Cholin-PET beim PSA-Progress - eine neue Option? Michael Seitz

Definition PSA-Progress lt. EAU (update february, 2003): Nach RRP: PSA  2 ng/ml (2 Mal in Folge) Nach RTx: PSA Anstieg (3 Mal in Folge) unabhängig vom PSA nadir (ASTRO Consensus Panel, 1997)

Problematik PSA-Progress nach RRP oder RTx  Lokalrezidiv ?  Systemerkrankung (LK- u/o Fern-Metastasen) ? Diagnostische Optionen? DRE, PSA velocity/doubling-time, Skelett-Szintigraphie, CT/MRT, TRUS+Biopsie Therapeutische Optionen? Salvage-Radiatio Antiandrogene Therapie Salvage-Prostatektomie

Lebenserwartung < 10 J. Unvollständiger PSA-Abfall Empfehlung I Tumorzentrum München (3. Auflage 2003): Lebenserwartung < 10 J. Lebenserwartung  10 J. Unvollständiger PSA-Abfall PSA-Anstieg ≤ 12 Monate GS  7 PSA-VZ* < 6 Monate PSA-Anstieg > 12 Monate GS < 7 PSA-VZ* > 6 Monate watchful waiting Hormontherapie Salvage-Radiatio * VZ = Verdopplungszeit

Empfehlung II Guidelines EAU, update february 2003: PSA-Progress > 0,2 ng/ml. Asymptomatischer Patient Symptomatischer Patient PSA velocity > 0.75 ng/ml/a PSA doubl.-t. > 12 m PSA velocity < 0.75 ng/ml/a PSA doubl.-t.< 6 m PSA > 30 ng/ml CT/MRT Szintigraphie CT/MRT Szintigraphie CT wegen LK-Status: Macht keinen Sinn, wenn PSA<30 –40 ng/ml oder wenn es schnell steigt > 20 ng/ml, Moul J Urol 2000 Szinti auffällig in <5%, wenn PSA 40 ng/ml. und RRP ohne Andorgendeprivation, Cher et al. J Urol 1998 Szinti auffällig in 30 %, wenn PSA 15 ng/ml und RRP mit Androgendeprivation Lokalrezidiv Fernmetastase Hormontherapie präop PSA > 20 ng/ml Gleason-Score  7 R1 pT3b, pTxpN1 Salvage-Radiatio PSA < 1,5 ng/ml präop PSA < 20 ng/ml Gleason-Score < 7 R0

Empfehlung III Gegenwart (TZM/EAU) Zukunft Diagnose und Therapie: empirischen Erhebungen (Literatur) prä- und postoperativen Daten (Labor/Pathologie) Zukunft Durch neue radiologische und nuklearmedizinische Verfahren Zur stadiengerechte Therapie

PET PET = Positronenemissiontomographie Grundlage: Detektion metabolischer Gewebsveränderungen durch radioaktive Positronenstrahler sog. PET-Tracer Physik: Positron + Elektron -> Positronenvernichtungsstrahlung -> hochenergiereiches Quantenpaar, das diametral auseinanderstrebt. Ursprungsort (pathologischer Prozess) also auf einer Linie. Viele Quantenpaare bilden nach computerunterstützer Aufarbeitung dreidimensionaler Daten ein räumliches Abbild des Krankheitsprozesses.

PET Tracer I [18F]-2-Flour-2-deoxyglucose (18FDG): Nachteil: Hoher Glucosestoffwechsel in malignen NPL Nachteil: Geringe Aufnahme des Tracers im Prostatakarzinom Renale Elimination mit Aktivitätsakkumulation in der Blase (kontinuierliche Blasenspülung) Niedrige Sensitivität beim Prostatakarzinom (60-83%) Kein Unterschied zur BPH oder Anastomosennarbe nach RRP Korrelation mit PSA, TNM-Stadium, Grading Oyama et al., Jpn J Clin Oncol, 1999 Hofer et al., Eur Urol, 1999

PET Tracer II [11C]-Cholin: Vorteil: Tracer für die Phosphorylcholin-Synthese Cholin wird durch die Phosphorylcholin-Synthese in die Zelle inkorporiert und in den Phospholipiden der Zellmembran integriert Genauer Metabolismus nicht bekannt Vorteil: Unabhängig von TNM-Stadium, Grading, Gleason-Score Hohe Sensitivität beim Prostatakarzinom Renale Elimination nur in 10-30% der Fälle Hara T et al., J Nucl Med, 1998 Kotzerke J et al., Eur J Nucl Med, 2000 de Jong IJ et al., Eur Urol, 2002

PET bei PSA Progress I n=100 im PSA-Progreß Referenzstandard: 11C- Cholin- PET 18F- FDG- TRUS CT/MRT Szinti Lokalisation Lokalrezidiv 10 6 16 LK-M 19 Skelett-M 13 9 12 LK u. Skelett-M 5 2 Total 47 27 49 n=100 im PSA-Progreß 77/100 Z.n. PVE 23/100 Z.n. Radiatio Mittlerer PSA-Wert ~6,6 ng/ml Referenzstandard: PSA, DRE, TRUS CT (~65%) oder MRT (Endorektalspule ~80%) Skelettszintigraphie (~50%) Fazit: 18F-FDG-PET ungeeignet ! Picchio et al., J Urol, 2003

PET bei PSA Progress II Übereinstimmung bei n=86 Divergenz bei n=14 PET neg/KD pos: n=8 (8xLR)  PSA stabil oder < 10 ng/ml + konv. Diag. unauffällig im follow-up (1y) PET pos/KD neg: n=6 (2xLR, 3xLK-M, 1xKnM)  PSA-Progress im follow-up (1y) Neg Pos Anzahl der Patienten 53 47 Übereinstg. mit konv. Diag. 45 41 Divergenz mit konv. Diag. 8 6 Fazit: Positives 11C-Cholin-PET evtl. Prediktor für schlechtere Prognose Picchio et al., J Urol, 2003

PET bei PSA Progress III Zusammenfassung: 11C-Cholin-PET konkurrierendes Verfahren zur konventionellen Diagnostik Staging in Einzeluntersuchung möglich Picchio et al., J Urol, 2003

PET beim PSA-Progress IV Eigene Ergebnisse: Patientenkollektiv n=23; Primärdiagnose/Staging/PSA-Progress Tendenziell vergleichbare Ergebnisse wie Literatur [11C]-Cholin-PET evtl. [99mTc]-MDP Szintigraphie überlegen (s.u.) b c d e f g * C11-Cholin-PET 99mTc-Szinti F18-PET

PET beim PSA-Progress V Aktuelle Problematik: Detektion im PET bei PSA-Werten < 3.2 ng/ml Unspezifische aber physiologische Anreicherung extraprostatisch Renale Elimination in 10-30 % d. F. mit Überlagerungsartefakten Nachweisbare metabolische Veränderung ohne Möglichkeit der anatomischen Zuordnung

PET beim PSA-Progress VI Mögliche Lösung: PET/CT  Fusionierung anatomischer und metabolischer Veränderungen Verbesserung der Detektion von LK-Metastasen Verbesserung der Detektion von Knochen-Filiae Deutliche Verbesserung bei der Diagnose von Lokalrezidiven

Demonstration I

Demonstration II

Demonstration III

Studienprofil I Cholin-PET beim PSA-Progress: Z.n. RRP PSA-Progress < 5 ng/ml PSA-Anstieg > 12 Mon. PSA doubling-time > 6 Mon. PSA velocity > 0.75 ng/ml/a Präop. PSA < 20 ng/ml Gleason-Score  7 R0, pN0 Keine Hormontherapie

Studienprofil II Cholin-PET bei V. a. Prostatakarzinom: Alter  70 Jahre Therapieplan: Kurative Therapie i. S. einer RRP Klinisch  T4 Keine stanzbioptische Sicherung der Diagnose

Zusammenfassung 11-Cholin-PET konkurrierendes Verfahren zur konventionellen Diagnostik Staging durch Einzeluntersuchung Als PET/CT in Zukunft der konventionellen Diagnostik überlegen durch Fusionierung metabolischer und anatomischer Veränderungen Evaluation durch zwei prospektiv angelegte Studien

Allgemeines I Urologie: Dr. M. Seitz Dr. D. Zaak Radiologie: PD Dr. U. Müller-Lisse Nuklearmedizin: Dr. B. Scher PD Dr. St. Dresel

Allgemeines II Strahlenbelastung: Kosten: 15-20 Gy ~ 5 mSv Normale jährliche Strahlenbelastung ~ 2 mSv Kosten: €600,- für PET-CT