Persönlichkeitsstörungen PD Dr. med. P. Franke Abteilung Abhängigkeitserkrankungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie LVR Klinikum Düsseldorf Kliniken der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf petra.franke@lvr.de Version 11/2011

Persönlichkeit zeitlich überdauernde Eigenschaften und Verhaltensweisen, welche die Reaktionen eines Menschen erklären und Vorhersagen auf sein zukünftiges Verhalten ermöglichen. die unverwechselbare Art eines Menschen zu denken, zu empfinden und seine Beziehungen zu gestalten. resultiert aus dem Zusammenspiel von genetisch-biologischen Voraussetzungen mit psychosozialen und physikalischen Umgebungsbedingungen. Sass et al. 1996, Frauenknecht & Lieb, 2008

Dimensionale Modelle von Persönlichkeit „Big Five“ es werden 5 Dimensionen einer Persönlichkeit postuliert: Extraversion – Introversion (Kontaktfreudigkeit/Zurückhaltung) Neurotizismus (Überempfindlichkeit/Gelassenheit) Offenheit (Kreativität/Phantasielosigkeit) Gewissenhaftigkeit (Gründlichkeit/Sorglosigkeit) Soziale Verträglichkeit (Aggressivität/Friedfertigkeit)

Definition von Persönlichkeitsstörungen Überdauernde Eigenschaften, Denkmuster und Reaktionen, die ein angemessenes Verhalten in verschiedenen Situationen behindern. „Ich-Syntonie“: Verhaltensweisen werden von den Betroffenen zunächst nicht als „krankhaft“ empfunden.

Historische Entwicklung des Begriffs „Persönlichkeitsstörungen“ PINEL (1809): „manie sans délire“ Erstbeschreibung einer Klassifikation gestörter Persönlichkeiten K. SCHNEIDER (1923): „Die psychopathischen Persönlichkeiten“ Auf die Durchschnittsbreite von Persönlichkeiten bezogen (keine Wertenorm) „Charakterneurose“, „Soziopathie“, „Psychopathie“ ca. 1980: „Persönlichkeitsstörungen“ (DSM-Klassifikation)

Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen (Achse-II) Allgemeine Kriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllt ? Identifikation des Subtyps einer Persönlichkeitsstörung

Methoden zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen psychiatrische Anamnese und Befunderhebung somatische Basisdiagnostik [Selbstbeurteilungsfragebogen] Checklisten Strukturierte diagnostische Interviews Fremdanamnese Krankenbeobachtung

Allgemeine Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 Charakteristische und dauerhafte innere Erfahrungs- und Verhaltensmuster der Betroffenen weichen insgesamt deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben („Normen“) ab. Abweichung in mehr als einem der folgenden Bereiche: Kognition, Affektivität, Impulskontrolle, Bedürfnisbefriedigung, Beziehungen. Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist. Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluß auf soziale Umwelt oder beides.

Allgemeine Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 (Forts.) Nachweis, dass die Abweichung stabil, von langer Dauer ist und im späten Kindesalter oder der Adoleszenz begonnen hat. Die Abweichung kann nicht durch das Vorliegen oder die Folge einer anderen psychiatrischen Störung des Erwachsenenalters erklärt werden. Ausschluß einer organischen Erkrankung, Verletzung oder deutlichen Funktionsstörung des Gehirns Nur wenn alle Kriterien 1-6 erfüllt sind, kann der Subtyp einer Persönlichkeitstörung näher bestimmt werden

Subtypen von Persönlichkeitsstörungen 3 Hauptgruppen („Cluster“) ICD-10 DSM-IV Cluster A: Paranoide PS Paranoide PS Schizoide PS Schizoide PS [Schizotype Störung] Schizotype PS Cluster B: Dissoziale PS Antisoziale PS Emotional-instabile PS -- - Impulsiver Typ -- - Borderline Typ Borderline PS Histrionische PS Histrionische PS -- Narzisstische PS Cluster C: Ängstliche PS Selbstunsichere PS Abhängige PS Abhängige PS Anankastische PS zwanghafte PS

Diagnose von Persönlichkeitsstörungen während einer psychiatrischen Behandlung (z.B. depressives Syndrom) in der Regel kommen Patienten nicht primär wegen einer Persönlichkeitsstörung zur psychiatrischen Behandlung Differenzierung zwischen Achse-I und Achse-II Störung nach Remission der Achse-I Erkrankung Schwere depressive Episode Zwanghafte PS

Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen (Achse-II) Achse-I Erkrankungen: Angststörungen depressive Syndrome Essstörungen Substanzmissbrauch- und -abhängigkeit stärkere Ausprägung der Grunderkrankung schwieriger Behandlungsverlauf geringerer Therapieerfolg

Erklärungsmodelle zur Komorbidität von Persönlichkeitstörungen Vulnerabilitätsmodell: Disposition für Achse-I Störung Kontinuitätsmodell: Subklinische Manifestationen einer Achse-I Störung Komplikationsmodell: Entwicklung aus einer Achse-I Störung Koeffektmodell: Gemeinsames Auftreten von Achse-I und II Störungen, erklärbar durch einen dritten Faktor Attenuationsmodell: unterschiedliche Formen derselben konstitutionellen (oder genetischen) Labilität nach Van Velzen & Emmelkamp, 1996

Konzepte zur Ätiologie und Pathogenese der Persönlichkeitstörungen „Es gibt nichts Praktischeres als eine gute Theorie“ (Kurt Lewin) Tiefenpsychologisches Konzept Interpersonelle Sichtweise Kognitiv-behaviorales Modell Neurobiologische und genetische Ansätze Bislang keine allgemein akzeptierten Modellvorstellungen mit überzeugender empirischer Evidenz

Tiefenpsychologisches Konzept [„Charakterneurosen“] „Charakterspezifische Abwehrmechanismen“ (Fenichel, A. Freud, 1936) Zuordnung spezifischer Abwehrmechanismen zu Phasen der ICH-Entwicklung „Fixierung“ auf Reaktionsweisen einer früheren Entwicklungsstufe „Objektbeziehungen“ Wahrnehmung des „Selbst“ in Relation zu anderen („Obejkt“)

2. Interpersonelle Sichtweise „Selbst“: definiert über Beziehungen Interpersonelle Erfahrungen mit Bezugspersonen Speicherung als „Selbst-Schemata“ (=Annahmen, Erwartungen, Affekte, Verhalten) Wahrnehmung anderer Kommunikation mit anderen „Schema-konforme“ Darstellung des eigenen „Selbst“ unterliegt nicht der bewußten Kontrolle

3. Kognitiv-behaviorales Modell besondere Bedeutung kognitiver Grundannahmen Individuelle kognitive Verarbeitung Spezifische emotionale Reaktionen dysfunktionale kognitive Grundannahmen unterentwickelte positive kognitive Schemata

4. Neurobiologische und genetische Ansätze Temperamentfaktoren, die mutmaßlich genetisch determiniert sind: basale Gefühlsreaktionen Reiz-Reaktionsmuster Reaktionen auf Bestrafung und Belohnung Allgemeine motorische Aktivität Aufmerksamkeitsleistungen „Suche nach Neuem“ (Novelty Seeking) „Vermeidung von Schaden“ (Harm Avoidance) „Abhängigkeit von Belohnung“ (Reward Dependence) Neugierverhalten: dopaminerge Strukturen im ZNS Ängstlichkeit: serotonerge Projektionsbahnen Sozialverhalten: Oxytocin, opioiderge Neurone/limbisches System nach Cloninger, 1991

Diathese-Stress Modell der Persönlichkeitsstörungen genetische Faktoren prä-, peri- postnatale Traumen biologisch-genetische Faktoren psychosoziale Faktoren psychosoziale Belastung Erziehungsstil emotionale Anpassungs- fähigkeit z.B. Normalverteilung von Temperamentfaktoren Schwelle zur Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung

Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen Allgemeinbevölkerung: 0,5 -7 % Klinische Stichproben: bis 50 % und mehr

Spezifische Persönlichkeitsstörungen (Auswahl) paranoide PS schizoide PS dissoziale PS anankastische PS Borderline PS

Paranoide Persönlichkeitsstörung Grundannahme: „Alle führen Böses gegen mich im Schilde“ Symptome: leicht kränkbar, empfindsam und nachtragend Komorbidität: Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen, Sucht andere Persönlichkeitsstörungen Häufigkeit: 1,5 -3 % (Allgemeinbevölkerung); 10 % (Klinik) Männer häufiger davon betroffen Differentialdiagnose: paranoid-halluzinatorische Schizophrenie, Wahnsyndrom

Schizoide Persönlichkeitsstörung Grundannahme: „Ich komme alleine besser zurecht“ Symptome: Einzelgängertum, wenige soziale Beziehungen, große Autonomiebestrebungen, reduzierter emotionaler Ausdruck Komorbidität: Depression, Angststörungen, somatoforme Störungen Häufigkeit: 0,5 -1,5 % (Allgemeinbevölkerung); < 2 % (Klinik) Differentialdiagnose: andere Persönlichkeitsstörungen

Dissoziale Persönlichkeitsstörung Grundannahme: z.B. „Es geschieht dem anderen doch ganz recht, wenn er sich nicht wehrt“ Symptome: Impulsivität, geringe Frustrationstoleranz, Empathiemangel geringes Verantwortungsgefühl, Verletzung der Rechte anderer Komorbidität: Substanzmissbrauch- und -abhängigkeit, ADHS Häufigkeit: 3-7 % (Männer); 1-2 % (Frauen) Allgemeinbevölkerung Ätiologie: Konkordanz EZ 50-60 %; familiäre Belastung mit Suchterkrankungen; Geburtskomplikationen; Vernachlässigender Erziehungsstil; Einflüsse von peer-groups Differentialdiagnose: narzißtische Persönlichkeitsstörung

Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung Grundannahme: „Entweder ich mache die Sache richtig oder gar nicht“ Symptome: Perfektionismus, Ordnungsliebe, Orientierung an Normen und Regeln (auf Kosten genussvoller Aktivitäten), extreme Sparsamkeit, Unfähigkeit etwas altes wegzuwerfen Komorbidität: Depression, Angststörungen, somatoforme Störungen Häufigkeit: 2 % (Allgemeinbevölkerung) Ätiologie: gering entwickelte Selbstachtung bei rigidem Erziehungsstil, der autonome Handlungsversuche bestraft Differentialdiagnose: Zwangsstörung, hirnorganische Erkrankungen

Borderline Persönlichkeitsstörung Grundannahme: z.B. „ Ich bin ein schlechter Mensch“; „Ich kann meine Gefühle nicht kontrollieren“ Symptome: gestörte Affektregulation, Impulsivität, Instabilität der eigenen Identität und zwischenmenschlicher Beziehungen, Spannungs- zustände, Selbstverletzung, Suizidalität, Aggressivität, Gefühl innerer Leere, Schlafstörungen, Pseudohalluzinationen* Bemühen reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern. Komorbidität: Depression (98 %), Angststörungen (90%), Alkohol- und/oder Drogenmissbrauch (50%), Essstörungen (45%) Epidemiologie: 2 % (Allgemeinbevölkerung); Frauen häufiger betroffen; 15-20% aller stationären psychiatrischen Patienten; Suizidrate 50 x höher Vgl. Allgemeinbevölkerung * werden vom Betroffenen als Ich-dyston erlebt

Borderline Persönlichkeitsstörung (Forts.) Ätiologie und Risikofaktoren : Psychosozial Biologisch-genetisch - weibliches Geschlecht - emotionale Labilität und Impulsivität, ADHS frühe Traumatisierung - reduzierte Aktivität im Gewalterleben Frontalhirn - verkleinerte limbische Strukturen Störung des assoziativen Lernens Entwicklung dysfunktionaler Grundannahmen z.B. „Ich bin ein schlechter Mensch“ „Ich komme alleine nicht zurecht“

Borderline Persönlichkeitsstörung (Forts.) erschwerte adäquate Interpretation psychosozialer Situationen „Ich habe es verdient schlecht behandelt zu werden“ inadäquate Bewältigungsstrategien (z.B. Selbstverletzung, Fressanfall) kurzfristig: Entlastung langfristig: weitere Verschlechterung der Befindlichkeit Weiterer Rückzug von Bezugspersonen

Therapie von Persönlichkeitsstörungen Hierarchisierung von Behandlungszielen und Problembereichen Akute Suizidalität oder akute Fremdgefährdung Therapiegefährdendes Verhalten (z.B. häufiges Absagen von Therapiesitzungen Schwere Störungen der Verhaltenskontrolle (z.B. wiederholter Substanzmissbrauch) Schwere Störung des emotionalen Erlebens (z.B. Vermeidungsverhalten bei Angstattacken) Probleme in der Lebensbewältigung (z.B. Partnerschaftskonflikt, Arbeitslosigkeit Kombination psychotherapeutischer und psychopharmakologischer Verfahren

Strukturmerkmale einer Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen Diagnostik und Therapievereinbarung Aufbau einer therapeutischen Beziehung Verbesserung psychosozialer Kompetenzen Strukturierung des sozialen Umfeldes Bearbeitung dysfunktionaler Verhaltensweisen Ressourcenorientierung Transfer in den Lebensalltag Supervision des Therapeuten

Schweregradbeurteilung einer Borderline- Persönlichkeitsstörung Stadium I: schweres selbst- und fremdgefährdendes Verhalten Therapieziel: Lernen die Kontrolle über das Verhalten wiederzuerlangen Stadium II: schwere traumatisierende und emotionale Probleme Therapieziele: - Vermittlung von Fähigkeiten der Emotionsregulierung - Identifikation von auslösenden Faktoren und Fehlinterpretationen - Entwurf eines modifizierten kognitiven Bewertungssystems Stadium III: Probleme in der Lebensführung - emotionale Probleme nicht als eigenständig erkennen - Handlungsalternativen erarbeiten Stadium IV: Gefühle der Unzufriedenheit und Unerfülltheit Therapieziele: Verbesserung des Selbstgefühls und Sinngebung nach Linehan, 1996

Pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten bei Borderline Persönlichkeitsstörungen „off-label“ Gebrauch wenige kontrollierte und replizierte Studien: Antipsychotika der 2. Generation (z.B. Amisulprid) „Mood Stabilisers“ (z.B. Valproinsäure) [Antidepressiva (z.B. SSRI nur bei komorbider Depression oder Angststörung)] Keine Effekte von Psychopharmaka auf Schweregrad der Borderline Symptomatik (z.B. chron. Gefühl der inneren Leere, Verlassenheitsängste) Stoffers et al. 2010, Cochrane review

Verlauf und Prognose von Persönlichkeitsstörungen Ausmaß der interpersonellen Probleme wechselnd (z.B. veränderte Lebensumstände) Chronischer Verlauf (1/3 ungünstige Prognose) Abnahme des Ausmaßes der Störung („maturing out“) Erhöhtes Suizidrisiko 50% der Betroffenen profitieren von einer Psychotherapie

Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit !  wenn nicht anders angegeben, wurde folgende Literatur verwendet: Berger: Psychiatrie und Psychotherapie, Kapitel 21, Urban & Schwarzenberg, 1998 Lieb, Frauenknecht, Brunnhuber, Kapitel 9, Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie, Elsevier, 2008