Angina pectoris: Schmerz im Brustbereich, verursacht von Herzischaemie Chronische (AP) Schmerzen meistens bei Belastung Stabile Form Koronarsyndrom Plötzlicher Herztod Akuter Myocardinfarkt Instabile Form Schmerzen + EKG + Enzymen (LDH, CK, Tu) Manifestiert als Instabile Angina (steigende Schmerzen, auch im Ruhe) Sonderformen Vasospastische (Prinzmetal) Stumme Ischämien

Lüllmann, Mohr, Hein 2004

KHK-Therapie Diltiazem Akutes Koronarsyndrom Stabile KHK Vasospastische Angina O2 Morphin Nitrate b-Blocker Heparin, GPII/III-I ASS/Clopidogrel PCTA/Fibrinolyse CSE-Hemmer ASS Ca-Hemmer ACE-Hemmer (?) Diltiazem

DANAMI-2 Studie Fibrinolyse Angioplastie n=782 n=790 akuter Herzinfarkt 300 mg ASS p.o. 20 mg Metoprolol i.v. Alteplase (15 mg Bolus 90 min Infusion) unfrakt. Heparin (5000 U Blous i.v. -> 48h Infusion, pTT 70-90 sec) randomisiert! 300 mg ASS i.v. 10000 U unfrakt. Heparin (->akt. Gerinnungszeit 350-450 sec) GPIIb/IIIa Ticlopidin/Clopidogrel für 1 Monat NEJM 349, 733, 2003

Fibrinolytica

Nitrate W NO-Bildung (durch reduzierende Biotransformation), Glatte Gefäßmuskelzelle: NO-sGC-cGMP Venous pooling - Vorlast , kurze Nachlast  vor allem symptomatische Behandlung von Angina pectoris I Akute Zustände. Kein verbessertes Überleben K HWZ: GTN 2-4min, ISDN 30-60min, ISN 300min KI schwere Hypotonie, Schock UAW Kopfschmerzen, Schwindel, Hypotonie/Reflex-Tachykardie, Endothelschädigung Nitrattoleranz schon innerhalb von 24h (durch mehrere Machnismen möglich) Nitratpause > 8 Std. , Molsidomin (Angina-Prophylaxe und keine Nitrattoleranz) ALLE: kardiovaskuläre NR: RR-Anstieg bereits Tote bei 10g

b-Blocker W Blockade von b1AR: HF , SV , RAAS  K BV >35%, HWZ 3-10h (je nach Substanz) UAW negativ dromotrop, Bronchospasmogen und Vasokonstriktion (b2AR), Sedation, Schlafstörungen KI Asthma, AV-Block, akute Herzinsuffizienz (RR(sist)<90 mmHg) Selektive: Metoprolol, Bisoprolol b-Blocker ohne ISA verwenden! ALLE: kardiovaskuläre NR: RR-Anstieg bereits Tote bei 10g

Vermindern Vor- und Nachlast Beta-Rezeptor Hemmer Vermindern O2 Bedarf Vermindern Vor- und Nachlast Die einzige Medikamentgruppe, die das Lebensdauer nach Herzinfarkt verbessert Vorsicht: nicht mit Ca-Kanal Antagonisten Nicht bei schweren Atemprobleme, bradykardische Symptome Vermindern HDL Ohne ISA (intrinsic sympathomimetic activity) Name beta1 ISA Acebutolol + + Atenolol (Tenormin) + - Bisoprolol (Concor) + - Carvedilol - - Labetalol - +/- Metoprolol (Belok-Zok) + - N.B. Generisch Hexal (retard) Nadolol - - Penbutolol - + Pindolol - ++ Propranolol - - Timolol - - Dosierung - bis Pulsfrequenz zw. 50-60 Bei HI nicht wenn RR<90 mmHg Nebivolol (Nebilet) – auch NO-Donor

Antiaggreganten Bei Risikopatienten mit Aspirinallergie Clopidogrel vs. Prasugrel (Triton-TIMI 38 Studie) Prasugrel senkt im Vergleich zu Clopidogrel Re-Infarkt-Risiko nach ACS verursacht mehr Blutungen - weniger interindividuelle Variation der Wirkung Bei Risikopatienten mit Aspirinallergie Bei Herzinfarkt – 300 mg + 75 mg/Tag Bei PCA Abciximab (Antikörper) Tirofiban Eptifibatid Bivalirudin – Thrombin Inhibitor Heparin Factor X inhibitor Bis 4000 Units bei MI Fraktioniert – Enoxiparin (etwas weniger Blutung) >100 mg/Tag Prophylaxis >150 mg bei Herzinfarkt Fondaparinux – Antagonist Fr. Xa Effektiv bei HI genau wie Enoxiparin, aber 50% weniger Blutungen (OASIS-5 Studie) Niedermolekulare Heparinen – Nieren Normale Heparinen – Leber Metabolismus

GPIIb/IIIa-Inhibitoren Abciximab Eptifibatid Tirofiban Antikörper Heptapeptid Tyrosin-Analog Thrombozyten-gebundene t1/2 Stunden-Tage Sekunden Plasma-t1/2 Minuten 2,5 h 1,8 h Drug-Receptor-Ratio 1,5-2,0 250-2500 >250 Dosisanpass. bei Niereninsuff. nein ja Reversibilität >12h 4-6h >4h Reversibilität durch Thrombozyten

von Stenosen. Kein Diabetes. Ein 45-jähriger Raucher stellt sich nun schon wiederholt wegen (Ruhe-) Brustengegefühl in Ihrer Praxis vor. In dem von Ihnen jüngst veranlassten Herzkatheter kein Nachweis von Stenosen. Kein Diabetes. 1. Welche Substanz sollten Sie hier vorzugsweise verschreiben… 1. Diltiazem (Benzothiazepin); CAVE: Betablocker relative KI 2. …und warum ? 1. V.a. Prinzmetal-Angina (vasospastische Angina) 2. da in Ruhe auftretend, und auch Herzkatheter o.B. 3. Ca-Antagonisten v.a. dann ind., wenn normale LV-Funktion (EF > 45%) CAVE: Verapamil/Dilzem + Betablocker: AV-Block ! 3. Nennen Sie wesentliche sonstige Indikationsgebiete/Wirkungen dieser Substanzgruppe

Ca-Kanalblocker W Blockade von L-Typ Ca2+-Kanälen -> Hemmung der Kontraktion von glatten (Gefäß-)Muskelzellen K langwirksame! (Nifedipin retard, Felodipin, Amlodipin) UAW Kopfschmerzen, Schwindel, Flush, Knöchelödeme, reflektorische Tachykardie (v.a. bei nicht-retardiertem Nifedipin) KI Akutes Koronarsyndrom (da prästenotische Dilatation), Myokardinfarkt, Schwangerschaft Nicht Verapamil, Diltiazem mit beta-Hemmer – AV-Block

Phenlalkylamine (Verapamil, Gallopamil, etc.): kaum RR-Senkung, 3. Nennen Sie wesentliche sonstige Indikationsgebiete/Wirkungen dieser Substanzgruppe Einsatz bei Beta-Blocker-Unverträglichkkeit/Kontraindikation Insbesondere bei Beta2-Mimetika-pflichtigen Lungenerkrankungen Phenlalkylamine (Verapamil, Gallopamil, etc.): kaum RR-Senkung, hohe antiarrhythmische Potenz Indikation: z.B.Akute supraventrikuläre Tachykardie Benzothiazepine (Diltiazem): Mittlere RR-Senkung, mittlere antiarrhythm. Potenz Indikation: Vasospastische (Prinzmetal) Angina Dihydropyridine (Nifedipin, Amlodipin, Felodipin etc.): Starke RR-Senkung, geringe antiarrhythm. Potenz

Calcium Kanal Antagonisten Keine Vorteile in vergleich mit Nitraten und Beta-Rezeptor Hemmer Nur als „dritte“ Linie Nur als langfristige Therapie Angina von Prinzmetal (Frauen, ~50 Jahre alt, ST- Elevation ohne Enzymen) Verapamil (Isoptin) Diltiazem (Dilzem) Nifedipine (Adalat, Corinfar) Nicardipine Amlodipine 180-360 mg/Tag Dihydropyridine – „stealing“ Effekt 5-20 mg/Tag Amlodipine 20 tabl. Ratiopharm (N1) – 10,96 € 20 tabl. Pfizer (Norvask) (N1) – 19,30 € Ranolazine (FDA)! – vermindert Ca, Monotherapie Keine RR Effekte

Ein 38-jähriger Patient mit Z. n Ein 38-jähriger Patient mit Z.n. Vorderwandinfarkt, zum Glück erfolgreicher Kranzgefäßeröffnung und Stent-Implantationstellt sich in Ihrer Praxis zur Verlaufskontrolle nach erfolgter Reha (jedoch ohne Entlassungsbericht) vor. Basistherapie KHK 1. Welche Medikamente müssen, welche sollten in dieser Situation eingesetzt werden und warum? 1. Betablocker ohne ISA, 2. ACEI bzw. ARB (weniger häufig NW „Reizhusten) SOLVD: Mortal.↓ 45% +/- mildes nicht K-sparendes Diuretikum. 3. ASS 100mg lebenslang 4. Clopidogrel 75 mg für mind. 9 (-12 Monate) Kombi: CURE-Studie ↓ 20% 5. CSE-Hemmer (Statin, sobald LDL nicht < 100 mg/dl) 6. Eplerenon (sobald EF < 45%) 7. Nicotinsäure/Fischöl-Kapseln 2. Welche Faktoren muß der Patient in dieser Situation selber kontrollieren? 1. Körpergewicht, Nahrungslipide, Zucker (Ernährung) 2. Nikotinabstinenz (so vorher Raucher) 3. Körperl. Aktivität (Koronarsport, regelm. Bewegung) 4. RR-Selbstkontrolle

ACE-Hemmer W Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms. Nachlastsenkung, Diurese (indirekt), Hemmung der NA-Ausschüttung K kurzwirksam: Captopril, langwirksam: Enalapril, Lisinopril Ramipril UAW Reizhusten (2-20%), Kaliumanstieg, angioneurotisches Ödem (<0,2%) KI Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie oder Therapie mit kaliumsparenden Diuretika, Allergie, Schwangerschaft, Stillzeit, nicht bei Niereninsuffizienz gr. III, IV. Mittel der Wahl bei Herzinsuffizienz Lancet. 2006 Aug 12;368(9535):581-8. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined analysis of three trials. Dagenais GR, Pogue J, Fox K, Simoons ML, Yusuf S.

ACE-Hemmer vs. AT1-Antagonisten die „Sartane“) ACE-Hemmer in zahlreichen großen klinischen Studien bei MI und bei der chronischen Herzinsuffizienz als lebensverlängernd erwiesen.  Nebenwirkungen: Können nephrotoxisch sein Husten Nicht bei Schwangeren Angioödem Hyperkaliämie ONTARGET Studie Eine große Studie mit mehr als 25.000 Patienten hat die Blutdrucksenker Ramipiril und Telmisartan miteinander verglichen und auch eine gemeinsame Gabe beider Medikamente geprüft. Die ONTARGET Studie zeigt keine Vorteile von AT1 in vergleich mit ACE-Hemmer

Statine HMG-CoA-Reduktase-Hemmer (CSE-Hemmer) Atorvastatin (Sortis) Fluvastatin Lovastatin (Mevacor) Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin (Zocor) 1 tabl. Abends – Cholesterol wird Nachts produziert Sekundäre Prophylaxis (LDL < 100 mg% - Ziel, <70 mg% - perfekt) Diabetiker Dyslipidaemie Transitorische Leberenzymerhöhung Myopathien - selten Ezetimib (Ezetrol) - Hemmer des Cholesteroltransporters im Darm Inegy Ezetimib + Simvastatin Ausgezeichnete Wirkung, ABER teuer

Differentialtherapie stabile KHK/Diabetes In Ihrer Sprechstunde stellt sich ein 65-jähriger Patient mit bekannter KHK, Z.n. Herzinfarkt und 3-fach Bypass vor 4 Jahren (seitdem Nichtraucher) zur Routinekontrolle vor. Zudem besteht ein arterieller Hypertonus und ein nicht-Insulin-pflichtiger Diabetes. Keine Beschwerden. Das EKG zeigt typische Zeichen eines alten Hinterwandinfarkts. Differentialtherapie stabile KHK/Diabetes 1. Stellen Sie einen Therapieplan auf. 1. Betablocker ohne ISA, 2. ACEI bzw. ARB (weniger häufig NW „Reizhusten) +/- mildes nicht K-sparendes Diuretikum. 4. Clopidogrel lebenslang (gem. CAPRIE besser als ASS): Bypass+Diabetes 5. CSE-Hemmer (Statin, sobald LDL nicht < 100 mg/dl) 6. Eplerenone (Ephesus-Studie: Mortal.↓ bei KHK/Diabetes) 7. orale Antídiabetika, sobald HbA1c > 6.5% (7) (Metformin!! Mortalitätsreduktion! Reduktion Sklerose (Halsgefäße), Stent-restenose 3% vs. 30% (diab.unabh.) 8. Nicotinsäure/Fischöl-Kapseln (wenn Triglyceride hoch) 2. Welche Risikofaktoren müssen Sie kontrollieren? 1. Hypertonus (24h-RR) 2. Hypercholesterinämie (Nüchternserum) 3. Diabetes (HbA1c) 4. Echokardiographie (prognostisch !!!) 5. Ergometrie (Ischämiezeichen?) 3. Welchen LDL-Spiegel zielen Sie an? CSE-Hemmer (Statin, sobald LDL nicht < 100 (75) mg/dl; Ziel LDL < 60mg/dl; HDL>45 mg/dl)

Differentialtherapie KHK mit COPD Im Notdienst stellt sich bei Ihnen eine 60-jährige Patientin mit Z.n. Vorderwandinfarkt bei koronarer 2-Gefäß-erkrankung, langjährigem Hypertonus und AA bei Vorhofflimmern (bekannt) wegen zunehmender Luftnot vor. Nikotin: noch immer ca. 20 Zigaretten/Tag. Die Auskultation der Lunge ergibt eine typischen expiratorischenStridor. Die Herzenzyme i. Serum sind unauffällig. Differentialtherapie KHK mit COPD 1. Wie therapieren Sie die Patientin akut? 1. Bronchodilatatoren (kurzwirksame Beta2-Mimetika (z.B. Salbutamol/Fenoterol; Anticholinergika: z.B. Ipratropium/Tiotropiumbromid) eventuell auch) 2. Probatorisch inhalative Steroide (z.B. Budesonid) 3. Notfalls Steroide i.v. z.B. Decortin 20-50 (max. 100mg) i.v. Bolus. 4. Probatorisch Diuretika (Furosemid)/Nitrate (Vorlastsenkung) 2. Wie therapieren Sie die Patientin langfristig? 1. Nikotinstopp !!!! 2. Diskutieren: Niedrig dos. kardioselektive Betablocker bei COPD möglich (z.B. Bisoprolol 1.25-2.5mg/Tag), sonst Verapamil zur Frequenzkontrolle 3. (ACEI bzw.) bevorzugt ARB (weniger häufig NW „Reizhusten) +/- mildes nicht K-sparendes Diuretikum. 4. Marcumar lebenslang (AA bei VHF)-CAVE: Kein ASS, kein Clopidogrel !!! 5. CSE-Hemmer (Statin, sobald LDL nicht < 100 mg/dl) 6. Eplerenon, v.a. wenn LVEF < 45% 3. Stellen Sie einen Therapieplan + Rezept aus.