P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

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1 P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz
Minimal invasiver Aortenklappenersatz beim geriatrischen Patienten als Alternative zum herzchirurgischen Eingriff P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

2 Schätzungen zur Inzidenz der Aortenstenose*
27 EU-Länder, USA, Kanada, Japan 2005 Schweiz 2005 27 EU-Länder, USA, Kanada, Japan 2025 2036 Population Menschen > 65 Jahre 15,4% 16% 21,6% 28% Anz. Menschen Inzidenz der Aorten-klappensklerose unter Pat. > 65 Jahre 26% 35% Anz. Patienten mit Aortenklappensklerose Inzidenz Aortenstenose (>2,5m/sec) 2% 3% Anz. Patienten mit Aortenstenose 24 000 69 000 * U.S. Census Bureau Stewart BF, Siscoick D, Lind BK, Gardin JM, Gottdiener JS, Smith VE, et al. J Am Coll. cardiol. 1997;29(3); Die Bevölkerung der Schweiz, Bundesamt für Statistik. Bevölkerungswachstum und demografische Alterung: ein Blick in die Zunkunft, Bundesamt für Statistik. P

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Aortenstenose sorgfältige Anamnese Auskultation günstigste Screeningmethode bei Multimorbidität Symptomzuordnung oft schwierig Echokardiographie: Gradient oft unterschätzt Red. LVF (low flow gradient), bei kleinem Cavum (paradoxical low flow gradient) P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

7 Welche Beschwerden macht eine Aortenstenose?
Eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit Kurzatmigkeit und Luftnot (Belastungs-, Ruhedyspnoe) Brustenge (Angina pectoris) Herzrhythmusstörungen (Herzstolpern/Herzrasen) Schwindel bis hin zu Bewusstlosigkeit (Synkope) Schwellungen der Beine (Ödeme) P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

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Echocardiographic criteria for the definition of severe valve stenosis: an integrative approach Aorticstenosis Valve area (cm²) <1.0 Indexed valve area (cm²/m² BSA) <0.6 Mean gradient (mmHg) > 40 Maximum jet velocity (m/s) >4,0 Velocity ratio <0,25 P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

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11 Behandlungsoptionen bei schwerer Aortenklappenstenose *
Pro Contra med.-konservatives Vorgehen Begrenzte symptomatische Verbesserung Prognose Chirurgisch-konventioneller Aortenklappenersatz Symptomverbesserung Langzeitergebnisse Extrakorporelle Zirkulation Vollnarkose/Intubation Sternotomie Rehabilitationsdauer Ballon-Valvuloplastik Hohe Restenoserate Hohe Morbidität Transkatheter Aorten-klappenimplantation minimal-invasiver Eingriff keine Extrakorporelle Zirkulation z.Z. keine Langzeitdaten Hohe Schrittmacher-bedürftigkeit * Cardiovascular medicine 2010;13(6):

12 Kriterien zur OP-Indikation bei schwerer AS
Auftreten von belastungsinduzierten Symptomen (Dyspnoe, Angina pectoris), symptomatische Hypotension, höhergr. Herzrhythmusstörungen, Überleitungsstörungen rasche Progression (Zunahme vom Vmax von 0,3 m/s und Zunahme von APmean von 7 mmHg pro Jahr, Abnahme der AÖF um mehr als 0,12 cm² pro Jahr) hochgradige AS: (AÖF < 0,6 cm²) Vmax 5 m/s, Pmean > 60 mmHg, progressive Verschlechterung der LV-Funktion (EF < 50%) bei bestehender OP-Indikation wegen koronarer Herzkrankheit, Aortenerkrankungen oder anderer Klappenvitien. Bonow RO et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of patients with valvular heart disease. Cirrculation 2006; 114:

13 Management of severe aortic stenosis
Severe AS No Symptoms Yes No LVEF <50 Yes Contraindication for AVR Physically active No Yes No Yes High risk for TAVI Short life expectancy Exercise test No Yes No Yes Symptoms or fall in blood pressure below baseline No Yes Presence of risk factors and low/intermediate individual surgical risk TAVI Med RX No Yes AVR AVR or TAVI Re-evaluation 6 months

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Background All – Cause Mortality PARTNER B PARTNER A HR [95% CI] = 0.53 [0.41, 0.68] p (log rank) < HR [95% CI] = 0.93 [0.74, 1.15] p (log rank) = 0.483 80.9% Standard Rx TAVI 68.0% 50.8% 44.8% 54.1% 26.8% 43.0% 34.6% 44.2% The PARTNER trial, the first randomized trial highlighted the effectiveness of the Edwards SAPIEN transcatheter heart valve for the treatment of inoperable or high-risk surgical patients suffering from severe aortic stenosis. At 3-year follow-up of the B arm, the Edwards balloon expandable valve continues to demonstrate an increased significant survival benefit over the standard therapy in a denied surgical cohort. In the A arm also at 3 years, there is an equivalent survival rate between the surgical group and the TAVI patient cohort in an high-risk population. 30.7% 24.3% 33.7% Months Months P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

15 Aktuelle Guidelines Europ. Gesellschaft für Kardiologie Europ
Aktuelle Guidelines Europ. Gesellschaft für Kardiologie Europ. Gesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie TAVI bei schwerer symptomatischer Aortenstenose nach Evaluierung durch Heart Team: - bei Inoperabilität sowie - aufgrund des individuellen Risikoprofils oder anatomischer Gegebenheiten Basis Partnerstudie Smith CR et al. NEJM 2011; Leon MB, Smith CR, Mack M, et. al. NEJM2010; Vahanian A et al. Eur Heart J 2012

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Die Patientenselektion hat einen großen Einfluss auf die Prognose der Patienten P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

17 Heart Team Interventionelle / Nichtinterventionelle Kardiologen
Anästhesisten Herzchirurgen Spezialisten der Bildgebung Echo/CR/MRT Geriater P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

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Ein multidimensionales geriatrisches Assessment mit gegebenenfalls nötiger präoperativer Intervention verbessert Outcome-Parameter: Mortalität und Funktionalität ! P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

19 BADL mit ≥ 1 einge-schränkte Aktivität
Häufigkeit relevanter geriatrischer Probleme bei Patienten, die eine TAVI erhalten Problembereich Kriterium Häufigkeit Einschränkung der Kognition MMSE <27 Punkte 32,8% Einschränkung der Mobilität TUG ≥20 Sekunden 38,7% Malnutrition MNA <12 Punkte 44,5% Einschränkung der Selbstständigkeit für BADL BADL mit ≥ 1 einge-schränkte Aktivität 26,9% Einschränkung der Selbstständigkeit für IADL IADL mit ≥ 1 einge- schränkte Aktivität 60,5% BADL – Basic Activities of Daily Living, IADL – Instrumental Activities of Daily Living, MMSE – Mini Mental State Exam MNA – Mini Nutritional Assessment, TUG – Timed Get Up and Go Test

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Bei Malnutrition 10-fach erhöhtes Risiko innerhalb von 30 Tage nach TAVI zu sterben 3-fach erhöhtes Risiko der funktionellen Verschlechterung innerhalb von 6 Monaten Stortecky S, Schoenenberger AW, Moser A, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2012; 5: Schoenenberger AW, Strotecky S, Neumann S, et al. Eur Heart J Sept 24. P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

21 Prof. Alain Cribier

22 P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 12
P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 12. September 2014, Salzburg

23 Historie – TAVI - Herzklappen
Mitral Heart Valve Magna Valve RetroFlex 3 System Ascendra System 2007 1st TAVI-Valve NovaFlex+ System Ascendra+ System 2nd Generation Commercially Available SAPIEN 3 System Transfemoral, Transapikal, Transaortal 3rd Generation CE available Feb 2014 Edwards Commander System Edwards Certitude System Starr-Edwards Mechanical Valve Carpentier-Edwards Tissue Valves Edwards has made significant long-term investments with dedicated teams pursuing multiple platforms. These significant R&D investments have brought us from the Starr-Edwards mechanical valve to pericardial tissue heart valves and now to the 3rd generation SAPIEN platform 1960 1976 Source: Edwards Lifesciences 2012 Investor Conference P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz CAUTION: Edwards SAPIEN 3 valve, Edwards Commander and Edwards Certitude Systems are exclusively for clinical investigations. To be used by qualified investigators only. Not available for commercial use until validly CE marked.

24 Quelle: Webb J., EuroPCR 2015 Überlebensraten
Aktuelle 1-Jahres-Daten Sapien 3 – Studie Prospektive Multicenterstudie (150 Patienten/16 Zentren/5 Länder) Quelle: Webb J., EuroPCR Überlebensraten P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

25 Herzinsuffizienzsymptomatik
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26 P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz
Paravalvuläre Lecks P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

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Schlaganfallrisiko TF-TAVI TAA-TAVI 30 Tage nach TAVI 1,1% 5,7% 1 Jahr nach TAVI 2,1% 8,3% Notwendigkeit Schrittmacher-Implantation 14,6% 17,2% P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

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Register Studie Studien- art Pat. Anz. STS/log. EuroSCORE Mortalität 30 d/1y Blutungs-kompl. Cerebr.-Vask. Ereignisse 30 d /1y SM-Rate 30 d/1y PARTNER Ia (SP) RCT 351 11,8/29,3 3,4/24,2% 11,0% 5,5/8,3% 3,8/7,5% PARTNER Ib (SP) 179 11,2/26,4 5,0/30,7% 16,2% 6,7/10,6% 3,4% GARY TV (mixed) Register 2694 N/A 51%/- 15,9% 3,7%/- 23,7% GARY TA (mixed) 1181 7,7%/- 4,1% 3,5%/- 9,9% FRANCE-2 (mixed) 3933 -/21,8% 9,5/24,1% 11,8% 4,6% 15,8% US-TVT (SP) 7710 7%/- 5,5%/- 2,0% SOURCE (SP) 2706 -/20,5% 6,3/19,5% 6,3% 10,5% ADVANCE (CV) 1015 -/19,4% 4,5/17,9% 20,7% 3,0% 26,3/29,2% CV = Medtronic CoreValve, SP = Edwards Sapien; cerebro.-vask. Ereignisse beinhalten TIA bzw. Insulte Quelle: J.Kardiologie (7-8) P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

29 5-Year Survival: Metastatic Cancer
National Institutes of Health. National Cancer Institute. Surveillance Epidemiology and End Resutls. Cancer Fact Sheets. P