GastroÖSOPHAGEALE REFLUXERKRANKUNG DIAGNOSTIK UND THERAPIE Carl M. Oneta, Winterthur GastroÖSOPHAGEALE REFLUXERKRANKUNG DIAGNOSTIK UND THERAPIE

GLIEDERUNG DES VORTRAGES Definition und Einteilung Ösophageale Syndrome Symptomatologie und Komplikationen Pathophysiologie Diagnostik Therapie Extraösophageale Syndrome

DEFINITION (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) „Reflux wird dann als Krankheit be-zeichnet, wenn das Zurückfliessen von Mageninhalt einen Zustand mit unange-nehmen Symptomen u/o Komplikationen verursacht.“

EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) Refluxkrankheit: führt zu Beschwerden u/o Komplikationen Ösophageale Syndrome Syndrome mit Symptomen Typisches Refluxsyndrom Reflux mit Thoraxschmerz Syndrome mit Läsionen Ösophagitis Striktur Barrett-Syndrom Adenokarzinom Extraösophageale Syndrome Etablierte Assoziationen Husten Laryngitis Asthma Zahnschäden Mögliche Sinusitis Pharyngitis Pulm. Fibrose Otitis media

SYMPTOME Typische Symptome: Sodbrennen, saures Auf-stossen und Regurgitation Chronische Übelkeit Oberbauchschmerzen Thoraxschmerzen (Extraösophageale Manifestationen)

ALARMSYMPTOME Rasches Handeln Dysphagie Odynophagie Hämatemesis Gewichtsabnahme Anämie (Eisenmangel) Rasches Handeln

EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) Refluxkrankheit: führt zu Beschwerden u/o Komplikationen Ösophageale Syndrome Syndrome mit Symptomen Typisches Refluxsyndrom Reflux mit Thoraxschmerz Syndrome mit Läsionen Ösophagitis Striktur Barrett-Syndrom Adenokarzinom Extraösophageale Syndrome Etablierte Assoziationen Husten Laryngitis Asthma Zahnschäden Mögliche Sinusitis Pharyngitis Pulm. Fibrose Otitis media

LÄSIONEN RESP. KOMPLIKATIONEN Striktur Selten geworden Karzinom ausschliessen Barrett-Syndrom Intestinale Metaplasie Risiko bei schwerer Refluxösophagitis nach 7 Jahren von 6%! Präkanzerose – Bedeutung ws. überschätzt Adenokarzinom In den letzten 10 Jahren zugenommen Bei Diagnose: 50% metastasierend Risiko für Komplikationen erhöht, wenn > 45 – 50j., Symptome > 5 – 10 J., Adipositas, männl. Geschlecht

PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD Motilitätsstörung (Säurehypersekretion = Ausnahme (z.B. Gastrinom) Hauptursache = transiente Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters Nebenursachen: Ineffektive Motilität in dist. Ösophagus (schlechte Säureclearance) Hiatushernie Viszerale Hypersensitivität BMI

durch Anstieg des intraabdominalen Druckes PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD (BMI) Jakobson BC et al. NEJM 2006;354:2340-8. bei Frauen durch Anstieg des intraabdominalen Druckes

DIAGNOSTISCHE MÖGLICHKEITEN Anamnese PPI-Test Ösogastroduodenoskopie m/o Histologie pH-Metrie des Ösophagus kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung des Ösophagus

GENAUIGKEIT DER DIAGNOST GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Dent J et al: Gut 2010;59:714-721. Vgl. der diagnost. Genauigkeit (n = 308) spez. Fragebogen Hausarzt Gastroenterologe PPI-Test (2 Wochen) Diagnose mittels Endoskopie/pH-Metrie Sens. / Spez. 62 % / 67 % 63 % / 63 % 67 % / 70 % 54 % / 65 %

GENAUIGKEIT DER DIAGNOST GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Dent J et al: Gut 2010;59:714-721. Weites Spektrum von Symptomen:

GENAUIGKEIT DER DIAGNOST GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Peng S et al: Am J Gastroenterol 2010;105:1947-52. 469 Pat (100%) Typ. Symptome 180 Pat (38.4%%) Endosk. Befunde 154 Pat (32.8%) Eros. Ösophagitis 18 Pat (3.8%) Barrett-Syndrom 24 Pat (5.1%) Pept. Ulkus 4 Pat (0.9%) Carzinom alle endoskopiert ≈ 40% ≈ 10% 1. Befunde nur in 40% der Fälle 2. in 10% der Fälle relevante andere Befunde

OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ? Kontrovers Symptom-basierende Diagnostik: Limitierter prädiktiver Aussagewert Relevante andere Diagnosen können verpasst werden PPI-Test sehr ungenau Endoskopie: Invasiv, kostspielig Relevante Befunde in (nur) ca. 40 %

OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ? Test Sensitivität Spezifität Symptomen-Quest. 70 – 75 % 63 – 78 % PPI-Test 66 – 86 % 44 – 66 % Gastroskopie 30 – 50 % 90 – 100 % pH-Metrie 77 – 100 % 85 – 100 % „Goldstandard“ Lacy et al. Am J Med 2010;123:583.

RICHTLINIEN FÜR DIAGNOSTIK DER GERD z. B RICHTLINIEN FÜR DIAGNOSTIK DER GERD z.B.: Katz PO et al (Am College of GE): Am J Gastroenterol 2013 Typ. Symptome und niedriges Risiko für Komplikationen:  PPI-Versuch (= empirische Therapie) empfohlen Alter <45 – 50j., Symptome von geringer Dauer, Normalgewicht, Frauen Typ. Symptome und hohes Risiko für Komplikationen:  Endoskopie Alter >45 – 50j., Symptome > 5-10 Jahre, Adipositas, Männer Thoraxschmerz-Syndrom:  zuerst adäquate Diagnostik (Herz, Endoskopie) Alarmsymptome:  Endoskopie

ZUSAMMENFASSUNG 1 GERD = Motilitätsstörung! BMI = wichtiger pathophysiologischer Parameter  Konsequenz für Therapie Diagnostik ist ungenau ! (Richtlinien) Weites Spektrum von Symptomen PPI-Versuch unsensitiv und sehr unspezifisch, aber bei typischer Klinik und fehlenden Alarmzeichen gerechtfertigt Bei Nicht-Ansprechen, Alarmzeichen, atypischen Beschwerden oder Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen: Endoskopie

THERAPIE DER GERD Lebensstiländerungen Empirische Therapie (ohne Gastroskopie) Therapie nach Gastroskopie

THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG Jacobson BC et al: NEJM 2006;354:2340-8. Gewichtsreduktion: sehr effektiv!

THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG Meiden säurehaltiger und –fördernder Lebensmittel Späte Mahlzeiten meiden Nikotin stoppen Alkohol reduzieren Bett am Kopfende hochstellen siehe Merkblatt auf www.oneta.ch

THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE Indikation: Kleines Risiko für Komplikationen ohne AS: ja Grosses Risiko für Komplikationen* ohne AS: jein EKG, Gastroskopie, Ultraschall Thoraxschmerz-Syndrom nein Alarmsymptome: nein * Alter > 45 - 50 Jahre, Symptome > 5-10 Jahre, Adipositas, Männer

THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE Dauer 2 - 4 Wo, ev. in doppelter Dosierung PPI wirksamer als H2-Rezeptor-AG PPI unter einander bez. Wirksamkeit ver-gleichbar Falls kein Ansprechen: Endoskopie (Diagnostik unter PPI ev. erschwert!) Nochmals: Cave zum PPI-Test (Metaanalyse): Sensitivität: ≅ 78 % Spezifität: ≅ 54 %

THERAPIE DER GERD Lebensstiländerungen Empirische Therapie (ohne Gastroskopie) Therapie nach Gastroskopie

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE ≈ 40 % ≈ 60 % Refluxösophagitis Normale Endoskopie 24-h-pH-Metrie pathologische 24-h-pH-Metrie normale 24-h-pH-Metrie Positive Symptom-assoziation Negative Symptom-assoziation „GERD“ Erosive Ösophagitis Nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD) Hypersensitiver Ösophagus Funktionelle Dyspepsie

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE Erosive Ösophagitis: Leicht: 4 Wo PPI 1 x tägl. Schwer: 8 Wo PPI 1 x tägl. (6 Wo PPI 2 x tägl.) 90% zufrieden

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE Rezidivierende Symptome mit gutem Ansprechen auf PPI: Leichte Symptome: PPI-Bedarfsbehandlung oder Antazidum Schwere Symptome: PPI-Dauertherapie oder Fundoplicatio Anerkannte Indikationen für Fundoplicatio: Patienten mit grosser Hiatushernie Trotz adäquater Säuresuppression symptomatische Patienten, bei denen nicht-sauerer Reflux dokumentiert ist (Impendanz) und die über typische/atypische Symptome klagen Patienten mit gutem Ansprechen auf PPI, aber medikamentöse Dauertherapie ablehnen

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE Rezidivierende Symptome mit schlechtem Ansprechen auf PPI: Compliance, z.B. korrekte Einnahme 30‘ vor Essen ? ev. doppelte Dosierung Nächtlicher „break-through“: H2-Hemmer abends Konsequente Behandlung der Risikofaktoren Übergewicht Ernährung Nikotin Nochmalige Endoskopie: Persistente (schwere) Ösophagitis: Andere Ursache (zB. M. Crohn, ...) ?, genügende Säurehemmung ?, Motilität ? Normale Endoskopie 24-h-pH-Impedanz-Manometrie: nicht-sauerer Volumenreflux ? Fundoplicatio diskutieren

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE ≈ 40 % ≈ 60 % Refluxösophagitis Normale Endoskopie 24-h-pH-Metrie 50% 50% pathologische 24-h-pH-Metrie normale 24-h-pH-Metrie 1/3 2/3 Positive Symptom-assoziation Negative Symptom-assoziation Erosive Ösophagitis Nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD) Hypersensitiver Ösophagus Funktionelle Dyspepsie

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE Endoskopie normal: Initialtherapie: PPI für 4 Wo, ev. doppelte Dosis für insgesamt 8 Wo Wenn kein Ansprechen: weitere Diagnostik mittels 24-h-pH-(Impedanz-)Manometrie mit folgenden Fragen: pathologischer Reflux ?  ja: NERD  nein: Symptomassoziation ?  ja: Hypersensitiver Ösophagus  nein: funktionelle Dyspepsie Weitere Therapie: bei Säurereflux: Optimierung PPI-Therapie ev. H2-Blocker nachts bei schwach saurem Reflux: SSRI, Baclofen (Sirdalud) bei Volumenreflux: Baclofen ohne Säurereflux: trizykl. AD oder SSRI OP ?

VERLAUF DER GERD ÜBER 5 JAHRE Malfertheiner P et al VERLAUF DER GERD ÜBER 5 JAHRE Malfertheiner P et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:154-64 (ProGERD-Studie). 5 Jahre 6215 Patienten mit ERD + NERD  2721 Patienten >60% 90% 25% Barrett-Syndrom: 6% 12% 20% RF: Mä, C2, -itis

ENTSCHEID LANGZEIT-PPI VS. CHIRURGIE Effizienz der Fundoplicatio? Akut- und Langzeitkomplikationen Langzeit-Therapieversagen Sicherheit der Langzeit-PPI-Therapie ? Verträglichkeit Langzeitnebenwirkungen

PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE. Studiendesign: 626 studienwürdige Patienten (typ. Klinik, Ösophagitis bei Endoskopie, Reflux bei 24-h-pH-Metrie) Run-in Periode (40mg Esomep/Tag) 554 randomisierte Patienten (= Responder) 288 random. für FP 248 davon mittels FP op. 266 random. für Esomep 266 erhielten Esomep 180 über 5 Jahre 68 mit vorzeit. Beendigung 192 über 5 Jahre 72 mit vorzeit. Beendigung 288 analysiert ITT 266 analysiert

PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE. Resultate: Dauer bis Therapieversagen Fundoplicatio ist gleich gut wie PPI-Behandlung

PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE. Resultate: Symptome während Studie Sodbrennen s. Aufstossen Dysphagie Epig. Schm. Flatulenz Blähungen FP Esomep

KURZZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Niebisch S et al KURZZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Niebisch S et al. J Am Coll Surg 2012;215:61-9. Frühere Studien: postoperative Morbidität nach FP: 3 – 21% Letalität: 0.2 – 0.5% Aktuelle retrospektive Auswertung einer grossen Datenbank in USA (7531 FP): 35% < 50j. 47% 50 – 69j. 17% > 69j. Postoperative Morbidität: 3.8% 30-Tage-Letalität (< 70j.): 0.19% (0.05%) Chirurgie hat Fortschritte gemacht, auch in nicht spez. Zentren

LANGZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Engstöm C et al LANGZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Engstöm C et al. Br J of Surg 2012;99:1415-21. ca. 10% Reoperationen (von total 2261 Patienten): hohe Satisfaktion: In geübten Händen !

PPI: NEBENWIRKUNGEN Häufige NW (bis 10% der Patienten): Seltene NW: Kopfschmerzen Diarrhoe Obstipation Bauchschmerzen Seltene NW: Akute interstitielle Nephritis Hyponatriämie, Hypomagnesiämie Pankreatitis Stevens-Johnson-Syndrom Interaktionen über Zytochrom P450-Enzyme i.d.R. nicht relevant Pantoprazol scheint keine Interaktionen zu haben

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose. Targownik LE et al PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904. „Cross-sectional study“: Vergleich von Patienten mit etablierter Osteoporose (T-Score) mit Kontrollen mit normaler Knochendichte Hüfte: n = 2193, C = 5527 LWS: n = 3956, C = 10257 „Longitudinal study“: Vergleich einer Veränderung der Knochendichte bei PPI-Einnehmern vs. Nicht-PPI-Einnehmern Hüfte und LWS: n = 2549

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose. Targownik LE et al PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.

Aktuelle Empfehlung: PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen! PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904. Risiko für Osteoporose unter Langzeit-PPI ws. nicht erhöht, aber Studien mit möglichem Zusammenhang von PPI und erhöhter Frakturrate. Aktuelle Empfehlung: PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen!

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Empfehlungen von Frau Bischof-Ferrari (JK SGG 2013): PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen! Minimale Dosierung Prophylaxe: genügende Calziumeinnahme mit Ernährung Optimaler Vitamin-D-Haushalt Vitamin D-Spiegel > 50nmol/l, bei Risikopatienten > 75nmol/l 800 IE/Tag ab 60. Altersjahr Bei deutlich erhöhtem Osteoporose-Risiko: bis 2000 IE/Tag Bewegung Osteodensitometrie sinnvoll (aber noch nicht von KK in dieser Indikation akzeptiert)

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT ? Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010;139115-1127. Pneumonien Risiko v.a. bei „community-aquired pneumonia“ erhöht (Giulioni C et al, 2012) Bei nosokomialer Pneumonie nicht sicher bewiesen C. difficile-Kolitis (Risiko erhöht) Infekte deutlich vermehrt bei PPI-Langzeiteinnahme, v.a. auch häufiger Rezidive (dran denken z.B. bei Bewohnern von Altersheimen) Reisediarrhoe Shigellen können bei erhöhtem Magen-pH überleben, Salmonellen nicht Vitamine, Spurenelemente Möglich, dran denken

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Karzinome PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Karzinome ? Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010;139115-1127. Kolorektales Karzinom: nein Pankrreaskarzinom: keine Daten Magenkarzinom/Oesophaguskarzinom: Assoziation vorhanden, aber unklar ob erhöhtes Risiko durch Medikamente verursacht oder durch zugrunde liegende Krankheit (Garcia Rodriguez LA et al. Gut 2006;55:1538-44.) Helicobacter-Infekt bisher nicht assoziiert mit erhöhtem Risiko für Magenkarzinom (Klinkenberg-Knol EC et al. Gastroenter-terology 2000;118:661-669.)

THERAPIE DER KOMPLIKATIONEN STRIKTUR: Bougierung und hochdosierte PPI BARRETT-ÖSOPHAGUS Nikotin stopp (v.a. Risiko für Adenokarzinom erhöht) ohne Symptome: keine Therapie mit Symptomen: PPI keine/leichte Dysplasie: Kontrolle schwere Dysplasie/intraepith. Neoplasie: Mukosketomie und RFA Barrett-Karzinom: Operation, CT, RT ADENOKARZINOM

ZUSAMMENFASSUNG 2 Therapie: Gewichtsabnahme PPI-Behandlung (= sicher, auch in Langzeittherapie) Fundoplicatio erzielt vergleichbare Resultate wie Langzeit-PPI-Therapie Fundoplicatio durch erfahrenen Chirurgen, gut vor allem bei guten PPI-Respondern Fundoplicatio bei morbider Adipositas: Magenbypass >>> Fundoplicatio

KONTROLLEN ? Unkomplizierte Refluxerkrankung: nein Barrett ohne Dysplasien: nach 3 – 5 J Barrett mit low grade Dyplasien: nach 1 – 2 J Barrett mit high grade Dysplasien: Therapie

EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) Refluxkrankheit: führt zu Beschwerden u/o Komplikationen Ösophageale Syndrome Syndrome mit Symptomen Typisches Refluxsyndrom Reflux mit Thoraxschmerz mit Läsionen Ösophagitis Striktur Barrett-Syndrom Adenokarzinom Extraösophageale Syndrome Etablierte Assoziationen Husten Laryngitis Asthma Zahnschäden Mögliche Sinusitis Pharyngitis Pulm. Fibrose Otitis media

THERAPIE VON EXTRAÖSO. MANIFEST. Prinzipiell: hohe Dosis und lange therapieren (mind. 2 – 3 Mo): „wait and see“ CHRONISCHER HUSTEN (Chang AB, 2011; Nicholas J, 2011): Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome POSTNASAL DRIP-SYNDROM (Vaezi MF, 2010): Guter Effekt von PPI, wenn keine Sinusitis oder Allergie ASTHMA (Chan WW, 2011): CHRONISCHE LARYNGITIS (Kin JH, 2013): Fraglicher Zusammenhang ZAHNEROSIONEN (Wilder-Smith CH, 2009): guter Effekt von PPI

DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT www.oneta.ch