Nierentransplantation und Immunsuppression

Ziel der Transplantation Lebenswichtige Organe oder Funktionen zu ersetzen

Indikation der Transplantation Verschwinden der totalen oder Teilfunktion eines Organs (Krankheit, Trauma oder Kongenitale Läsion)

Transplantierbare Gewebe Blut (Transfusion) Cornea Knochen-Knorpel Knochenmark Inselzellen Hepatozyten

Transplantierbare Organe Niere Leber Bauchspeicheldrüse Herz Lunge Dünndarm (Herzklappe, Gefäße)

Nomenklatur Hirntode Spender Lebendspende Orthotope Transplantation Heterotope Transplantation Autotransplantation Allotransplantation Xenotransplantation

Emerich (Imre) Ullmann 1861-1937 Alexis Carrel Nobel Preis 1912 Emerich (Imre) Ullmann 1861-1937 1945 Willem J. Kolff - Dialyse

Wichtige Meilensteine Entwicklung der Chirurgie 50-er Jahre: Künstliche Organe Immunsuppressiva 1962 Dausset: HLA Antigene (Hirn-) Todesdefinition Kostenübernahme seitens Versicherung

1933 Voronoy: Nierentransplantation von Toten in Vergiftete 1940 - 47. Die ersten humane Versuche: René Küss und David Hume 1954 – die erste erfolgreiche Nierentransplantation in Boston: J. Murray: Nobel Preis 1990

Ch. Barnard 1967 Herz J.E. Murray 1954 Niere T.E. Starzl 1963 Leber

Ferenc Perner 1973 erfolgreiches Programm András Németh Szeged, 1962 79 Tage Überleben Ferenc Perner 1973 erfolgreiches Programm

Kriterien des Hirntodes Tiefes Koma (keine Antwort auf visuelle, auditive und Schmerzreize) Abwesenheit der Spontanatmung Dilatierte oder halbdilatierte lichtstarre Pupillen Mangel des Okulo-cephalischen Reflexes Mangel des Rachen- und Tracheareflexes Auslösbare autonome Spinalreflexe sind keine Ausschlusskriterien

DRINGLICHKEIT UND EFFIZIENZ “zu spät” Mortalität Konservative Therapie Transplantation “Transplantationsfenster” “zu früh” Gewinn -> abnehmende Organfunktion -> 13

Was warter auf uns? Ein stufenweiser Beitritt Ein Jahr partielle Mitgliedschaft Spezielle Patienten (HU, AM, Kinder) Zero-national balance Alle Spender müssen gemeldet werden ET Teilnahme: Organ Advisory Committees Volle Mitgliedschaft nach einem Jahr 14

Immunosuppression: Fünf Paradigmen Kortikosteroide: Hemmung der Antigen-Erkennung Inhibition der Proliferation Depletion/Modulation Zytokin TOLERANZ Ischämie/Reperfusion /Migration Kostimulationsblockade

Ganzkörper Bestrahlung 1950-er Jahre Boston-Paris

Indikation der Nierentransplantation ist gleich mit der Dialyse: Eine progressive, irreversible Nierenkrankheit: Serum Kreatinin > 500 mmol/l, oder kreatinin clearence < 20 ml/min Chronisch kranke können temporär oder endgültich untauglich für die Tx sein

Auswahl der Patienten Beste HLA Übereinstimmung Hochimmunisierte Patienten Kinder Dialysezeit BALANCE!

KONTRAINDIKATIONEN Malignität Atherosklerose Schwere pulmonale Erkrankung Leberzirrhose Schwere kardiale Erkrankung Instabile Psychose Non-compliance Alter Virusstatus

KONTRAINDIKATIONEN Probleme der Harnwege Chronische Infektionen Hämostasestörungen Mentale Retardation Psychosoziale Probleme: Alkoholiker, Fixer Dialysebedingter Demenz

TEMPORÄRE KONTRAINDIKATIONEN Faktoren, die das Risiko der immunsuppressiven Behandlung erhöhen Inflammatorische Prozesse (Bakterien, Viren, Pilze) GI Blutungen Icterus Faktoren, die das Risiko von Narkose erhöhen: Hyperkalämie, Azidose Hirnödem Kardio-respiratorische Insuffizienz Allgemeine Faktoren Obesitas

USA - Dialyse in Zahlen Diabetes Kein Diabetes HD ($46,019; 5,1%) PD ($37,190; 1,9%) PD ($29,206; 3,6%) Transplantation ($12,974; -18,1%) Transplantation ($20,134; -19,2%)

Organspender Lebend genetisch – nicht genetisch Cadaver HBC - NHBC Xenogen

Vorteile der Lebendspende Bessere 1-J Überlebensrate (95% vs. 90%) Bessere half-life (20 J vs. 13 J) Gute Funktion gleich, keine Dialyse Kurze Wartezeit Präemptive Transplantation Meistens weniger Immunsuppression

Nachteile der Lebendspende Psychologischer Stress Lange Untersuchungszeit Möglichkeit der perioperativen Letalität (1:2000) Größere Komplikationen (0,2%) Kleinere Komplikationen (8%) Verletzungsgefahr der verbleibenden Niere Potentielles Risiko einer nicht diagnostizierten Nierenkrankheit

Risiko der Lebendspende Niedrige Letalität (0,03%) Najarian JS et al: Lancet (1992) 340: 807-10 Bia MJ et al: Transplantation (1995) 60: 322-7 Die Spender leben länger! Fehrmann-Ekholm I et al: Transplantation (1997) 64: 976-8 Vollkommene Rehabilitation nach 5-9 Wo Binet I et al: Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 1940-8 Microalbuminurie, RR↑ - ???

Vorteile der Lebendspende Keine Depression, wachsende Selbstschätzung Gouge F et al: Transplant Proc (1990) 22: 2409-13 Sie würden trotz einer mißgelungenen Tx nocheinmal spenden Smith MD et al: Am J Kidney Dis (1986) 8: 223-33 Westley L et al: Nephrol Dial Transplant (1993) 8: 1146-50 Spital A: Clin Transplant (1997) 11: 77-87

Warum Lebendspende? Das Überleben wächst, die Mortalität wird geringer Limitiertes Cadaver-pool Wachsendes Empfänger-pool HLA hat weniger Bedeutung Die Zahl der Lebendspende wächst global, denn das gibt die besten Resultate

Ethische Fragen Keine Dialysemöglichkeit Ein Paar aus der Ukraine List exchange Pair exchange Double kidney transplant?

Spontane Schwangerschaften Gegebene Situation Aspekte des Arztes Aspekte der Patientin Konsensus!!

Ethische Fragen Urämie = Uringeruch, Impotenz, Amenorrhö, kein Libido, etc. Transplantation = Verschwinden der Obrigen Kann man „nein” sagen? Wenn JA, warum? Wenn NEIN, warum?