Die Radiotherapie des metastasierenden Prostatakarzinoms in palliativer Intention Univ. Doz. Dr. B. Pakisch Abteilung f. Radioonkologie / Strahlentherapie

Anforderungen an die palliative Strahlentherapie effektiv anhaltende Besserung zeitlich kurz hohe Einzeldosis, niedrige Gesamtdosis wenig belastend schonende Lagerung, wenig Nebenwirkungen verfügbar perkutane Bestrahlung wichtigste Methode kosteneffektiv

Indikationen für die palliative Strahlentherapie Ossäre Metastasen Schmerzen Frakturgefahr, Stabilitätsgefährdung tragender Skelettabschnitte Symptome durch Weichteilanteil drohende Querschnittslähmung Hirnmetastasen Hirndrucksymptome Krampfneigung neurologische Defizite Hirnnervenausfall (Schädelbasismetastasen)

Indikationen für die palliative Strahlentherapie lokales Tumorwachstum mit belastenden Symptomen Schmerzen, Blutung Husten, Luftnot neurologische Symptome kosmetische Störung Vorbeugung von Komplikationen

Vorbeugung von Komplikationen Stabilisierung von tragenden Knochen Vermeidung von neurologischen Defiziten: Querschnittslähmung, Hirnnervenausfall Vermeidung von oberer Einflußstauung Vorbeugung einer Atelektase Gynäkomastieprophylaxe

Knochenmetastasen bei Diagnosestellung Schmerzen pathologische Fraktur, drohende Fraktur Verminderung der Lebensqualität erstes Zeichen einer disseminierten malignen Erkrankung bei Tod durch Brust-, Prostata-, Lungentumor: in 85% Fernmetastasen nachweisbar

Knochenmetastasen Therapie Radiotherapie Nuklearmedizin Chirurgie Systemtherapie Chemotherapie Bisphosphonate Target Therapie

Bestrahlung nicht indiziert symptomlose Metastasen Schädelkalotte nicht Gewicht tragende Skelett- abschnitte nicht schmerzende Rippenmetastasen

Histologische Sicherung nicht erforderlich bei Mammakarzinom, Prostatakarzinom, Hyper-nephrom, Bronchialkarzinom usw. Ossäre Metastasen typisch bei diesen Grundleiden erforderlich bei pathologischen Knochen- veränderung bei dafür nicht typischen Grundkrankheiten, bei singulärer Knochenveränderung und unbekanntem Primärtumor (maligne? benigne?)

Knochenmetastasen Dosieruns- und Fraktionierungsschemata Palliation: Schmerz? Stabilität? Effekt - Nebenwirkungen Überlebenswahrscheinlichkeit aufwendige Bestrahlungstechniken?

Knochenmetastasen Schmerzbestrahlung: Dosierungs - und Fraktionierungsschemata Dosis/Fr/Tage Schmerzlinderung Dauer Tong 20/5/5 40.5/15/19 15-30/5-10/5-12 Blitzer Reanalyse Vorteil protrahiert Hoskin 8/1/1 4/1/1 Erhöhung der Anzahl an Fraktionen führt vermehrt zur kompletten Schmerzfreiheit } idem idem } Vorteil 8Gy idem

Knochenmetastasen Schmerzbeeinflussung 1) Dosis - Wirkungsbeziehung ist fraglich 2) 1 x 8 Gy besser als 1 x 4 Gy 3) 1 x 8 Gy als optimaler Kompromiß zwischen Nutzen und Aufwand ? cave : Spätkomplikationen bei hohen Einzeldosen 1 x 10 Gy: Paraparese* * Madsden 1983, IJROBP

Knochenmetastasen Schmerzreduktion durch pall Knochenmetastasen Schmerzreduktion durch pall. RT bei 70 - 90% der Patienten % Garmatis 91 Moss 70 Montague, Delcolos 80 Tong 90 Kutting 74 - 80 Kagan 90 Rieden 76

Knochenmetastasen Schmerzreduktion kompletter Response 55 % teilweiser Response* 33 % idem oder Progression 12 % * Response > 50 % Schmerzreduktion

Knochenmetastasen Wiederauftreten der Schmerzen Dauer der Palliation komplette Rückbildung 54% 12-15 Wo teilweise Rückbildung 41% 20 Wo Tong, RTOG-Studie

Knochenmetastasen stabilisierende Bestrahlung Gewicht tragende Skelettanteile Zur Verhinderung der Kompaktazerstörung Wirbelsäule Hüftgelenk Femur Tibia Humerus

Knochenmetastasen Remineralisation - Stabilisierung Zelltod der Tumorzellen Ersatz durch proliferierendes kollagenbildendes Bindegewebe Verkalkung des Bindegewebes Ossifikation

Knochenmetastasen Remineralisation - Stabilisierung Neugebilderter Knochen - mindere Qualität cave: zu hohe Dosis Schädigung der Osteoblasten Protrahierte Schemata scheinen von Vorteil: Rekalzifikation Koswig* 1 x 8 Gy 30% 10 x 3 Gy 45% Eine ausreichende tumorizide Wirkung der RT ist notwendig fraktionierte, höher dosierte Bestrahlung! Stabilisierung erst nach Monaten !! *Strahlentherapie Onkologie 1995 171:72

Knochenmetastasen Remineralisation - Stabilisierung langsamer Prozeß maximale Remineralisation 3 Mo. p. RT Prognose des Patienten i. Abh. vom Primärtumor Lungenca 3 Monate Mammaca 18 Monate Prostataca 12 - 18 Monate

Knochenmetastasen Schmerz und Stabilitätsbestrahlung Vor Therapie: Osteolysen, Schmerzen Nach Therapie: Sklerosierung, Stabilität, keine Schmerzen Pakisch/Graz 04

Knochenmetastasen Remineralisation - Stabilisierung Häufigkeit: Moss gelegentlich Montague in einigen Fällen Rieden 55 - 78 % Rekalzifizierung abhängig vom Primärtumor: Mammaca Prostataca Bronchusca Niererenzellca

Knochenmetastasen pathologische Fraktur Therapie in Abhängigkeit von Lokalisation: Gewicht tragend: operative Stabilisierung Nachbestrahlung als Prophylaxe gegen neues Tumorwachstum und Lockerung großes RT-Feld mit Inklusion des gesamten osteosynthetisch versorgten Bereiches Osteosynthese + RT*: 53.0% gute Funktion Osteosynthese - RT*: 11.5% gute Funktion Townsend IJROBP, 1995

Knochenmetastasen metastatisch bedingte Rückenmarkskompression 1) Entlastungsoperation 2) nur bei strahlensensiblen Tumoren RT die Therapie der 1. Wahl: Seminom, Lymphom, Plasmocytom 3) RT immer unter Cortisonschutz 3 Gy auf 30 Gy oder 2-3 x 4-5 Gy und anschließend 2 Gy auf 40 Gy

Knochenmetastasen Wirbelsäule - Operation rasch progrediente Instabilität (Wirbelbögen, Wirbelkörper) neurologische Ausfälle bis Querschnittslähmung unbeherrschbare Schmerzen Radikalität meist nicht möglich Nachbehandlung mit RT +/- ChT mehrsegmentiger Befall keine OP Korsett + RT +/- CT

Pall. Bestrahlung bei drohender Querschnittsläsion Immobile Patientin: Bestrahlung von dorsal Simulatorlokalisation

Knochenmetastasen Samarium + Externe Bestrahlung (EBRT) Pat. mit metastasiertem Brust- oder Prostatakarzinom Split-dose Samarium  EBRT 30/3 Gy  Samarium Samariumaufnahme wird durch die externe Bestrahlung nicht sign. verändert keine sign. Erhöhung der Toxizität keine Interferenz sowohl EBRT als Samarium kann als erste Therapie gegeben werden Ankelstein, Proceedings ASTRO 2001

Knochenmetastasen Bestrahlungsplanung 1) entsprechende Darstellung der osteolytischen Läsion oder osteoblastischen Läsion Weichteilkomponente 2) nebenwirkungsfreie Bestrahlung 3) adäquate Dosis 4) Dokumentation der Feldanordnung 5) Erhaltung der Lebensqualität

Planung – Arbeitszeit von der Zuweisung bis zur 1. Bestrahlung Ärztliche Leistung: 140 Minuten (Beurteilung der Zuweisung, Protokollerstellung, Aussprache + EDV-Dokumentation, CT-Lagerung, Zielvolumen Einzeichnung in CT Schichten, Planungsbeurteilung, Simulation, Simulationsbeurteilung, Protokollabzeichnung) Leistung Medizinphysik: 70 Minuten RTA: 200 Minuten Sekretariat: 30 Minuten Pflege: 15 Minuten

Palliative Bestrahlung bei beginnender Querschnittslähmung und Schmerzen 2 x dorsales Stehfeld je 3 Gy Fortsetzung Keilfilterfelder auf 30Gy/3Gy/Tag Analgetika Dexamethason multiple ossäre Metastasen eines Prostataca.

Stehfeld von dorsal: Dosisverteilung sagittal transversal % 15 MV Photonen,30 Gy/ 3Gy/d

dorsales Stehfeld ap-pa Gegenfeld 3-d-Planung, konformale Keilfilterfelder: Schonung des gesunden Gewebes bei optimaler Erfassung der Wirbelsäule

3-dimensionale Planung und konformale 3-Feldertechnik bei Metastasen im Os Sacrum

IMRT Intensitätsmodulierte Bestrahlung einer Läsion im Bereich des Pediculus arcus vertebrae und des Foramen intervertebrale incl. Weichteil Das Rückenmark wird deutlich geschont und nur mit einem Bruchteil der Gesamtdosis belastet

Stereotaktische Bestrahlung 20 Gy / 1 Fraktion Schmerzreduktion 86% lokale, lang anhaltende Tumorkontrolle 90% weitgehende Schonung des Rückenmarks Gerszen, Spine 2007;32

Stereotaktische Bestrahlung 20 Gy / 1 Fraktion

multiple Knochenmetastasen Halbkörperbestrahlung Linearbeschleuniger vergrößerte Fokus - Hautdistanz Fraktionierung? 6 Gy obere, 8 Gy untere HKB: Einzeldosis 75% Palliation 20% idem 7% Verschlechterung mean survival 30 Wo. Toxizität Grad III-IV: in 25 % der Patienten 800 - 1100cGy: cave akute Pneumonitis RTOG

Zusammenfassung I Indikation zur RT Schmerzen drohende oder bereits erfolgte Fraktur zur Stabilisierung Rückenmarkskompression infolge spinaler Knochenmetastasen Verkleinerung der Tumormasse, Abtötung von Tumorzellen St. p. Verbundosteosynthese oder endoprothetischem Ersatz Abtötung von Resttumormasse

Zusammenfassung II Knochenmetastasen RT effektiv anhaltende Besserung ~ 70 % kurze Dauer hohe Einzeldosis 8 Gy niedrige Gesamtdosis rasch verfügbar perkutane Bestrahlung wichtigste Methode kosteneffektiv Einzeitbestrahlung, einfache Planung

Zusammenfassung III Knochenmetastasen RT wenig belastend schonende Lagerung, wenig Nebenwirkungen mit Samarium kombinierbar Spezialverfahren nur in Ausnahmefällen (IMRT, Stereotaxie) extreme Schonung von Risikoorganen, hohe Tumorkontrolle