzien nicht mehr ausreichen VI. Gastrografin hyperosmolares, jodhaltiges Röntgenkontrastmittel starker osmotischem Effekt nur in Ausnahmefällen anwenden, um Defäkation wieder in Gang zu bringen

23 Stufenschema der Laxanzientherapie
Obstipation Stufenschema der Laxanzientherapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 1. Movicol / Bifiteral 2. Movicol / Bifiteral + Laxoberal (II) 3. Movicol / Bifiteral + Liquidepur (II) 5. Movicol / Bifiteral + (II) + Supp./Klysma/Einläufe 6. (II) + Gastrografin (oral 30 – 50ml) 7. Manuelle Ausräumung 8. Kurzinfusion von Dexpanthenol und Neostigmin (3-Std-Kurzinfusion, Wirkung nicht belegt) < 30 kg: 1.000mg Dexpanthenol + 0,5mg Neostigmin > 30 kg: 2.000mg Dexpanthenol + 1,0mg Neostigmin

24 Symptomkontrolle – Aspergillom-Nekrose
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Angst Schmerzen Geruchsbildung Geschmacksveränderung Optische Veränderung Selbstwertgefühl

25 Symptomkontrolle – Aspergillom-Nekrose
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Angst (Schmerz): VW durch die Mutter, Assistenz der Schwester Midazolam und Morphintropfen p.o. (am Anfang) Ruhe und Geduld, keine Hektik Philipp in VW mit einbeziehen Geruchsbildung, Geschmacksveränderung: Lokale Behandlung (Refobacin) Systemische Behandlung (Ambisome) Luftbefeuchter mit Duftölen Mundpflege Vermeidung des Ausdrucks von Ekel und Erschrecken

26 Mundpflege Regelmäßige Mund und Zahnpflege
Mundspülung mit Wasser oder Tee (Salbei trocknet aus), Dexpanthenol oder mit dem Lieblingsgetränk Lippen feucht halten (Dexpanthenol, Vaseline, Honig) Flüssigkeitszufuhr Ernährung anpassen: keine harte, trockene Nahrung; Öl macht Speisen gleitfähiger Zucker macht Speichel zäh Lutschen: kleine Eiswürfel ( Wasser, Tee, Fruchtsäfte) Kauen: Kaugummi, Gummibärchen, Dörrfrüchte Sprühflaschen mit verschiedenen Flüssigkeiten anbieten Raumluftbefeuchtung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

27 Mundpflege Speichelfluß mit Saurem anregen
Ahoj Brause saure Drops an einer Zitrone riechen Zitronenöl auf ein Tuch geben Kleine Ananasstückchen (auch gefroren) Borkige Beläge ¼ Vitamin C Brausetablette auf die Zunge legen Sahne Butter Topische fungizide Therapie bei Soor Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

28 Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Immobilität Müdigkeit Unzufriedenheit Schlecht gelaunt Eingeschränkte Beschäftigungsmöglichkeiten

29 Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Pflegehilfsmittel Rollstuhl Substitution Erythrozytenkonzentrat bei symptomatischer Anämie Sonden- und DTI-Anschluss – strenge Indikation (Mobilität!) Besuche von der „grünen Dame“ (Ehrenamtliche) und der Großmutter Spaziergänge mit Rollstuhl Spielen Arbeiten im Haushalt Tagsüber Lagerung im Wohnzimmer

30 Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Aufrechterhaltung des Kontaktes zum Kindergarten Kassette mit Liedern, von den Kindern gesungen Bastelangebote der Erzieherinnen Entlastung der Mutter durch Ehrenamtliche und Großmutter Alleinerziehende Mutter mit neuem Partner Zwergkaninchen – neuer Mitbewohner

31 Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer „Herzenswünsche“ Zoobesuch in Frankfurt ICE-Fahrt

32 Symptomkontrolle – Atmung
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Atemgeräusche im Schlaf In der letzten Lebenswoche Angestrengte Atmung Unregelmäßige Atmung im Schlaf Atemnot (mechanisch verursachte Dyspnoe) Brodelnde rasselnde Atmung

33 Symptomkontrolle – Atmung
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Gespräche und Aufklärung der Mutter: Ängste der Mutter Erklärung der möglichen respiratorischenVeränderungen Anleitung zu unterstützenden Maßnahmen Raumluftbefeuchter, ätherische Öle, Handventilator Oberkörperhochlagerung, Nasentropfen Bedarfsmedikamente zu Hause (Chloralhydrat ® -Rektiole, Tavor expidet ®) Sauerstoffkonzentrator, Absauggerät organisieren und Anleitung Medikamentöse Therapie: Dormicum ® -DTI (Kind erleidet Atemnot) – 0,5mg/h Glypyrroniumbromid (Robinul®) i.v. (Terminales Rasseln) 4 – 8µg/kg KG

34 Ursachenforschung und psychologische Maßnahmen Sauerstoff profitieren?
Dyspnoe Ursachenforschung und kausale Therapie Unspezifische und psychologische Maßnahmen Infektion Pleuraerguss Bronchiale Obstruktion Bronchiale oder pulmonale Metastasen Lungenödem Zäher Schleim Anämie Lungenembolie Perikarderguss Aszites Positionsoptimierung Ventilator Luftbefeuchter niedrige Raumtemperatur Therapie der Angst Entspannung Könnte das Kind von Sauerstoff profitieren? Hat das Kind eine Opioidtherapie? Ja Nein Dosistitration Opioid Sekret- probleme? Obstruktion? NaCl/Sultanol/ Atrovent- Inhalation Ja Nein Dyspnoe besser? Regelmäßige Reevaluation Benzodiazepine ggf. Neurocil zusätzlich Ja Nein

35 Rasselatmung - Antisekretorische Therapie
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Substanz Applikation Dosierung / Tag Glycopyrronium (Robinul®) s.c., i.v. 3-4 x 0,004 – 0,008mg/kg KG 0,01-0,04 mg/kg KG/d als s.c. Dauerinfusion Glycopyrronium* Tabletten p.o. 3-4 x 0,04-0,1 mg/kg KG Scopolamin-Pflaster 1,5 mg (Scopoderm TTS Membranpflaster®) Transdermal 2-3 Jahre ¼ Pflaster – 72h 3-9 Jahre ½ Pflaster – 72h > 10 Jahre 1 Pflaster – 72h (Pflaster kann zerschnitten werden) Scopolamin* (Scopolamine Hydrobromide ®) 3 x 0,01mg/kg KG 0,04 – 0,06mg/kg KG/d als s.c. Dauerinfusion Butylscopolamin (Buscopan® ) 0,3 – 0,6 mg/kg KG/ED Tagesdosis: 1,5 mg/kg KG Erfahrungen berichten: Kinder finden Gesten, Worte oder Handlungen, artikulieren Wünsche und Gedanken, die das Thema berühren * nur über internationale Apotheke

36 Symptomkontrolle – Erbrechen
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Übelkeit/Erbrechen Antiemetika (MCP, Vomex A) Magenablaufsonde (bei mechanischem Ileus) orale Zufuhr nach Wunsch TPE / Flüssigkeit i.v.

37 Intrakranielle Druckrezeptoren Cerebraler Cortex
Übelkeit und Erbrechen - Physiologie Intrakranielle Druckrezeptoren Cerebraler Cortex Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer AZM, Toxine, Metabolite Reizung von Chemo- und Mechanorezeptoren Übelkeit u. Erbrechen über 2 Zentren im Hirnstamm reguliert Chemorezeptor-Triggerzone – Area postr. - Boden 4. Ventrikel Keine Blut-Hirnschranke, deshalb Erregung der CTZ bei metabolischen Veränderungen oder Medikamenten Brechzentrum – in Medulla oblongata, Form.reticularis lat., Tract. solitarius, Nucl. tractus solitarii, Nähe zu vegetativen Zentren Erklärung vieler vegetativer Symptome bei Emesis: Speichel- und Tränenfluss, Blässe, Schwitzen, Mydriasis, Hyperventilation Erhält Afferenzen von der CTZ, höheren kortikalen Zentren, Vestibularapparat und über N. vagus vom GIT Emetogene Stimuli im Brechzentrum mit parasympathischen und efferenten Aktivitäten verschaltet und Brechreflex ausgelöst In CTZ und Nucl. tractus solitarii sind 17 verschiedene Neurotransmitter oder Rezeptoren identifiziert

38 Übelkeit und Erbrechen - Physiologie
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Sympathikus Vasokonstriktion Schweiß, Tachykardie Parasympathikus Relaxation des Magens Retroperistaltik Speicheldrüsenaktivierung Pylorospasmus Motorisches System Zwerchfellkontraktion Bauchmuskelkontraktion Dehnungs- u. Druckrezeptoren

39 Übelkeit und Erbrechen - Ursachen
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Gastrointestinal Mund: Stomatitis, Soorbefall Ösophagus: Soor, Obstruktion, Ulzeration, Spassmus Gastrale Irritation: Gastritis, Ulcus, Metastasen, Blut, Medikamente (Antibiotika, NSAR) Gastrale Stase: Hepatomegalie, Aszites, Metastase, Opioide, Obstipation, gastrointestinale Obstruktion Chemisch induzierte Veränderungen Metabolisch: Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Infektionen, Toxine, Urämie Medikamente: Opioide, Antikonvulsiva, Antibiotika, NSAR, Zytostatika

40 Übelkeit und Erbrechen - Ursachen
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer ZNS-Veränderungen Erhöhter intrakranieller Druck durch Primärtumor oder Metastasen Meningeosis carcinomatosa Meningitis Vestibuläre Veränderungen: Knochenmetastasen in Schädelbasis Labyrinthaffektionen Psychische Veränderungen Stress Erinnerung Angst Depression Schmerz

41 Übelkeit und Erbrechen - Therapie
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Reversible Ursachen behandeln (z.b. Obstipation, Schmerzen, Hirndruck) Medikamente absetzen, nicht notwendig und Übelkeit verursachen Vermeidung unangenehmer Gerüche Ausreichend Flüssigkeit Kleine und appetitliche Speisen in angenehmer Umgebung Medikamentöse Symptombehandlung – Ursache berücksichtigen Gastrointestinale Ursachen: Propulsiva (Metoclopramid, Domperidon) Cisaprid nicht zugelassen (Kardiotoxizität) Gastrointestinale Obstruktion: Antihistaminika (Dimenhydrinat) Dopamin-Antagonisten (Haloperidol) Erhöhter intrakranieller Druck: Dexamethason, Mannitinfusion Antihistaminika (Dimenhydrinat, Cyclizin) Zytostatika- u. Opioid-bedingt. Erbrechen: 5-HT3-Antagonisten

42 Übelkeit und Erbrechen - Therapie
MCP Domperid Dimenhy Ondans. Halop. Levomepr. Zentral D2-Rez. Antag H1-Rez. Antag ACHm-Rez. Antag 5HT2-Rez. Antag Zentral – Peripher 5HT3-Rez. Antag Peripher 5HT4-Rez. Agon. ++ D2-Rez. Antag

43 Übelkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit zentraler Wirkung
Wirkungsort Wirkstoffgruppe Wirkstoff Chemorezept. Dopamin-Antagonisten Haloperidol, MCP Triggerzone Levomepromazin 5-HT3 Antagonisten Ondansetron Brechzentrum Anticholinergika Scopolamin Antihistaminika Dimenhydrinat, Levomepromazin Cyclizin (Echnatol®) 5-HT2 Antagonisten Levomepromazin Zerebraler Kortex Benzodiazepine Lorazepam Steroide Dexamethason Cannabinoide Dronabinol Vestibularapparat Anticholinergika, 5-HT2 Antagonisten Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

44 Übelkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit peripherer Wirkung
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Wirkungsort Wirkstoffgruppe Wirkstoff Prokinetisch 5-HT4 Agonisten MCP Dopamin-Antagonist MCP, Domperidon 5-HT3-Rez. Blockade Anticholinergika N-Butylscopolamin (keine antiemet. Wkg.) Somatostatin-Analoga Octreotid Antiödematös Steroide Fortecortin

45 Erregungsübertragung auf glatte Muskulatur
Übelkeit und Erbrechen - Therapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Plexus myentericus Metoclopramid Metoclopramid Domperidon 5-HT4 Rez. I Dopamin Acetylcholin Erregungsübertragung auf glatte Muskulatur

46 Übelkeit und Erbrechen - Therapie
Wirkstoff Handelsname Dosierung Indikation NW 1. Prokinetika Metoclopramid Paspertin 0,2-0,4mg/kg p.o. Gastritis, gastrale EPM-Störungen 8h ED: 10mg Stase, funktionelle Unruhe, Diarrhö Domperidon Motilium 0,3mg(=1 Trpf.)/kg Obstruktion 8h ED: 10mg 2. Antihistaminika Dimenhydrinat Vomex A 1-2mg/kg i.v. gastrointest. Obstr. Sedierung 6-8h 5mg/kg p.o. erhöhter Hirndruck 3. Neuroleptika Haloperidol Haldol 0,01-0,1mg/kg p.o.;i.v. gastrointest. Obstr. EPM-Störungen 8-12h ED 0,5-5mg met./chem. Urs. Mundtrockenheit Levomepromazin Neurocil gastrointest. Obstr. EPM-Störung met./chem. Urs. Sedierung

47 Übelkeit und Erbrechen - Therapie
Wirkstoff Handelsname Dosierung Indikation NW 4. Serotonin-( 5-HT3)-Antagonisten Ondansetron Zofran 5mg/m² i.v.,p.o. Chemotherapie Kopfschmerz 12h ED 8mg Tropisetron Navoban 0,1mg/kgKG i.v.,p.o. Opioidind. Emesis Obstipation 12-24h ED 5mg 5. Steroide Dexamethason Fortecortin 0,25mg/kg Hirndruck, gastro- BZ-Erhöhung 8h ED: 4mg intest. Obstruktion Myopathie 6. Benzodiazepine Lorazepam Tavor 0,02-0,06mg/kg p.o. Angst Sedierung 8-24h p.o. 0,01-0,1mg/kg/h

48 Therapie Extrapyramidaler Nebenwirkungen
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Extrapyramidale Störungen bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen: cave: Metoclopramid Haloperidol, Levomepromazin Domperidon Biperidin = Akineton ® (Antidot): < 1Jahr: 1mg 1-6 Jahre: 2mg > 6 Jahre: 3mg

49 Übelkeit und Erbrechen - Therapie
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Stufenschema der Antiemese bei Gastrostase MCP Domperidon Stufenschema der Antiemese bei gastrointestinaler Obstruktion Scopolamin, Ocreotid, Dexamethason ABLAUFSONDE Haloperidol (Wkg. auf die CTZ) Cyclizin (Wkg. auf Brechzentrum) 5-HT3 Antagonist (vagale Rezeptorblockade) Levopromazin (Ultima Ratio – Breitspektrumantiemetikum)

50 Symptomkontrolle – Ödeme
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Ödeme Gesicht Bauchwand Untere Extremitäten Skrotum

51 Symptomkontrolle – Ödeme
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Gespräche mit der Mutter (Erklärung der pathophysiologischen Zusammenhänge) Lagerung Körperpflege, Hautpflege Bedingt reduzierte Flüssigkeitszufuhr Angemessene Kleidung, keine Einschnürung durch Gummi Fuß-, Beinmassage

52 Symptomkontrolle – Blutungen
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleim-hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Blutungen der Nekrose Verstärkte Hämatomneigung Hämatinerbrechen Niedrige Thrombozytenwerte

53 Symptomkontrolle – Blutungen
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleim-hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Gabe von Thrombozytenkonzentraten bis Entlassung Vorbereitenden Gespräche mit der Mutter über mögliche Komplikationen und deren Behandlungsmöglichkeiten Lokale Nekrosen-Wundbehandlung mit Tranexamsäure Vermeidung von Verletzungen Zusatz von Zantic in DTI Cool-pack

54 Symptomkontrolle – Blutungen
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleim-hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Gabe von Blutprodukten nicht nach Laborwerten im Sinne der Symptomkontrolle individuelle Situation (Ursache, Auswirkung, zu erwartender Vorteil) berücksichtigen

55 Symptomkontrolle – Schleimhautblutungen
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleim-hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Thrombozytenzahl > /µl halten Erythrozytenkonzentrat (20ml/kg KG) einkreuzen Verbesserung der plasmatischen Gerinnung a. Vitamin K über 10‘: <10kg KG: 5mg >10kg KG: 10mg (Fakt. II > AT III) b. FFP 20ml/kg KG (gleichsinnige Erniedrigung der Faktoren II, VII und AT III = Lebersynthesestörung) Sandostatin® (Octreotid) 1µg/kg als KI über 30‘, dann 1-5µg/kg/h als DTI (cave: Hypo- und Hyperglykämie, Diarrhoe, Erbrechen, Bauchschmerzen)

56 Symptomkontrolle – Schleimhautblutungen
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleim-hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 5. Tranexamsäure (Anvitoff ®, Cyklokapron ®) Lokale Anwendung (unverdünnt anstelle von Privin) Systemisch: 25mg/kg in 30’; 10mg/kg in 60’; 10mg/kg in 2h; 40mg/kg/24h als DTI (vor Start Gerinnung und im Verlauf D-Dimere, TS hemmt Fibrinolyse) 6. Novoseven ® (aktivierter rekombinanter Faktor VII) 4,5 IE = 90µg/kg als KI initial alle 2 Stunden, dann nach 2 Gaben das Intervall steigern (3-4h)

57 Symptomkontrolle – Fieber
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Schwitzen Schwäche Trockene Mundschleimhaut Unwohlsein

58 Symptomkontrolle – Fieber
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Zeitweise orale Antibiotika-Therapie Fiebersenkung (Nurofen, Novalgin) Ganzkörperwaschung - Pfefferminztee Körperpflege Angepasste Kleidung Mundpflege, Eisklümpchen

59 Symptomkontrolle – ZNS-Symptome
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Schwerhörigkeit Angst vor Krampfanfällen

60 Symptomkontrolle – ZNS-Symptome
Ängste der Mutter erkennen, ernst nehmen und besprechen Hörverlust: angemessene Lautstärke deutliche Lippenbewegungen Blickkontakt bei Ansprache Angst vor Krampfanfällen: vorbereitende Gespräche Bedarfsmedikation festlegen (Diazepam-Rectiole, Tavor) Bedarfsmedikamente vor Ort deponieren, Anleitung zur Applikation Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

61 Symptomkontrolle – Kachexie
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Appetitmangel Übelkeit, Erbrechen Schwäche Ängste der Mutter

62 Symptomkontrolle – Kachexie
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Ernährung über Magensonde, solange möglich Wunschkost, kleine Portionen Total parenterale Ernährung Antiemetika Flüssigkeitssubstitution über Sonde und DTI Gespräche zur gemeinsamen Findung der benötigten Einfuhr-Menge Ängste/Bedenken der Mutter berücksichtigen

63 1. Ganzheitlichkeit Psychosoziale Dimension - Wie empfindet das Kind?
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Psychosoziale Dimension - Wie empfindet das Kind? Existentielle Dimension - Bedeutung für Kind + Familie? Geringe Nahrungsaufnahme ≠ Verhungern; evtl. für das Kind völlig akzeptabel Evtl. kann sich der klinische Zustand verschlechtern, falls Nahrung künstlich (parenteral) zugeführt wird Symptom ist nur dann ein Problem, wenn Kind oder Familie dies auch als Problem ansieht

64 2. Abwägung von Vor- und Nachteilen der Therapie
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Was auch immer wir dem Kind zur Verbesserung der Ernährungssituation anbieten, es muss weniger unangenehm sein als das Symptom selber… z.B. Inappetenz: PEG-Sonde?

65 3. Rationale Behandlung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Nicht alle Kinder mit Ernährungsproblemen sind gleich (z.B. Therapie mit Dexamethason nach Differentialdiagnose) Probleme bei Cerebralparese: Funktionelle Schluckschwierigkeiten, Gastroösophagealer Reflux Probleme bei fortgeschrittener Tumorerkrankung: Tumorkachexie und Anorexie, Inappetenz, Fatigue Erst die Erfassung der Pathophysiologie führt zu einer erfolgversprechenden Behandlungsstrategie

66 Anorexie und Kachexie Syndromkomplex
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Kachexie: Gewichtsverlust von 2% in 2 oder 5% in 6 Monaten Anorexie: Subjektive Selbsteinschätzung - Appetitlosigkeit >3 (NRS 0-10) Einschätzung als ein belastendes Symptom Emotionale und existenzielle Belastung für die Familie Leidvolle Folgesymptome für den Patienten auf allen Ebenen körperlich emotional sozial existentiell-spirituell

67 Anorexie und Kachexie – Primäre Form
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer …auch bei Steigerung der Nährstoffaufnahme – keine Verbesserung der Lebensqualität und des Körpergewichtes Katabole Faktoren: - Protein- und Fettabbauende Stoffe (PIF – proteolysis inducing factor - verursachen komplexe neurohormonelle und LMF – lipid mobilising factor) metabolische Veränderungen - Folge ist eine katabole Stoffwechsellage Proinflammatorische Zytokine: - Ursache Appetitlosigkeit – Hypoth. (TNF-α, IL 6 + 1) Bildung appetithemmender Zytokine - Hemmung der Peristaltik des MD-Trakt - Proteinabbau in der Muskulatur

68 Anorexie und Kachexie – Sekundäre Form
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 1. Zu wenig Nährstoffe durch verminderte Zufuhr oder Verlust Verminderte orale Nahrungsaufnahme verminderte gastrointestinale Absorption Signifikanter Proteinverlust 2. Andere katabole Zustände Diabetes mellitus (schlecht eingestellt) Hyperthyreose Chronische Infektionen und entzündliche Erkrankungen Chronische Herz-, Leber-, Nierenisuffizienz, Lungenerkrankung 3. Muskelabbau 4. Lange körperliche Inaktivität

69 Anorexie und Kachexie nichtmedikamentöse Therapie
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Behandlung oder Beseitigung reversibler Ursachen (z.b. Optimierung Schmerztherapie, unliebsame Geruchsquellen entfernen) Verständlichmachen der komplexen Veränderungen, die zum Verlust von Gewicht, Appetit und Kraft führen – keine Schuldfrage! Aufstellung Ernährungsplan unter Beachtung der Wünsche des Kindes Welche Nahrung und zu welchen Tageszeiten – kleine und häufige Mahlzeiten Wo (schöne Umgebung) und mit wem die Mahlzeiten eingenommen werden (in familiärer Gemeinschaft) Erwartungshaltung an die Kinder abbauen, das Essen nicht zum Thema machen Fokussieren auf erreichbare Ziele Absprachen über Gewichtskontrolle mit dem Kind treffen Hilflosigkeit der Eltern wahrnehmen – Alternativen aufzeigen, wie Eltern Fürsorge und Liebe unabhängig vom Essen dem Kind geben können

70 Anorexie und Kachexie Medikamentöse Therapie – keine Evidenz
Corticosteroide Euphorisierende zentrale Wirkung Effektiv zur Verbesserung des Appetits, der Nahrungsaufnahme, subjektiven Wohlbefindens Dosis: 0,5mg/kgKG Prednisonäquivalent Nachteil: Effekt nur kurzfristig (~ 4 Wochen), dann überwiegen NW NW: psychologische Veränderungen (Euphorie), Cushing, Schlaflosigkeit, Wasserretention, Myopathie, Steroiddiabetes Progestine (Megestat®) Zentrale Appetitstimulation, Erhöht die Nahrungsaufnahme und das Gewicht (nicht über Muskelmasse, sondern Fettgehalt) Evidenz bei Kindern nicht bewiesen NW: Thromboembolische Komplikationen, periph. Ödeme, Hyperglykämie, Hypertonie, Nebenniereninsuff. Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

71 Anorexie und Kachexie Medikamentöse Therapie – keine Evidenz
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Prokinetika Wirksam bei Übelkeit, Völlegefühl, Dyspepsie Metoclopramid: antidopaminerg, 5-HT3-Antagon. und 5-HT4-Agon. NW: Extrapyramidale Symptome mgl. Keine Studien, die Effektivität bei Kindern belegen Omega – 3 – Fettsäuren: effektiv bei Patienten mit Pankreas-Ca. Thalidomid: fraglich effektiv (kleine Studie) Cannabinoide: stimulieren den Appetit, aber Effektivität in placebokontrollierten Studien nicht belegt Ghrelin: Hormon (im Magen produziert), das Appetit, Nahrungsaufnahme und Motilität steigert –in klinischen Studien Gegenstand klinischer Studien: antientzündliche Therapien (COX-2-Hemmer, Anti-TNF-AK, lösl. TNF-Rezeptoren

72 Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Sicht des Patienten Das freiwillige, manchmal sogar bewusste Beenden der Nahrungs- aufnahme nahe am Tod gehört zum natürlichen Sterbeprozess Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sind häufig bei Kindern mit terminaler Erkrankung, insbesondere in der Lebensendphase Hunger ist selten bei schwerer fortschreitender Erkrankung und sehr selten in der Finalphase Kind, das nicht essen kann, erlebt Schuldgefühle gegenüber der Mutter, die für das Kind liebevoll gekocht hat

73 Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Sicht der Eltern Gemeinsames Essen - besondere Bedeutung in Beziehungen Ausdruck von Achtung und Liebe für sein Kind zu kochen Der, der Essen kocht, das nicht gegessen wird, fühlt sich insuffizient Essen wird als eine Form der Energie betrachtet, damit das Kind sich besser fühlt und um es am Leben zu erhalten → so wird Anorexie/Kachexie zur existenziellen Bedrohung → direkter Zusammenhang zur Lebenserwartung wird hergestellt → Essen dient nicht mehr der Sättigung des Hungergefühles, sondern der Lebenserhaltung Forderung der Eltern nach künstlicher Ernährung ist oft Ausdruck ihrer Not „Abschied zu nehmen“

74 Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Vorschläge Gesprächsbereitschaft seitens des Palliativteams, in dem Gespräch Ursachen für Ernährungsprobleme und Gewichtsverlust aufzeigen Ansprechen, dass die Akzeptanz des nicht mehr essen könnens auch eine Akzeptanz der terminalen Situation bedeutet Patientenautonomie beachten! Mögliche Schuldvorwürfe an das Kind abwenden Eltern in ihrem Bemühen um erfolgreiche Ernährung würdigen Erklären, dass bei einer Immobilität und dem „Runterfahren“ der Körperfunktionen das Kind auch weniger Nahrung braucht

75 Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitu-tion am Lebensende Angst Finalphase Trauer Keine Flüssigkeitssubstitution = Sterbenlassen? …wenn eine lebensverlängernde medizinische Behandlung unterlassen wird und dadurch - der durch den Verlauf der Krankheit bedingte Tod früher eintritt, als dies mit der Behandlung aller Voraussicht nach der Fall wäre Unterlassen: keine lebensverlängernde Maßnahme einleiten keine Fortführung einer bereits begonnenen Maßnahme aktives Beenden einer bereits begonnenen Maßnahme

76 Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitu-tion am Lebensende Angst Finalphase Trauer Hilfestellungen (Erfahrungen der Erwachsen-Palliativmedizin) Es gibt keine klinische Evidenz für oder gegen eine Entscheidung der Flüssigkeitssubstitution. Ziel einer Hydratation ist nicht die Re-Hydratation selbst, sondern die Verhinderung bzw. Linderung der durch Dehydratation möglicherweise hervorgerufenen Symptome. Es kann ein zeitlich limitierter Versuch der Flüssigkeitssubstitution durchgeführt werden, wenn sich der Zustand des Kindes akut verschlechtert hat und die Behandlungsintention nicht geklärt werden kann (Patient und Eltern sind von der aktuellen Entwicklung überrascht und geängstigt) sowie potenziell reversible Gründe für eine Dehydratation vorliegen. Gesprächsführung: Bisherige Untersuchungen und Erfahrungen lassen die Vermutung zu, dass parenterale Flüssigkeitsgabe am Lebensende keinen Einfluss auf die Dauer des Überlebens hat.

77 Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Eigene Erfahrungen für eine Flüssigkeitssubstitution Die meisten Kinder in der Lebensendphase haben einen Zugang (zentralvenöser Katheter, Sonde), über den eine moderate Flüssigkeitsgabe ohne zusätzlich verursachtes Leid (peripher-venösen Zugang legen) möglich ist. Es ist möglich, eine Überwässerung zu vermeiden (ca. 50ml/kg KG/die Flüssigkeit bei nicht bestehender Nieren- oder Herzinsuffizienz). Die Sorge um mögliche leidvolle Symptome ihres sterbenden Kindes ist bei Eltern so groß und realistisch, dass es gilt, zusätzlich vermeidbaren Ängsten aktiv zu begegnen. Kinder sterben anders als alte Menschen (die Kerze brennt selten langsam zu Ende). Sie erleiden zusätzliche Symptome, die in der Regel einer intravenösen Therapiekontrolle bedürfen, so dass eine zusätzliche Flüssigkeitssubstitution keine invasive und Lebensqualität-beeinträchtigende Maßnahme bedeutet, sondern, im Gegenteil, die Situation entspannt. Flüssigkeit sublingual oder subcutan zu applizieren ist möglich. Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitu-tion am Lebensende Angst Finalphase Trauer

78 Symptomkontrolle – Angst
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Angst vor: der großen Verantwortung zu Hause Leidvollen Symptomen, Komplikationen (Krämpfe, Luftnot Schmerz dem Sterben und dem Tod dem Verlust des Kindes der Zeit danach

79 Symptomkontrolle – Angst
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Gespräche, Gespräche, Gespräche Zeit haben, zuhören können, ernst nehmen, Ehrlichkeit Zweimaliger Arzt-Besuch (Klinik) zu Hause Vorbereitung möglicher Komplikationen Anleitung der Mutter in den notwendigen Maßnahmen Bedarfsmedikation und Material- und Medikamentenbereitstellung Notarztbrief 24-Stunden-Rufbereitschaft Hausbesuche nach Bedarf Bei akuter Verschlechterung (finale Phase) auf Wunsch der Mutter ständige Anwesenheit ( )

80 Schmerzen in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Morphin s.c. (0,05mg/kg KG) rektal (0,1mg/kg KG) buccal (0,2mg/kg KG) (Tropfen auf Schleimhaut verteilen) Hydromorphon s.c. (0,015mg/kg KG) (Max. ED 2mg) Fentanyl buccal (Actiq®) (200µg) (bei Beginn der Wirkung aus der Wangentasche entfernen) Fentanyl-, Buprenophin–Pflaster beibehalten in Terminalphase nicht neu einführen Erfahrungen berichten: Kinder finden Gesten, Worte oder Handlungen, artikulieren Wünsche und Gedanken, die das Thema berühren

81 Angst, Unruhe, Agitiertheit in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Lorazepam s.l. (0,02-0,05mg/kg KG) Midazolam s.c. (0,1mg/kg KG) nasal (0,1mg/kg KG) (unverdünnt, max. 10mg) Erfahrungen berichten: Kinder finden Gesten, Worte oder Handlungen, artikulieren Wünsche und Gedanken, die das Thema berühren

82 Übelkeit, Erbrechen in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Dimenhydrinat rektal (2-5mg/kg KG alle 6-8 h) Tageshöchstdosis po/supp: 2-6J.: 75mg 6-12J.: 150mg Metoclopramid rektal/s.c. (0,1 – 0,2mg/kg KG) Max. ED 10mg; Max. TD 0,5mg/kg KG Erfahrungen berichten: Kinder finden Gesten, Worte oder Handlungen, artikulieren Wünsche und Gedanken, die das Thema berühren

83 Prolongierter Krampf in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Lorazepam s.l. Midazolam s.c., nasal Diazepam rektal (0,3-0,5mg/kg KG) Faustregel: <15kg: 5mg >15kg: 10mg Chloralhydrat rektal (30-60mg/kg KG) Clonazepam buccal (tropfenweise) (0,01mg/kg KG) (Max. ED 0,5mg;) Erfahrungen berichten: Kinder finden Gesten, Worte oder Handlungen, artikulieren Wünsche und Gedanken, die das Thema berühren

84 Atemnot, Notsituation in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Morphin s.c./i.v. (0,05-0,1mg/kg KG) (rektal, buccal) Midazolam s.c./i.v. (0,05-0,2 (0,4)mg/kg KG Max. ED 2,5mg (nasal) Fentanyl buccal Lorazepam s.l. Erfahrungen berichten: Kinder finden Gesten, Worte oder Handlungen, artikulieren Wünsche und Gedanken, die das Thema berühren

85 Symptomkontrolle – Trauer
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Trauerbegleitung: 5 Hausbesuche durch Pflegeteam in den ersten 3 Wochen nach dem Tod Material/Medikamente abholen Hilfe bei der Gestaltung der Trauerfeier und des Sarges Nach ca. 4 Monaten 2-stündiges „Abschlussgespräch“ in der Klinik mit Mutter und Großmutter und zwei der behandelnden Ärzte und einer Pflegeteam-Schwester Regelmäßige Teilnahme von Mutter und Großmutter an Treffen verwaister Eltern

86 Antoine de Saint-Exupéry
Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Wenn Du bei Nacht den Himmel anschaust, wird es Dir sein, als lachten alle Sterne, weil ich auf einem von ihnen wohne, weil ich auf einem von ihnen lache. Antoine de Saint-Exupéry