Gefährlicher Kopfschmerz M. Nichtweiß Neuroradiologische Abteilung Plau am See

IHS Classification ( ICHD-II, 2004 ) primäre Kopfschmerzerkrankungen 1 Migräne 2 Kopfschmerz vom Spannungstyp 3 Cluster, trigeminal autonome 4 andere sekundäre Kopfschmerzerkrankungen 5 bei Traumen 6 bei Gefäßstörungen 7 Intrakraniell nicht vaskulär 8 Substanzfolgen oder -entzug 9 Infektion 10 Störungen der Homöostase 11 Infolge von Erkrangungen des Schädel, der Augen, Ohren etc 12 Infolge psychiatrischer Erkrankungen kraniale Neuralgien 13 kraniale Neuralgien und zentrale Urs. von Gesichtsschmerzen 14 andere, zentrale oder primäre

Befunde in einem Kollektiv von 1000 Probanden 3 - 83 Jahre ( 12 älter als 55 Jahre, 54,6 % männlich, median 30,6 Jahre ) niedrig malignes Gliom ( nicht gesichert ) 1 Oligodendrogliom pilocytisches Astrozytom Aneurysma ( nicht gesichert ) UBO´s 5 Lakunen 3 mögliche DE empty sella Sinusitis 132 GL Katzman et al JAMA 1999; 282: 36 - 9

Schnittbilduntersuchung bei chronischen Kopfschmerzsyndromen primäre Kopfschmerzsyndrome sind grundsätzlich klinisch zu diagnostizieren. gute Gründe Ausschlußdiagnostik anzustreben sind: a neu aufgetretene, b anhaltende ( > 3 Tage ), c nicht seitenwechselnde, d ihre Charakteristik ändernde Kopfschmerzen, e fehlende familiäre Belastung f Auffälligkeiten bei neurologischer Untersuchung Clusterheadache und andere „trigeminal autonome“ Kopfschmerzformen bedürfen einer bildgebenden Ausschlußdiagnostik die vor allem auf die Darstellung des pararasellären Raumes abzielt.

Sinus cavernosus ( reformiert aus TOF MRA ) III IV V1 VI V2

Ursachen des parasellären Syndroms Kline LB, WF Hoyt JNNP 2001; 71: 577 - 82

62 jährige Frau, traumatische Sinus cavernosus Fistel vor und nach Intervention

24 jähriger Mann, traumatische Sinus cavernosus Fistel

34jährige Frau, lageabhängige Symptomatik Kopfschmerz, Tränenfluß, Rötung links. Besserung durch Valsalva, Bauchlage oder Vornüberbeugen Linker Bulbus gering kleiner

Sekundärer trigeminal autonomer Kopfschmerz 12 jähriger Patient, Seit 7 Jahren Bing Horton Syndrom links Histologisch: Chordom

6 W zuvor Kopfschmerz und Lichtblitze in der Mitte des Gesichtsfeldes 42 jährige Frau ( KM 120459 ) 6 W zuvor Kopfschmerz und Lichtblitze in der Mitte des Gesichtsfeldes 5 J später ( 2006 ) nach 2. Einblutung Hypophysektomie notfallmäßig vorgenommen III Parese links Kerstin Mahnke endokrin unauff. 4 Jahre später untersucht

60 Jm ( MN 280248 ) mit zunehmender Bulbusprotrusion und Visusverschlechterung vorstellig geworden.

( MN 280248 ) Schema: Leblanc 1992

S Cakirer et al: MR findings in Tolosa - Hunt syndrome before and after systemic corticoid stereroid therapy Eur J Radiol 2003; 45: 83 - 90 Diagnostische Alternativen: Metastase, Meningeom, Meningeosen, malignes Lymphom Aneurysma Sinus cav. Fistel Sarkoidose Wegener Granulomatose Hortonarteriitis ophthalmoplegische Migräne, diabetische Neuropathie Der Kortisoneffekt ( 80 mg Prednisolon 14 Tage ) ist klinisch dramatisch, Rückbildung des Schmerz innerhalb von 2 Tagen, bis zur 8. W Rückbildung aller Symptome. Rezidive ! Aus: Hunt MA Neurosurg Focus 2006; 21( 5 ): E3 VD: Tolosa Hunt Syndrom. Kortisoneffekt passager: Zwei Biopsien

Okulomotoriusparese links bei ophthalmoplegischem Aneurysma

Topographie schematisch Aneurysma der A. carotis interna links im Abgang der A. communicans posterior ( 3 D Darstellung S Weidauer ) N. oculomotorius Kontur des Keilbein

Leitsymptome gefährlicher Kopfschmerzen -Warnzeichen a Kopfschmerz neu, anhaltend, lokalisatorisch konstant, lageabhängig b ausgesprochene Änderung in Kopfschmerzcharakter und - frequenz c Fieber, Allgemeinsymptome, Nackensteife d Lokalbefunde an Felsenbein oder Orbita, HN Fu - störungen e kognitive Einschränkung, Herdzeichen, Visusverschlechterung ( blinder Fleck, Obskurationen )

Kopfschmerzursachen die einer speziellen Therapie bedürfen Subarachnoidalblutung ( Gefäßerkrankungen ) Dissektionen, Hirninfarkte Hirnvenen- u. Sinusthrombosen Pseudotumor cerebri ( Raumbeschränkung, Liquorzirkulationsstörung ) Neoplasmen und andere Raumforderungen Verschlußhydrozephalus Abszess ( Entzündungen ) Meningitis, Meningoenzephalitis parameningeale Infektionen Arteriitis temporalis akutes Engwinkelglaukom ( lokale und Allgemeinerkrankungen ) Hochdruckkrise Kohlenmonoxidvergiftung ( türkis: Erstkontakt oft in anderen Fachgebieten ) Nach einer Tabelle von: JA Edlow, LR Caplan New Engl J Med 2000; 342/1: 29 - 36

49 J w ( WK 050159 ) seit 3 Wochen täglicher Kopfschmerz pulsierender Qualität links temporal Vorgeschichte einer einfachen Migräne mit seltenen perimenstruellen Attacken

nur in den ersten zwei Tagen hoch ( ca 92 % ) 37 jähriger Mann mit Kollaps vor 4 Tagen. Seitdem Kopfschmerzen, keine Nackensteife, Augenhintergrund unauffällig. Sensitivität des CT im Nachweis von subarachnoidaler Blutung zeitabhängig, nur in den ersten zwei Tagen hoch ( ca 92 % )

akuter lokalisierter Dauerkopfschmerz 52 jähriger, rechtsseitig Kopfschmerz und Hornersyndrom, keine Ischämie DSA pa 39 jähriger, erst Nacken - Hinterhauptsschmerz, dann cerebelläre Symptome T1 “fatsat“: intramural Methämoglobin im V 3 Segment

47 Jw, GS 150363 pulsierender KS rechte Schläfe, neu und anhaltend, kein Defizit gundske,gaby, 150363, pulsierender lat KS, Horner, kein Defizit Plau12/10

22 jährige Frau, 3 Tage Kopfschmerzen, ängstlich, unruhig, Babinski rechts ( am Aufnahmetag, Fremduntsuchung )

Vena cerebri internae Vena cerebri magna ( Galeni ) Die inneren Hirnvenen aus: H. Hacker: Das Röntgenbild der Großhirnvenen Springer 1981

22 jährige Frau, 3 Tage Kopfschmerzen, ängstlich, unruhig, Babinski rechts ( am Folgetag, Fremduntsuchung )

22 jährige Frau, 3 Tage Kopfschmerzen, ängstlich, unruhig, Babinski rechts ( am Folgetag, Fremduntsuchung ) „open triangle“

Hirnvenen- und Sinusthrombosen 0,5 % aller Schlaganfälle, Mortalität: < 10 % Symptomatik: Kopfschmerz: > 90 %, Anfälle, oft mit fokalem Charakter, öfter Todd´sche Paresen: 40 % seitenwechselnde Hemiparesen, beinbetonte Hemiparese, auch TIA subfebril, nur Kopfschmerz 13 % D Dimere: bei Presentation mit nur Kopfschmerz in 26 % unauffällig, bei enzephalitischer Presentation hoher negativ prediktiver Wert Risiken: in 85 % der Fälle identifizierbar, diverse, u.a. Ovulationshemmer, auch Hyperhomocystinämie Diagnose: Sinus: MR Angiographie positiv, abweichendes Signal im Lumen ( hyperintens T1,T2 ) anfangs ( 3-5 Tage ) potentiell fehlend Hypoplasie / Verschluß: schwierig im Sinus transversus Parenchym: mit unauffälligem Signal für T1 und T2: - 30 % zweierlei Ödem, entsprechend ADC und Diffusion: inhomogen, eher „vasogen“ Stam, J: Thrombosis of the Cerebral Veins ans Sinuses. N Engl J Med 2005; 352: 1791 - 8 Bousser M, JM Ferro: Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurology 2007; 6: 162 - 70 Urban, PP et al: Clinical and neuroradiological spectrum.... J Neurol 2005; 252: 1476 - 81

6 J m ( DF 161101 ) Ein halbes Jahr Nüchternerbrechen und Kopfschmerz ( pilozytisches Astrozytom )

Chronischer Attackenkopfschmerz Tage anhaltender Attackenkopfschmerz seit Jahrzehnten, mit diesem Bild zur Op: Warum ?

Pseudotumor cerebri Klinik: Frauen / Männer 4:1, Übergewicht Kopfschmerz Sehstörungen ( erweiterter blinder Fleck, Visusverfall, Obskurationen ) Stauungspapille, später Atrophie erhöhter Liquordruck „symptomatisch“: Hypervitaminose A, Minocyklin, Amiodaron, M. Addison, Hyperparathyreoidismus Hypothyreose u. andere Bildgebung: ca. 50 % empty sella, erweiterte Optikusscheiden. Auszuschließen sind Durafistel und Sinusthrombose Therapie: Versuch mit Azetazolamid, Shunt, Fensterung der Optikusscheide

40 jährige Frau mit Kopfschmerzen und STP Liquoröffnungsdruck 44 cm

40 jährige Frau mit Kopfschmerzen und STP Liquoröffnungsdruck 44 cm

Orbita Bulbus intrakonal: Fett Muskel Gefäße Sehnerv extrakonal: Fett Periost ( Müller Forell ) - Schwellung - Schmerz - Rötung - Defizit -

Orbitaphlegmone Schmerzhafte Schwellung und Rötung periorbital Keine Doppelbilder Diabetes mellitus ( T 1 gewichtet + Gd ) Ethmoidalzellen verlegt durch anreicherndes Gewebe subperiostal

Orbitaphlegmone Schmerzhafte Schwellung und Rötung periorbital, keine Doppelbilder Diabetes mellitus ( T 1 gewichtet fatsat + Gd ) Verschwellung präseptal Septum Enhancement im Fett deutlich, auch subperiostal ( Prometheus Thieme 2006 )

47 J w, ( KG100761) 4/08 Seit Wochen lokalisierter Schmerz, Vorwölbung ( „erhaltene Knochenlamelle“ ? )

32 jähriger mit Bulbusfehlstellung 47 J w, ( KG100761) 4/08 Köster, Gabriele 32 jähriger mit Bulbusfehlstellung

65 jährige Urlauberin ( SU 311243 ) unklares Fieber, psychoorganisches Syndrom, Sturz in der Nacht zuvor diätetisch behandelter Diabetes mellitus Typ II CRP 278 Procalcitonin 0,95 CT vom Aufnahmetag 6. 4. 09

65 jährige Urlauberin ( SU 311243 ) unklares Fieber, psychoorganisches Syndrom, Sturz in der Nacht zuvor diätetisch behandelter Diabetes mellitus Typ II Liquor 6. 4. 09: 747 Zellen Lactat 4,3 MRT vom 7. 4. 09

58 J ( RR 290750 ) 14 Tage zunehmend Verschwommen sehen und Kopfschmerz rechts, Bulbusbewegungsschmerz ( Idiopathischer entzündlicher Pseudotumor orbitae )

Idiopathische orbitale Entzündung ( IOIS ) klin. Diagnose: Alle Altersgruppen ( 14 - 75 J ) 23 / 24 einseitig Schmerz 14 / 24 Schwellung 19 / 24 Visusminderung 5 / 24 Idiopathisch“ nur nach Ausschluß von:, Wegener Granulomatose, Sarkoidose, Polyarteriitis nodosa, multifokaler Fibrosklerose und Erdheim - Chester disease, Lymphom. Biopsie erforderlich! Ausnahmen: rein myositisch, Orbitaspitze ( wg. des Risiko für Opticusschädigung ) Bildgebung: Die benachbarten Sinus sind frei, multifokaler Befall typisch Myositis mit Verdickung des ganzen Muskel Diffuser Befall des orbitalen Fett Dakryoadenitis, Periscleritis, Perineuritis Ausdehnung nach intrakraniell selten Therapie: sehr promptes Ansprechen auf Kortikoide Swamy, BN et al. Br J Ophthalmol 2007; 91: 1667 - 70

subakuter Dauerkopfschmerz Kriterien von Arteriitis temporalis: > 50 Jahre palpatorisch dolente A. temporalis superficialis BSG > 50 in der 1. Stunde B Symptome Biopsie ( Angiographie ) Abb.: H Goebel Die Kopfschmerzen 1997 Inzidenz: 27 - 140 / 100 000 Einwohner im Alter > 50 Jahren ( KL Schmidt Checkliste Rheumatologie Thieme 2000 )

68 J w ( KG 211041) Krankheitsgefühl, Gewichtsabnahme, subfebril, Kopfschmerz, Claudicatio der Kaumuskulatur rechts

Lageabhängigkeit u.a. Nebenhöhlenerkrankungen manche Geschwülste Liquorunterdrucksyndrom Hirnvenen- und Sinusthrombosen

M Wegener 58 J, w Kopfschmerzen Abduzenzparese Fall: J Spreer

Zisternographie nach Siebbeinzellausräumung

spontanes Liquorunterdrucksyndrom

39 Jw ( WJ 290770 ) Spontanes Liquorunterdrucksyndrom Spontanes Liquoruntedrucksyndrom

spontanes Liquorunterdrucksyndrom Klinisch: Bildgebung: Ursache: Schmerz tritt auf oder nimmt zu innerhalb von 15 Minuten nach Aufrichten. Nach Bagatelltraumen, Niesen, Husten, Sturz, Sex. „ Bindegewebsschwäche“ ( Marfan, Ehlers-Danlos )( 3 ). Kranial enhancements pachymeningeal, sub- u. epidurale Flüssigkeits- ansammlungen, Abwärtsverlagerungen des Cerebrum, etwa der Tonsillen. Spinal enhancements dural, sub- u. epidurale Flüssigkeitsansammlungen, dilatierte Wurzeltaschen und -divertikel. Zervikal erweiterter vorderer Venenplexus, Flüssigkeits-ansammlungen bei HWK 1/2 retrospinal ( auch bei postpunktionell aufgetretenen )( 1 ). Angenommen werden meningeale spinale Leckbildungen an Wurzeltaschen oder Divertikeln ( 2 ). 1 Yousry, I et al AJNR 2001; 22: 1239 - 50 2 Mokri, B Mayo Clin Proc 1999; 74: 1113 - 1123 3 Schievink, WI JAMA 2006; 295: 2286 -2296

Subakuter Dauerkopfschmerz

Subakuter Dauerkopfschmerz ( RK 100352 ) ( KT 010977 ) Links Meningeosis bei Mammacarcinom Rechts Tuberkulose

hilfreiche Fakten bei Interpretation von Läsionen des Schädelskelet Schmerz HN Fu < 30 J fibröse Dysplasie + (+) Eosinophiles Granulom, LCH Epidermoid - Meningeom M. Paget Metastasen Plasmozytom

LCH: auch Felsenbein, u.U. symmetrischer Befall, scharfe reaktionslose Randkonturen Epidermoid: glatte sklerosierende Berandung

Neuralgiformer Schmerz 30 J m chondroides Chordom DD: Chondrosarkom eher lateral ( Synchondrosis petrookzipitalis ) Chordome Mittellinie

M Reiser, Peter E Peters Radiologische Differentialdiagnose der Skeletterkrankungen. Thieme 1995 R Harnsberger, P Hudgins, R Wiggins, Ch Davidson Diagnostic Imaging / Head and Neck, Saunders 2004

Leitsymptome gefährlicher Kopfschmerzen -Warnzeichen a Kopfschmerz neu, anhaltend, lokalisatorisch konstant, lageabhängig b ausgesprochene Änderung in Kopfschmerzcharakter und - frequenz c Fieber, Allgemeinsymptome, Nackensteife d Lokalbefunde an Felsenbein oder Orbita, HN Fu - störungen e kognitive Einschränkung, Herdzeichen, Visusverschlechterung ( blinder Fleck, Obskurationen )