Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) und Herzbeteiligung Philipp Rellecke Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie

Fallbericht I 33 jährige Patientin ohne kardiopulmonale Vorerkrankungen Aktuell: Vorstellung in Notaufnahme bei Thoraxschmerzen (z.T. atemabhängig) und interm. abdom. Schmerzen Vorgeschichte: Colitis ulcerosa, ED 4 Monate zuvor Therapie mit Mesalazin 2 x 1000mg Hanses et al. 2004 Internist

Fallbericht I Befund: 163cm, 59kg leicht red. Allgemeinzustand eingeschränkte Thoraxbewegung mit Schonatmung Perikardreiben RR rechts 125/65 mmHg, RR links 105/60 mmHg diffuser Druckschmerz des Abdomens

Fallbericht I Labor: Sturzsenkung CRP 28,8 mg/dl Leukozyten 11.200/µl Thrombos 764.000/µl gamma-GT 471U/l

Fallbericht I EKG: Sinusrhythmus, 60/min, Indifferenztyp angedeutete ST-Streckenhebungen mit terminalen T-Negativierungen in II, III und aVF T-Negativierungen auch in V5-V6

Bildgebung Echo: global erhaltene EF, Hypokinesie der HW, zirku- lärer PE ca. 4mm diastolisch Koronarangiographie: glatte Koronargefäße, keine Vasculitis MR-Angiographie: mittelgr. Stenose der A. subclavia li. Kein Hinweis für Aortendissektion mittelgradige Abgangsstenose des Truncus coeliacus CT-Thorax: PE, Pleuraergüsse bds., Lungenarterien- embolien in den UL-Arterien bds.

Diagnosen 1. Takayasu Arteriitis mit Beteiligung von A. Subclavia li., Truncus coeliacus und Pulmonalarterien sowie 2. Perimyocarditis mit Pericarderguss bei 3. Colitis ulcerosa

Diskussion Colitis ulcerosa versus ischämische Colitis bei Vasculitis ? Colitis ulcerosa assoziiert mit Takayasu Arteriitis ( Bansal et al. 2003, Morita et al. 1996 und Sharma et al. 1997) Nachweis von Antikörpern gegen Kolon-Mukosa und Aortengewebe bei Pat. mit Takayasu und CED (Ito et al. 1975)

Pathomechanismen I Kardiovaskuläre Manifestationen bei Chronisch entzündliche Darmerkrankungen durch assoziierte Vasculitiden

Pathogenese der CED

Pathogenese der CED Differenzierung der pathogenen und nicht patho- genen Antigene („Darmflora“) gestört pathologische Immunantwort mit Entzündungs- reaktion der Lamina propria via T- und B-Lymphozyten und Zytokine (IL 10/TGFß) Zerstörung der physiologischen Schleimhautbarriere Einwanderung von Antigenen mit Entzündungsreaktion (Circulus vitiosus)

Pathogenese der CED

Fallbericht II 29 jährige Patientin mit Asthma bronchiale und CED Aufnahme im Krankenhaus bei Fieber, Dyspnoe und Diarrhoe Rö-Thorax: bilaterale pulmonale Infiltrate antibiotische Therapie bei V.a. Bakterielle Pneumonie Neef et al. 1995 Dtsch Med Wochenschr.

Fallbericht II Trotz antibiotischer Therapie keinerlei klinische Besserung Trotz differenzierter mikrobiologischer Diagnostik kein Erregernachweis Auffällig im Verlauf: Eosinophilie im EKG V.a. Perimyokarditis V.a. allergische granulomatöse Vasculitis (Churg Strauss)

Fallbericht II Unter hochdosierter Kortikosteroid Therapie (initial 250mg Prednisolon) eindrucksvolle klinische Besserung 4 Monate später Rezidiv mit Infiltraten und Diarrhoe endoskopisch Bild einer Colitis ulcerosa Churg-Strauss Syndrom bei Colitis ulcerosa

Fallbericht III 28 jährige Patientin ohne kardiopulmonale Vorerkrankungen Aktuell: Vorstellung in Notaufnahme bei akutem Thoraxschmerz Vorgeschichte: Colitis ulcerosa seit 5 Jahren, seit etwa 1 Woche erneute Krankheitsaktivität (7 blutige Stühle tgl.) Mutlu et al. 2002 Int J Cardiol

Fallbericht III EKG: ST Hebungen und T-Negativierungen in V4-V6 Labor: CK 856 U/l, CKmb 126 U/l und Troponin pos. Echo: Akinesie apikal begleitet von einem 3x2cm muralem Thrombus, kein PE Koronarangiographie: glatte Gefäße, keine Stenosen keine Vasculitis

Diagnosen 1. Akuter transmuraler Myokardinfarkt mit V.a. Koronarthromb- embolie sowie mit LV-Thrombus bei Ausschluß einer koronaren Makroangiopathie 2. Colitis ulcerosa Laborbefunde: CRP 8,6 mg/dl, Fibrinogen 704 mg/dl, D-Dimer 408 ng/ml Lupus Antikoagulans pos. (Thrombozytose, Verminderung von AT III und Protein S) Stadnicki et al. 2003

Pathomechanismus II Aktivierung von Gerinnungsfaktoren und Aktivierung der Koagulationskaskade vor allem bei aktivem Schüben von CED können zu thrombembolischen Ereignissen führen, z.B. Myokardinfarkt (Efremidis et al. 1999) Thromben im RA und Lungenembolien (Canivet et al. 2003) DIC (Seishi et al. 2001) Aortale Thromben mit peripheren Embolie (Novacek et al. 2004)

Fallbericht IV 30 jährige Patientin mit Meläna, Fieber und Dyspnoe Temp. 38°C, Puls 120/min BSG 45 mm/h, 21.500 Leukos, Hb 8,3, aPTT 51 sec, Fibrinogen 341, D-Dimer 14,6 µg/ml (<0,5 µg/ml)

Fallbericht IV Rö-Thorax: Kardiomegalie, Pleuraergüsse bds. Echo: hämodynamisch relevanter Pericarderguss mit Kollaps des rechten Ventrikels, kein Vitium Pericardpunktion: 180ml blutig tingiertes Exsudat, steril Koloskopie: schwere hämorrhagische Colitis ulcerosa mit Kryptenabszessen histopathologisch

Diagnosen 1. Pleuropericarditis mit Pericardtamponade bei 2. Schwerem aktiven Schub einer Colitis ulcerosa (Erstmanifestation)

Pathomechanismus III Pericarditis bzw. Perimyocarditis als extraentestinale Manifestation bzw. Komplikation bei CED (Young et al. 1967) Aktuell sind über 100 Fälle einer Pericarditis bei CED publiziert Häufigstes Auftreten bei Colitis ulcerosa und bei entzündlicher Aktivität Auftreten selten auch vor Manifestation der CED Pericarditis auch als Nebenwirkung von 5-ASA beschrieben Therapie mit Steroiden (NSAR) (Seishi et al. 2001)

Weitere Assoziationen Endomyokardfibrose bei Colitis ulcerosa und PSC (Magro et al. 2002) Amyloidose mit DCM und Herzinsuffizienz bei CED (Gertz 1994) Aorteninsuffizienz bei steriler HLA B27 assoz. Aortitis und Morbus Crohn (Wackerlin et al. 1997) DCM und Herzinsuffizienz bei CED und Gluten sensitiver Sprue (Bardella et al. 2004) und bei Selenmangel (Matsusue et al. 1987) Colitis ulcerosa unter Statin-Therapie (Rea et al. 2002) Makro CK bei Colitis ulcerosa (Perez Calle et al. 2001) AV-Block III° bei Colitis ulcerosa (Maeder 1996)

CED - extraintestinale Manifestation Inzidenz der Colitis ulcerosa ca. 5/100.000/Jahr M. Crohn ca. 3/100.000/Jahr Prävalenz für eine extraintestinale Manifestation liegt bei ca. 6,2% Prävalenz für multiple Manifestationen mit 0,3% deutlich geringer Iritis und Uveitis mit 3,8% bei Frauen mit Colitis ulcerosa häufig PSC bei 3% der Männer mit Colitis ulcerosa Spondylitis ankylosans in 2,7% bei Männern mit M.Crohn Erythema nod. 1,9% bei Frauen, Pyoderma gangr. 1,2% M.Crohn Bernstein et al. 2001

CED - extraintestinale Manifestation Daten bzw. Studien für kardiale bzw. kardiovaskuläre Manifestationen praktisch nicht vorhanden Thrombembolische Komplikationen in etwa 1,6% Chronische KHK in etwa 6% bei CED (Stadnicki et al. 2003) (im Vergleich: Lebenszeit Risiko für KHK bei Alter>40J bei Männern 49% bzw. 32% bei Frauen) (Thomas et al. 2005) Pericarditis bzw. Perimyokardtis bisher in 104 Fällen 10% davon Mesalazin induziert, Inzidenz < 1% (Oxetenko et al. 2002)

CED - extraintestinale Manifestation Therapie: Therapie der Darmerkrankung mit 5-ASA und lokalen Steroiden (Budesonid) bei mäßiger Aktivität zusätzlich Steroide bei starker Aktivität (60-100mg Prednisolon) bei Steroid - abhängigem oder - refraktären Verlauf Immunsuppression mit Azathioprin oder Mercaptopurin (Methotrexat, Anti-TNF Ak (Infliximab), OP) Therapie der extraintestinalen Manifestationen mit Steroiden