Spezielle Hämostasediagnostik

Präsentation zum Thema: "Spezielle Hämostasediagnostik"—  Präsentation transkript:

1 Spezielle Hämostasediagnostik
- Indikationen - Testspektrum - Diagnostische Algorithmen

2 Hämostasediagnostik: Ansätze
präventiv konklusiv „Monitoring“

3 Konklusive Diagnostik: Ziele
- Nachweis/Ausschluss einer Hämostase- störung. - Kausalitätsanalyse: Identifizierung des molekularen Phänotyps/Genotyps. - Bewertung der klinischen Relevanz.

4 Konklusive Diagnostik: Indikationen
- Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben - Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie - Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS

5 HD: Klinischer Phänotyp
- Symptomatisch unter Alltagsbedingungen - Spontane Blutungen - Hämatomneigung, etc. - Symptomatisch in Risikosituationen - perioperative Blutungen - periinterventionelle Blutungen - peripartale Blutungen

6 Eigen- und Familienanamnese
- Anzahl und Lokalisation von Blutungen - Anzahl tranfusionspflichtiger Blutungen - Erstmanifestationsalter - Blutungstyp - Erbmodus - Medikamentenanamnese

7 Anamnese: Beurteilung
Pro HD: - Hämatome > 5 cm - Hämatome am Stammbereich - Suggilationen - petechiale Blutungen - Epistaxis nasi, rezidivierend, wechselseitig - nicht operationsadäquate Blutungen - Blutungen > 5 min bei kleineren Verletzungen - intraartikuläre/intramuskuläre Blutungen - gynäkologisch nicht erklärbare Hb-wirksame Menstruationsblutungen

8 Anamnese: Beurteilung
Contra HD: - perimenstruelle Hämatomneigung - Hämatomneigung auf Extremitäten begrenzt - einseitiges Epistaxis nasi

9 HD: Ursachen - Alle an der Blutstillung beteiligten
Komponenten können bei Fehlfunktion eine HD auslösen.

10 Stufendiagnostik Basisdiagnostik + Aufbaudiagnostik

11 Basisdiagnostik: Kriterien
Die Parameter sollen ... - einen hohen negativen/positiven prädiktiven Wert. - differenzialdiagnostisch richtungs- weisend sein. - zeitnah verfügbar sein. - sollen ein angemessenes Preis-Leistungs- verhältnis aufweisen.

12 Basisdiagnostik: HD - Thrombozytenzahl (EDTA-/Citratblut)
- Peripherer Blutausstrich - In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) - Globalteste: aPTT/Quick-Wert Faktor-XIII-Aktivität - von-Willebrand-Faktor Antigen/ Ristocetin-Kofaktor

13 Cluster: Thrombozytäre HD
PFA P P P N/P P Thrombozytenzahl N P P N N Blutausstrich N N P N N aPTT/Quick-Wert N N N P N/P FXIII vWF-Parameter N N N N P N = im Referenzbereich, P = pathologisch

14 DD: Thrombozytär-bedingte HD
- Isolierte Thrombozytopenie Absent radii-Syndrom Amegakaryozytäre Thrombozytopenie  KM-Diagnostik - Thrombozytopathie  DD orientiert an Blutausstrich

15 Giant platelet

16 „Giant platelets“

17 May-Hegglin-Anomalie

18 DD: Thrombozytopathie
Thrombozyen- größe (MPV) < 6 fl fl > 15 fl Mikro-Platelets „Giant“-Platelets DD: Storage-Pool- Erkrankungen/ Glanzmann May-Hegglin- Anomalie Wiskott-Aldrich- Syndrom DD: G-Platelets

19 Cluster: Plasmatische HD
PFA P P P N/P P Thrombozytenzahl N P P N N Blutausstrich N N P N N aPTT/Quick-Wert N N N P N/P FXIII vWF-Parameter N N N N P N = im Referenzbereich, P = pathologisch

20 HD: Differenzialdiagnostik Faktorenmangel
Thromboplastinzeit < 70% > 70% APTT APTT normal pathologisch pathologisch normal Einzelanalysen FVII Einzelanalysen Einzelanalysen HMWK Präkallikrein FXII FXI FIX FVIII von Willebrand- Parameter Klinisch relevanter Faktorenmangel ausgeschlossen

21 HD: Differenzialdiagnostik Faktorenmangel
Thromboplastinzeit < 70% > 70% APTT APTT normal pathologisch pathologisch normal Einzelanalysen FVII Einzelanalysen FX FV FII Fibrinogen Einzelanalysen HMWK Präkallikrein FXII FXI FIX FVIII von Willebrand- Parameter Klinisch relevanter Faktorenmangel ausgeschlossen

22 Cluster: von Willebrands disease
PFA P P P N/P P Thrombozytenzahl N P P N N Blutausstrich N N P N N aPTT/Quick-Wert N N N P N/P FXIII vWF-Parameter N N N N P N = im Referenzbereich, P = pathologisch

23 von Willebrand Faktor (vWF)
GP Ib GP Ib GP Ib FVIII FVIIIa FIXa vWF FX Kollagenfibrillen

24 vWF-Parameter - vWF-Antigen (vWF-Ag) - Ristocetin-Cofaktor (RiCof)
- Collagen-Binding-Assay (CBA) - vWF-Multimeranalyse - Faktor-VIII-Aktivität - Faktor-VIII-Binding-Assay - Ristocetin-induzierte Thrombozytenaggregation

25 Ristocetin-Cofaktor:
GP Ib vWF Kollagenfibrillen

26 CBA-Messgröße: GP Ib vWF Kollagenfibrillen

27 Collagen-binding-assay (CBA)
vWF MoavWF vWF vWF vWF Kollagenfibrillen 1 2 3

28 Diagnostischer Algorithmus vWE
vWF-Ag erniedrigt nein CBA pathologisch nein RiCof pathologisch nein FVIII pathologisch ja ja ja positiv nein Verdacht vWE DD: FVIII-Mangel vWE, Typ2N vWE laboranalytisch nicht nachweisbar

29 Kein pathologischer Befund
PFA N P P N/P P Thrombozytenzahl N P P N N Blutausstrich N N P N N aPTT/Quick-Wert N N N P N/P FXIII vWF-Parameter N N N N P N = im Referenzbereich, P = pathologisch

30 DD: Basisdiagnostik negative
Hyperfibrinolyse Vaskulär-bedingte HD HD unklarer Genese

31 Parameterprofil: Hyperfibrinolyse
- Fibrinogen - Alpha-2-Antiplasmin-Aktivität - Plasminogen - D-Dimer

32 Vaskulär-bedingte HD Diagnosekriterien: - Klinische Phänotyp plus
- unauffällige Laboranalytik

33 HD-Laboranalytik: Bewertung
negativ Klinischer Phänotyp?

34 HD: Klinischer Phänotyp
- Symptomatisch unter Alltagsbedingungen - Spontane Blutungen - Hämatomneigung, etc. - Symptomatisch in Risikosituationen - perioperative Blutungen - periinterventionelle Blutungen - peripartale Blutungen

35 HD-Laboranalytik: Bewertung
negativ Klinische Diagnose HD sicher fraglich HD unklarer Genese HD wahrscheinlich/ unwahrscheinlich

36 Konklusive Diagnostik: Indikationen
- Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben - Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie - Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS

37 Blutungen: Genese HD trauma- tisch HD = hämorrhagische Diathese

38 Fragen - Besteht eine Hämostasestörung?
- Welche Diagnostik ist erforderlich/ möglich? - Welches Therapiekonzept?

39 Blutungen: Bewertung Bedrohliche Blutung: Vital-bedrohlich
zu bleibenden Schäden führend Schwere - mittelschwere Blutung: Transfusionspflichtige Blutung Hb*-wirksame Blutung Leichte Blutung: Nicht Hb*-wirksame Blutung * innerhalb eines 24h Intervalls

40 Massiver Blutverlust: Definition
Verlust des - 1-fachen Blutvolumens* in Zeitraum < 4 h - 1,5 – 2-fachen Blutvolumens in 24 h * 70 kg Patient  10 EKs

41 Verlustkoagulopathie
Notfall: Massiver Blutverlust Verdachtsdiagnose: Verlustkoagulopathie initiale Therapie gleichzeitig orientierende Diagnostik

42 Verlustkoagulopathie: Labordaten
- Thrombozytenzahl: < /µl - APTT: > 1,5fach - Quick-Wert: < 40% - Fibrinogen: < 100 mg/dl

43 Verlustkoagulopathie: Verlauf*
- Thrombozytenzahl:  - APTT:  - Quick-Wert:  - Fibrinogen:  * unter Substitution

44 Blutungen: Bewertung Bedrohliche Blutung: Vital-bedrohlich
zu bleibenden Schäden führend Schwere - mittelschwere Blutung: Transfusionspflichtige Blutung Hb*-wirksame Blutung Leichte Blutung: Nicht Hb*-wirksame Blutung * innerhalb eines 24h Intervalls

45 Stufendiagnostik Basisdiagnostik + Aufbaudiagnostik

46 Basisdiagnostik: Erw.-HD
- Thrombozytenzahl (EDTA-/Citratblut) - Thrombelastogramm - Globalteste: aPTT/Quick-Wert Faktor-XIII-Aktivität - Faktoren V/VIII, Fibrinogen Thrombinzeit/Reptilasezeit - von-Willebrand-Faktor Antigen/ Ristocetin-Kofaktor

47 Hämostasediagnostik: Ansätze
präventiv konklusiv „Monitoring“

48 Präventive Diagnostik
Ziel: Nachweis einer Hämostasestörung vor Auftreten einer klinischen Symptomatik. Beispiele: präoperative Risikoeinschätzung (Thrombophiliediagnostik) Testprofil: Screeningteste Teste mit hoher Sensitivität technisch einfach

49 Präop. Hämostasediagnostik
- Die Anamnese bietet den höchsten positiven prädiktiven Wert. - Die Erfassung der Anamnese sollte standardisiert erfolgen.

50 Präventive Diagnostik
Ziel: Nachweis einer Hämostasestörung vor Auftreten einer klinischen Symptomatik. Beispiele: präoperative Risikoeinschätzung (Thrombophiliediagnostik) Testprofil: Screeningteste Teste mit hoher Sensitivität technisch einfach

51 Praeventive Thrombophiliediagnostik
Potenzielle Indikationen: - präoperativ - vor hormoneller Substitutionstherapie - vor Erstverschreibung der „Pille“ - bei familiärer Prädisposition Tatsächliche Indikationen:

52 Konklusive Diagnostik: Indikationen
- Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben - Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie - Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS

53 Thrombophiliediagnostik: Ziele
typische Anamnese/Klinik ja nein Screening Risikobewertung Ursachenfindung Risikobewertung Sekundärprophylaxe Primärprophylaxe

54 Thrombophile Risikofaktoren: rel. Risiken
APC-Resistenz/FV-Leiden-Mutation heterozygot: – 8 homozygot: – 30 Prothrombin-G20210A-Mutation heterozygot: – 4 homozygot: FVIII-Aktivität > 150%: Milde Hyperhomozysteinämie: – 6 Protein-C- und Protein-S-Mangel: - Antithrombin-Mangel: Antiphospholipid-Antikörper:

55 AT-Bestimmung: Prinzip
FXa/FIIa AT + FXa/FIIa AT-FXa/-FIIa chromogenes Substrat  OD

56 Das Protein-C-System Blutfluss PS APC FIIa FIIa FIIa PC TM FX FIXa
FVIIIa FVIIIi Blutfluss FII PS FXa FVa APC FVi FIIa FIIa FIIa PC TM

57 Protein-C-Aktivitätstest: Prinzip
Protac PC APC Substrat  OD

58 Protein-C-Bestimmung
Messparameter: Amidolytische Aktivität nach PC-Aktivierung durch Protac Befundmitteilung: in Prozent bezogen auf Normalplasma Grenzwerte: Graubereich: 65 – 55 % heterozygoter PC-Mangel: < 55 % homozygoter PC-Mangel: < 10 %

59 Protein-S-Bestimmung: Prinzip (1)
FVIIIa FVIIIi PS APC + FVa FVi

60 Protein-S-Bestimmung: Prinzip (2)
FVIIIa FVIIIi PS APC + FVa FVa FVi aPTT-Bestimmung

61 Thrombophile Risikofaktoren: rel. Risiken
APC-Resistenz/FV-Leiden-Mutation heterozygot: – 8 homozygot: – 30 Prothrombin-G20210A-Mutation heterozygot: – 4 homozygot: FVIII-Aktivität > 150%: Milde Hyperhomozysteinämie: – 6 Protein-C- und Protein-S-Mangel: - Antithrombin-Mangel: Antiphospholipid-Antikörper:

62 Antiphospholipid-Antikörper
PL-Ak FII FII: Prothrombin

63 * APA: Immunologische Verfahren Pl Pl -IgG/M-Ak Phospholipid
Mikrotiterplatte

64 Anti-ß2-Glykoprotein-
Antiphospholipid-Antikörper Antiphospholipid-Ak Anti-Cardiolipin- Antikörper Anti-ß2-Glykoprotein- Antikörper Lupus Antikoagulans

65 Lupus Antikoagulanzien (LA)
- Gegen gerinnungsaktive Phospholipide gerichtete Antiphospholipid-Antikörper. - In vitro: Verlängerung von phospholipid- abhängigen Gerinnungstesten.

66 LA-Diagnostik: Prinzip
- Phospholipidabhängiger Gerinnungstest. - Phospholipide werden zur limitierenden Größe.

67 Lupus-Antikoagulanz-Diagnostik
- Lupus-sensitive aPTT - Diluted Russels Viper Venom Time - Kaolin-Clotting-Time-Index - Textarin-Ecarin-Ratio

68 Der Prothrombinasekomplex
FX FIIa RVV FII FXa Faktor Va Phospholipidmembran

69 dRVV-Test: Einflussgrößen
- Plasmaspiegel der Faktoren X, V, II und des Fibrinogens - Therapie mit Xa- und Thrombin- inhibitoren

70 Thrombophile Risikofaktoren: rel. Risiken
APC-Resistenz/FV-Leiden-Mutation heterozygot: – 8 homozygot: – 30 Prothrombin-G20210A-Mutation heterozygot: – 4 homozygot: FVIII-Aktivität > 150%: Milde Hyperhomozysteinämie: – 6 Protein-C- und Protein-S-Mangel: - Antithrombin-Mangel: Antiphospholipid-Antikörper:

71 Thrombophiliediagnostik: Ziele
typische Anamnese/Klinik ja nein Screening Risikobewertung Ursachenfindung Risikobewertung Sekundärprophylaxe Primärprophylaxe

72 Häufigkeit der Rezidivthrombose
Christiansen SC et al. JAMA 2005; 293:

73 D-Dimer und Rezidivthrombose
Palareti G et al., Risk of venous thromboembolism recurrence: high negative predictive value of D-dimer performed after oral anticoagulation is stopped. Thromb Haemost 2002; 87: 7 – 12 Fattorini A et al., Risk of deep vein thrombosisrecurrence: high negative predictive value of D-Dimer performed during oral anticoagulation. Thromb Haemost 2002; 88: 162 – 163. Palareti G et al., Predictive value of D-Dimer test for recurrent venous thromboembolism after anticoagulation withdrawal in subjects with a previous idiopathic event and in carriers of congenital thrombophilia. Circulation 2003; 108: 313 – 318.

74 Palareti G et al., Circulation 2003; 108: 313

75 Palareti G et al., Circulation 2003; 108: 313

76 Fibrin-Quervernetzung
D E D Faktor XIIIa

77 Fibrin: Plasminspaltung
D E D E Plasmin

78 D-Dimerbestimmung: Prinzip
Fibrinogen D D D D-Dimer D

79 D-Dimerbestimmung: Prinzip
Fibrinogen D D D -D-Dimer-Ak D-Dimer D

80 * * D-Dimerbestimmung: Prinzip D D -Fibrin-Ak -D-Dimer-Ak
Mikrotiterplatte

81 Konklusive Diagnostik: Indikationen
- Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben - Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie - Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS

82 D-Dimer: Diagnostische Bewertung
Die diagnostische Bewertung der D-Dimerwerte ist abhängig von: - der vermuteten Thromboselokalisation - dem vermuteten Alter der Thrombose Halbwertszeit D-Dimer: 8 h - Begleiterkrankungen - der klinischen Situation des Patienten

83 Konklusive Diagnostik: Indikationen
- Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben - Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie - Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS

84 DIC-Diagnostik: Zielsetzung
- Nachweis einer DIC - Ausschluss einer DIC

85 DIC: Prädisponierende Erkrankungen
- Septikämien - Traumata Polytrauma Schädel-Hirn-Traumen Fettembolien - Maligne Erkrankungen Leukämien Solide Tumoren (Pankreas- & Prostata-Ca.)

86 DIC: Labordiagnostik Parameter Kritischer Tendenz Wert ohne Therapie
Thrombozyten: /µl  APTT: > 1,5 fach  Quick-Wert: < 50% 

87 DIC: Labordiagnostik Parameter Kritischer Tendenz Wert o. Therapie
Fibrinogen: < 100 mg/dl  Faktor V: < 50 %  Antithrombin: < 50%  D-Dimer: > 1 µg/ml  Lösliches Fibrin: > 150 nM/L 

88 DIC: Diagnoseschema Prädisponierende Grunderkrankung ja Thrombozyten
< /µl ja Fibrinogen () < 100 mg/dl ja nein nein nein nein AT/FV < 50% ja DIC unwahrscheinlich DIC möglich DIC wahrscheinlich

89 Wo? www.gerinnungskonsil.de
Was? Manuskript und Folien Wann? Ab Freitag,