Epidemiologische Grundlagen und Beiträge Die Suche nach den Ursachen psychischer Störungen I: Kap. (3, 14, 15) Vorlesung 3 Klinische Psychologie und Psychotherapie I – Einführung in die allgemeinen Grundlagen

Die Kernfragen nach den Ursachen psychischer Störungen Gibt es überhaupt „Ursachen“ (Kausalität?) Gibt es einfache Grundmodelle? Lässt sich das so reduzieren? Oder ist das alles komplizierter? Welche Zugangswege habe ich? Was muss ich bei deren Identifikation und Prüfung beachten? Welche Grenzen und Optionen haben die verschiedenen Paradigmen? Organische Ursachen? Psychische Ursachen? Beides? Soziale Ursachen?

Es gibt aktuell viele verschiedene Modelle, Herangehensweisen und Perspektiven Welche sollte ich kennen und was sollte ich wissen?

Beispiele für einfache (richtiger: vereinfachte Beispiele für einfache (richtiger: vereinfachte!) wissenschaftliche Modelle Modelle Psychoanalytische Psychodynamische Epidemiolog./soziologische Neurobiologische Neuroanatomische (Infektionsmodelle) Konditionierungs- Kognitive Modelle Psychophysiologische Störungserklärungs-Ansatz Frühe Es-, Über-Ich-, Ich-Störungen Ich-Struktur Defekte Schicht- und Desintegrationsannahmen (Epidemiologie) Transmitter/genetische Steuerung (z.B. HPA/Vererbung) Neuronale Schädigung Epidemiologie (Suizid, Schizophrenie, Depression - Bora) Psychische Störungen werden gelernt (Trauma) Dysfunktionale Einstellungsmuster Gestörte Regelkreise

Grundüberlegungen zur Kausalität Zeitachse Familiengenetischer Faktor: z. B. Mutter Depression Prozess ?? Blackbox Outcome Beginn einer Major Depression im Alter von 18 (nach der Trennung vom Freund?) Temperaments- Faktor: z. B. Kind ist schüchtern, ängstlich (BI) Faktor Geschlecht: weiblich Diathese = Vulnerabilitäten Distale (entfernte Faktoren) z.B. Stress = proximale Auslöser und Prozesse

Wie findet man die entscheidenden Ursachen heraus? Dies ist eine Ursachenfrage = Ätiologiefrage/Bedingungswissen = grundlegende Wissenschaftsfrage = Voraussetzung für Intervention Was ist ein Risikofaktor? Was ist eine Vulnerabilität? Was will ich vorhersagen? Beginn, Verlauf Wie kann man Wechselwirkungen unterscheiden? Multikausale/multimodale Modelle Komplizierende Faktoren I bei der Beurteilung von Risiko und Vulnerabilität: Entwicklung, Reifung, Komorbidität Komplizierende Faktoren II: Störungsdynamik (kurz, lang, fortschreitend etc.)

In dieser Population, für diesen Faktor kann gezeigt werden, dass...

Konzeptueller Rahmen psychische Störungen: z.B. Depression

Wie findet man die entscheidenden Ursachen heraus - Designmöglichkeiten Merkmale Fallstudien (beobachtend) ein Patient (Querschnitt oder Verlauf) schlecht generalisierbar, hypothesengenerierend Fallstudien (experimentell) 2+ Patienten (Variation einer oder mehrerer Variablen Querschnittsstudien (beobachtend) Patienten (Querschnitt, retrospektiv Verlauf) nur für Gruppe generalisierbar, retrospektiv (Fehler?), fehlschlussanfällig, hypothesengenerierend Kontrollierte Querschnittsstudien (quasi-experimentell, Kohortenstudie) mehrere Gruppen nach Merkmalen (z.B. nach familiärer Belastung) nur für Gruppe generalisierbar, retrospektiv (Fehler?), fehlschlussanfällig, aber spezifische Hypothesentestung Obige Designs an repräsentativer Stichprobe Variationen w.o. Besser generalisierbar, aber Patienten- oder Bevölkerungen retrospektiv (Fehler?), fehlschlussanfällig, aber spezifische Hypothesentestung Prospektive Verlaufsstudien 2+ Verlaufsuntersuchungen experimentell oder beobachtend wenn an repräsentativen Gruppen (Patienten, Bevölkerung, Kohorte) generalisierbare kausale Faktoren identifizierbar

Bedeutung und Merkmale Klinischer Studien

Störungsübergreifender Teil: Epidemiologie Was kann die Epidemiologie zum Verständnis psychischer Störungen beitragen?

Epidemiologie - Etymologie Epi auf, über Demos das Volk Griechischer Wortstamm Lógos die Lehre Die „Lehre über das Volk“

Was ist Epidemiologie: Entwicklung Ursprünglich (siehe Wortbedeutung!) gleichbedeutend mit der Epidemien übertragbarer Erkrankungen Bsp. Chadwick & Snow (1870) oder Pettenkofer in D: Untersuchungen des Zusammenhangs von Choleramortalität und Trinkwasserversorgung (-verunreinigung) durch systematische Registrierung der „Fälle“ nach Trinkwasserbezug. Dadurch konnte – bereits vor Entdeckung der Ursache (Choleravibrionen; Robert Koch) – die Cholera erfolgreich bekämpft werden. Rudolf Virchow: Studien zum Zusammenhang von Armut, Hunger und epidemischen Auftretens von Typhus (Oberschlesien) Robert Koch: Entdeckung der bakteriellen und viralen Entwicklungswege Nach Rückgang der Infektionskrankheiten seit den letzten 60 Jahren– erweiterte sich die Epidemiologie auf das gesamte Spektrum körperlicher und psychischer Störungen Seit 1997 ist das Robert Koch Institut für Deutschland die verantwortliche nationale Koordinationsstelle

Die epidemiologische Trias

Was ist Epidemiologie: Definition Feststellung der Krankheitsverteilung über Raum und Zeit in Abhängigkeit von Umwelt, Organismus und Persönlichkeit (deskriptive E.) Untersuchung von Entstehung, Verlauf und Ausgang von Erkrankungen (analytische E. / Vervollständigung der klinischen Forschung) Ermittlung von individuellen Krankheitsrisiken Prüfung von Hypothesen über kausale Beziehungen zwischen Umweltfaktorten, Krankheit und Person (analytische E.; quasi-experimentelle Designs) Entwicklung, Ableitung, Evaluation von präventiven Interventionen Verwandte Begriffe administrative E., Versorgungsepidemiologie, genetische Epidemiologie, Public Health

Epidemiologische Grundlagen und Konzepte

Epidemiologische Grundlagen und Konzepte

Was ist Epidemiologie: E.-Maße

Was ist Epidemiologie: E.-Maße

Epidemiologische Perspektive General population (or fractions thereof (i.e age groups) Epidemiological approaches allow a representative description and thus complete clinical descriptions without biases such as severity, helpseeking and treatment effects Persons with (i.e. anxiety or depressive) symptoms Persons with (i.e MDE) syndromes Untreated cases with DSM-IV disorders (MDD) Treated patients Primary care MH-specialists Clinical research samples

Epidemiologische Grundlagen und Konzepte

Untersuchungsdesigns in der analytischen Epidemiologie

Untersuchungsdesigns in der analytischen Epidemiologie

Epidemiologische Ansätze Was kann man damit machen? Was kann man damit erreichen, wenn es um die Aufklärung von Ätiologie geht? Beispiele aus der deskriptiven und aus der analytischen Epidemiologie

1. Beispiel Die psychische Gesundheit der Deutschen Ergebnisse des German National Health Interview and Examination Survey – Mental Health Supplement (GHS-MHS) H.-U. Wittchen, Susanne Winter, Hildegard Pfister Max-Planck Institut für Psychiatrie München Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie

Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS) Ziele und Methoden (Das Gesundheitswesen 1998,S.59-S.114) Erster bundesweiter Morbiditäts- und Gesundheitssurvey Ziel: Diagnosenspezifische umfassende Gesundheitsberichterstattung (Prävalenz, Risiken, Korrelate) Modularer Aufbau Ärztlich-medizinische & klinisch-psychologische Untersuchungsteams Repräsentative bundesweite Einwohnermeldestichprobe, N=7200 Personen in 120 sample points (Ausschöpfung 87,6%) Zwei-stufiges Vorgehen (two stage design) Alle Kernsurvey-Teilnehmer: Stammfragebogen-Screening Alle Screen-Positiven und 50% der Screen-Negativen wurden untersucht (N= 4181) Standardisiertes Interview (CIDI) zur Erfassung von 42 ICD-10 und DSM-IV Diagnosen Auswertung: gewichtet (Screening, Ausfälle, Bundesrepräsentativität)

Die Module des Bundesgesundheitssurveys (1998/99) 13

Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS) 12-Monatsprävalenz psychischer Störungen (DSM-IV) nach Alter und Geschlecht Jeder Dritte im Alter von 18-65 ist betroffen! 12-Monatsprävalenz Jacobi _Lit auch für folgende Altersgruppe Wittchen, H.-U., Pfister, H., et al. (2000). Zusatzsurvey "Psychische Störungen" (Bundesgesundheitssurvey 98): Häufigkeit, psychosoziale Beeinträchtigungen und Zusammenhänge mit körperlichen Erkrankungen (Schlussbericht). München: MPI

Was ist Epidemiologie: E.-Maße

Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS) 12-Monatsprävalenz von Angststörungen (18-65 j.) (gewichtete % und Angaben in Millionen Bundesbürgern) davon Frauen %w Männer %w 3,1 1,0 3,0 1,7 13,5 5,9 3,5 2,2 2,1 4,9 1,9 19,5 9,0 14 1 ohne Zwangsstörungen, Posttraumatische Belastungsstörung ² Prävalenz alte Bundesländer: 14,21%; Prävalenz neue Bundesländer: 14,25%

Unterschiedliche Prävalenzraten für Depression in Abhängigkeit der verwendeten Zeit- und Schweregrad-Kriterien

Was ist Epidemiologie: E.-Maße

Was ist Epidemiologie: E.-Maße Zentrale Voraussetzung: genaue Definition der Bezugspopulation, repräsentative Stichprobe oder Totalerhebung, reliable Falldefinition, Wahl des adäquaten Designs

Kumulierte Inzidenz für ausgewählte Angststörungen

Was ist Epidemiologie: E.-Maße

12-Monats-Komorbidität psychischer Störungen (Wittchen et al 12-Monats-Komorbidität psychischer Störungen (Wittchen et al. submitted)

Zusammenfassung: Epidemiologie und Spontanverlauf psychischer Störungen Lebenszeitrisiko psychischer Störungen insgesamt: 43% 12-Monatsprävalenz: 31%; Männer : Frauen = 1 : 2 Ausgeprägte Lebenszeit- und Querschnittskomorbidität Ersterkrankungsrisiko: diagnostisch unterschiedlich, z. B. frühe Störungen (Alter <20): Phobien, Drogen-, Ess- und somatoforme Störungen (Ausnahme Schmerzsyndrome) spätere Störungen: Panikstörung, Generalisierte Angst, Alkohol, Depression Verlauf: variabel eher episodisch: affektive Störungen (Major Depression, Bipolare) eher persistierend/chronisch: Alkoholabhängigkeit, Angststörungen, somatoforme Störungen, Dysthymie hohe Spontanremission: frühe Phobien, Drogenmissbrauch Quelle: Bundesgesundheitssurvey

Sind psychische Störungen in den neuen 2. Beispiel Sind psychische Störungen in den neuen Bundesländern häufiger? Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS) Psychische Störungen in Ost und West Hypothese: Die Wiedervereinigung (BRD kauft DDR) hat in der Ost-Bevölkerung eine generalisierte Hilflosigkeit ausgelöst. Der sozioökonomische Status der Ost-Bevölkerung ist niedrig! Beides sollte in erhöhter psychischer Morbidität resultieren!

Was ist Epidemiologie: E.-Maße

12-Monats-Prävalenz (%) Sind die neuen Bundesländer (Ost) häufiger von psychischen Störungen betroffen als die alten (West) (Jacobi et al in press) 12-Monats-Prävalenz (%) OR: 1,2* Nein – im Gegenteil - es finden sich Hinweise auf höhere Morbidität im Westen: - Substanzstör. (Drogen) - Somatoforme Stör. - Depressionen * OR kontrolliert nach Geschlecht, Alter, Schicht und körperlicher Morbidität

Wie kann ich den Risikostatus eines Faktors quantifizieren Wie kann ich den Risikostatus eines Faktors quantifizieren? Das Odds ratio

Wie kann ich den Risikostatus eines Faktors quantifizieren Wie kann ich den Risikostatus eines Faktors quantifizieren? Das Odds ratio

Wie kann ich den Risikostatus eines Faktors quantifizieren Wie kann ich den Risikostatus eines Faktors quantifizieren? Das Odds ratio

4-Wochenprävalenz (%, 95% CI, gewichtet) affektiver Störungen 4-Wochenprävalenz (%, 95% CI, gewichtet) affektiver Störungen* nach neuen und alten Bundesländern Altersgruppe Alte BL % 95%CI Neue BL OR Geschlecht 18 - 29 5,4 (3,7 – 7,8) 2,3 (1,1 – 5,0) 2,44* 30 – 39 5,8 (4,3 – 7,8) 3,8 (2,3 – 6,1) NS 40 – 49 6,1 (4,5 – 8,3) 5,1 (3,2 – 8,1) 50 – 59 8,5 (6,5 – 11,0) 8,0 (5,6 – 11,4) 60 – 65 8,6 (5,6 – 13,0) 5,8 (2,8 – 11,5) Gesamt 6,7 (5,8 – 7,7) 4,8 (3,8 – 6,1) 1,41* * Major Depression, Dysthymie, Bipolare Störungen

Raten für Angststörungen sind fast identisch Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS) Zusammenfassung: Ost-West Unterschiede Insgesamt ergeben sich keine signifikanten Unterschiede in psychischen Morbidität Wenn überhaupt, sind - mit einer Ausnahme - die Prävalenzen eher höher in den alten Bundesländern Dies gilt auch bei Berücksichtigung von spezifischen Diagnosen, Alter und Geschlecht sowie Schweregrad Raten für Angststörungen sind fast identisch Raten für Affektive Störungen tendenziell, und für somatoforme Störungen deutlich höher in den alten Bundesländern Bemerkenswert angesichts der ätiologisch relevanten und in den neuen Bundesländern höheren Risikokonstellationen (Arbeitslosigkeit, Unsicherheiten, Perspektiven, „Hilflosigkeit“)

Mögliche Ursachen? Im Osten höhere selektive Ausfälle? Nein – im Screening keine Unterschiede Teilnehmer vs. Nicht-Teilnehmer Im Osten systematischer response bias? Unwahrscheinlich – warum dann nicht bei Angst, warum kein Unterschied in Symptomfragebögen? Es gibt wirksame Kompensationsmechanismen (Gefühl größeren Zusammenhalts im Osten angesichts des „gemeinsamen Feindes“ (der Wessi – ich bin nicht schuld!) ? Keine gravierenden Schichtunterschiede (es geht allen schlecht!) da Unterschied bei somatoformen Störungen am größten – Zusammenhang mit Angebotslage? Möglich, da im Osten bedeutsam weniger versorgt werden! (Iatrogene Einflüsse oder Instrumentenbias?)

Wie kann ich den Risikostatus eines Faktors quantifizieren Wie kann ich den Risikostatus eines Faktors quantifizieren? Das Odds ratio Soziale Phobie Diagnose bei Eltern nein ja Diagnose bei Kindern 253 126 7 45 Lieb, et al. (2000) Parental psychopathology, parenting styles, and the risk for social phobia in offspring: Arch Gen Psych Odds ratio: 4.7** (95% CI: 1.7-13.0) ** p<0.05: controlled for age and sex 31

Lieb, et al. (2000) Parental psychopathology, parenting styles, and the risk for social phobia in offspring: Arch Gen Psych

Bsp: Wenn Kinder (-14) eine (primäre) Angststörung haben, wie hoch ist ihr Risiko über 5 Jahre eine sekundäre Depression zu entwickeln? Primäre Angstst. OR (95% CI) 2.68 (1.6-4.5) 1.76 (1.2-2.5) 3.01 (1.5-6.2) 4.2 (2.1-8.5) 2.6 (0.9-7.8) 2.1 (1.5-2.9) 1.0 Kontr. nach: Alter, Geschlecht, anderen Störungen % aller Fälle mit sekundärer Depression

Störungsübergreifender Teil: Soziologische Ansätze

Soziologische Modelle Die Schicht-Hypothese (Hollingshead & Redlich 1956): Die Bevölkerung kann hinsichtlich ihrer Lebensbedingungen in regelhafte „Schichten/Klassen“ (Bildung/Einkommen/Prestige) unterteilt werden. Diese Klassen bedingen systematisch Unterschiede im Gesundheits-/ Krankheitsstatus. Das Anomie- Konzept (Durckheim 1970): Bestimmte Bevölkerungsschichten sind durch ein hohes Ausmaß an Desintegration gekennzeichnet, dabei spielt die mangelnde Einbindung in soziale Beziehungen (Anomie) eine entscheidende Rolle. Das soziale Hilflosigkeitskonstrukt (Seligmann 1991): Säkulare und andere Zeittrends bedingen bevölkerungsbezogen ein generalisiertes Gefühl der „Hilflosigkeit“, diese führt zu erhöhter Morbidität

Soziologische Ansätze Soziologische Theorien haben in den 50er Jahren unter Einfluss der Chicago School psychische Störungen als Folge diverser soziologischer Konstrukte interpretiert. Diese Arbeiten haben bis heute großen Einfluss zum Beispiel im Zusammenhang mit Theorien zur sozialen Integration: Beispiele: Durckheim (Anomie und Suizid) Hollingshead (Soziale Desintegration / soziale Schicht)

12-Monatsprävalenz psychischer Störungen nach Altersgruppe und sozialem Schichtstatus 12-Mo.-prävalenz Es ergeben sich signifikant höhere Prävalenzen psychischer Störungen bei Unterschichtprobanden – bei älteren stärker ausgeprägt als bei Jüngeren Altersgruppe

12-Monatsprävalenz suizidalem Verhaltens nach Altersgruppe und sozialem Schichtstatus 12-Mo.-prävalenz Es ergeben sich höhere Prävalenzen suizidaler Handlungen bei Unterschichtprobanden (Differenz Ober- vs. Unterschicht) Altersgruppe

Ist die Anomie Erklärung stichhaltig? Nein – weder Schicht noch Anomie sind an sich machtvolle Risikofaktoren, bestenfalls sind sie Moderatoren oder Folgen die aktuelle Befundlage, dass z. B. folgende Aspekte wichtig sind: Personen mit sehr niedrigem SES sind stärkerem sozialen Stress ausgesetzt (Arbeitslosigkeit, Arbeitsunsicherheit) Sie haben geringere soziale (Netzwerk, Freizeit) und kognitive Ressourcen (Information, Wissen über Risiken) Sie haben schlechteres Gesundheitsverhalten (Rauchen, Alkohol, Bewegung) Sie haben geringere persönliche Ressourcen (effiziente Coping Strategien finden sich eher in höheren Schichten) Henne oder Ei? Die meiste Varianz wird dadurch erklärt, dass Personen mit psychischen Störungen eine schlechtere Sozialisation (schulisch, sozial, beruflich) haben und deshalb sind sie häufiger in unteren SES zu finden! („social drift“ Hypothese)

4. Beispiel Versorgungsepidemiologie Wie viele werden „behandelt“? Kontakt mit professionellen Diensten klinischer wie ambulanter Art (einschließlich Hausarzt) ungeachtet Häufigkeit, Art und Adäquatheit der Intervention

Problem 1: Behandlungsraten psychischer Störungen sind niedrig: Behandlungsraten nach Alter und Geschlecht bei DEGS Lifetime und 12-Monats Fällen In % Lifetime: Frauen > Männer 8-34-Jährige niedrigste Rate Anstieg mit Alter (Dauer Störung? Komorbidität?) 12-Monatsraten niedrig für junge Männer und Altere (65+) Gesamt: M:11,6%, F:23,5) A. Lifetime Diagnose und lifetime Behandlung B. 12-Monats Diagnose und 12-Monats Behandlung Mack et al in IJMPR 2013

Problem 2: Versorgungslage bessert sich Veränderungen im Vergleich zu 1998 verbessert? (siehe Psychotherapeutengesetz und Reformbemühungen) Diagnosegruppe NGS 1998 DEGS 2011 Differenz Psychotische Störungen 56,5 73,3 +16,8% Affektive Störungen 49,7 + 9,8% Angststörungen 47,8 48,7 + 0,9 Somatoforme 40,4 50,6 +10,2% Esstörungen 36,4 44,3 +7,9% Suchterkrankungen 34,1 35,9 +1,8% Wittchen et al 2001, 2012, Bundesgesundheitsblatt; Mack et al in IJMPR 2013

Wittchen et al 2012, EJN, Wittchen Lancet 2013 Bilanz Versorgung: Die Versorgungssituation psychischer Störungen ist defizitär 1 In Europa und Deutschland werden trotz effektiver medikamentöser und psychotherapeutischer Verfahren … Nur 30-52% (je nach Land ) überhaupt vom Versorgungssystem erfasst Nur 8-16% vom spezialierten Sektor für psychische Störungen Nur 2-9% erhalten eine minimal adäquate Therapie Medikamente >1 month plus > 4+ Besuche oder >8 Sitzungen Psychotherapie Wenn Behandlung, dann Medikamente, Psychotherapie nur für 0-3% aller Betroffenen Die Behandlung erfolgt viel zu spät (Median 15.6 Jahre nach Krankheitsbeginn) Das Ausmaß der Unter-, Fehl und verzögerten Versorgung psychischer Störungen ist unter allen Krankheiten einzigartig Die Situation wird sich verschlimmern allein aufgrund der demographischen Entwicklung Ursache: Die Anzahl von Behandlern/Einrichtungen entspricht kapazitär bei weitem nicht dem Ausmaß des Problems, Integration der Sektoren und Maßnahmen sowie Kontinuität mangelhaft Wittchen et al 2012, EJN, Wittchen Lancet 2013 60 60

Die gesellschaftliche und gesundheitsökonomische Belastung durch psychische Störungen 61

Wie beeinträchtigend sind psychische Störungen? Anteil psychischer Störungen mit Einschränkungen in den vergangenen 4 Wochen (Harvard Index) und mittlere Anzahl von Arbeitsunfähigkeits- und Einschränkungstagen im vergangenen Monat

Mental disorders = disorders of the brain = always always associated with functional impairments and disabilities Examples (Kessler et al 1996, Stein et al 1999, Wittchen et al 2002) leaving school early, drop-out, lower educational attainment Missing social-developmental milestones Sick leave days and reduced work productivity being unemployed and lower income being single or divorced,disruption of family life Dissatisfaction/disruption friends and leisure activities smaller density of network, dependency on others decreased quality of life, social skills, competence Cognitive impairments and disabilities Intellectual disability (like in dementias) Attention, concentration, memory, executive functions Decision making, volition 63

Personen mit akuten psychischen Störungen haben extrem hohe Krankheitstage - nach Abklingen der Symptomatik Normalisierung Mittlere Anzahl Krankheitsausfalltage/Monat Bei Vorliegen akter psychischer Störungen vervielfacht sich die Zahl der Ausfalltage von 0,3/Monat auf 2,1. Bei Besserung und Remission kommt es zu einer Normalisierung (0,4 Tage) Bei Vorliegen somatischer UND psychischer Erkrankungen weitere Steigerung DEGS: Wittchen et al in prep Status psychische Störung

% beeinträchtigt mind. 1 Tag Wie beeinträchtigend sind psychische Störungen? % mit Beeinträchtigung und mittlere Anzahl der Tage/Monat % beeinträchtigt mind. 1 Tag Mittlere Anzahl Tage Phobien soziale 63,6 9,6 spezifische 33,1 4,3 GAE 61,1 11,5 Affektive Störungen 49,7 7,6 Panikstörung 49,0 8,5 Drogenabhängigkeit 39,2 1,9 Psychotische Störungen 37,3 5,1 Alkoholabhängigkeit 25,6 2,1 Keine Diagnose 4,8 0,2 1 Diagnose 15,3 1,4 2 Diagnosen 35,9 3,7 3 Diagnosen (und mehr) 70,3 11,8

1 In Europa und Deutschland sind psychische Störungen für den größten Anteil der Krankheitsbelastung verantwortlich DALY: (Disability adjusted Life years) YLD (=Verlust gesunder Lebensjahre) 28% 42% 58% 72% Psychische Störungen Andere Krankheitsgruppen Psychische Störungen sind einschränkender (years lived in disability: 42%), nicht aber tödliicher (disability adjusted life years,DALY: 28%) als andere Krankheitsgruppen Die hohe Behinderungslast ergibt sich aus der hohen Prävalenz, dem häufigen frühen Beginn, dem persistierenden Verlauf und defizienter Versorgung. Höchste DALY-Werte für: Depressionen, Sucht, MS und Angsterkrankungen 66 66

The new EU data 2011: Depression has become the largest single contributor to DALY of all diseases in Europe: DALY proportions (%) of all causes In previous estimations (WHO) for depression

1 Als Ergebnis der Häufigkeit psychischer Störungen und ihrem Behinderungsausmaß sind die Gesamtkosten in Europa immense Kosten in Millionen € (standardisiert) 2010 Direkte Gesundheitskosten: 211.007 Andere Kosten: 152.956 Indirekte Kosten: 310.625 Gesamt “psychische Störungen 674.588 Gesamt ‘psychische und Neurologische Erkrankungen: 797.725 Anteil nach Kostenart In 2010, ergeben sich für psychische Störungen in Europa Gesamtkosten von € 674.000 Millionen (Deutschland: 122.111 Mill. €) Die Gesamtkosten unter Einbezug neurologischer Erkrankungen sind für Europa €797.725 Millionen 68 68

1 Diese Schätzungen werden durch die “tatsächlichen direkten Ausgabezahlen” gestützt: 69 69

Aber die direkten Therapiekosten einzigartig niedrig!: Ein Vergleich 1 Aber die direkten Therapiekosten einzigartig niedrig!: Ein Vergleich Anxiety CVD Ungleich anderer Erkrankungen ist die Kostenstrukur hauptsächlich durch indirekte Kosten bestimmt Selbst bei Depressionen sind die direkten Behandlungskosten extrem niedrig! Würde eine Erhöhung der direkten Kosten nicht eine überproportional große Reduktion der indirekten kosten bedingen? Depression Diabetes 70

Arbeit und Arbeitswelt: Veränderbarer Risikofaktor oder protektive Ressource? 71

Bei Arbeitslosen ist die Morbiditätsrate 2-3- fach erhöht Depression und andere psychische Störungen sind am häufigsten bei Personen ohne Arbeit 12-month prevalence (%) In beiden Geschlechtern sind die Morbiditätsraten am Niedrigsten bei denen die in einem Arbeitsverhältnis stehen Bei Arbeitslosen ist die Morbiditätsrate 2-3- fach erhöht Jacobi et al (in press) IJMPR

Ein erhöhtes Ausmaß der empfundenen arbeitsbezogenen Imbalanz (ERI) erhöht das Risiko einer psychischen Störung Morbiditätsrate 12-Monatsprävalenz (%) Das Effort-Reward Imbalance Model (ERI, Aufwand-Belohnungs Imbalanz) von Siegrist ist ein etabliertes standardisiertes Maß, das sich aus drei Komponenten zusammensetzt: Aufwand/Anstrengung Belohnung Überidentifikation Hohe Imbalanz ist mit schlechterer Gesundheit und einem Abfall der Arbeitsproduktivität assozziert (Siegrist et al. 2004). Jacobi et al (in press) IJMPR

Aber es gibt viele weitere Einflussfaktoren - Beispiel: Geschlecht und Alter 12-Monat Morbiditätsrate (%) ** *** Frauen

Der Zusammenhang zwischen Arbeit und psychischer Krankheit ist komplex: Ressource oder Risikofaktor? Es gibt vielfältige Alters- und Geschlechts Effekte bezüglich des Imbalanz- modells und seiner Komponenten - einfache Schlussfolgerung schwierig z.B. Jüngere klagen über fehlende Transparenz, und Unsicherheit, Ältere über Monotonie, fehlende Rückmeldung und multitasking) Wir haben die Komplexität erkannt, aber kausale Modelle fehlen Partizipation in sozialen Rollen ist protektiv Machbare Herausforderungen stärken das Gehirn und die Stress Ache Arbeitsplatzbezogene Maßnahmen können positive und negative Effekte haben Wir wissen noch nicht, wann, wie und bei welchen Risikogruppen gezielte Maßnahmen und Prävention greifen Gutgemeinte Prävention kann negative Folgen haben 75

Die (unrealistische?) Vision eines guten Lebens ? Herausforderungen Arbeit ist nur eine Komponente Ziele „Hollywood?“ Problemreduktion? Machbarkeit Wissen Kontinuität Nachhaltigkeit Transparenz 76

Zusammenfassung: Der Beitrag der Epidemiologie und sozialwissenschaftlicher Perspektiven Epidemiologische Methoden bieten einzigartige Möglichkeiten für ein besseres Verständnis psychischer Störungen Vervollständigung klinischen Wissens Fehlerfreie Abschätzungen zur relativen Bedeutung von Faktoren Grundlagen für Versorgungsplanung und Prävention Verständnis des Spontanverlaufs Etc. Sie sind auch unverzichtbar bei der sachgerechten Aufklärung der Bevölkerung und Betroffener In Kombination mit psychologischen und genetischen Ansätzen sind sie der machtvollste Ansatz um Vulnerabilitäts-Risiko-Modelle zu prüfen

Prüfungsschwerpunkte I Erläutern Sie die “Epidemiologische Trias”! Geben Sie Beispiele für unterschiedliche Falldefinitionen, die in einer epidemiologischen Studie herangezogen werden können! Definieren Sie folgende Begriffe: Prävalenz, Inzidenz, Risikofaktor, Komorbidität, Odds Ratio. Welche Heuristiken kann man im epidemiologischen Kontext heranziehen, um gefunde (korrelative) Zusammenhänge hinsichtlich der Kausalität praktisch zu beurteilen? Welche Qualitätskriterien zeichnen gute bzw. valide epidemiologische Studien aus? Wie häufig sind psychische Störungen? Hierbei kommt es nicht auf exakte Prozentangaben an, sondern um einige zentrale Aussagen, aus denen hervorgeht, dass Sie wissen, dass es die Prävalenz psychischer Störungen so nicht gibt, d. h., dass Sie die Randbedingenen kennen, hinsihctlich derer die letztendlichen Prozentwerte zu interpretieren sind!

Prüfungsschwerpunkte II Überlegen Sie sich mögliche inhaltliche und methodische Gründe für den Befund aus dem Kasten zu psychsichen Störungen in Ost- und Westdeutschland. Beziehen Sie Stellung zur Lage der Versorgung psychsicher Störungen! Nennen Sie Ansätze, um mit epidemiologischen Studien ätiologische Fragestellungen zu untersuchen (analytische Epidemiologie)! Inwiefern sind psychsiche Störungen teure (d. h. mit hohen gesellschaftlichen Kosten verbundene) Störungen?