Nephrotisches und nephritisches Syndrom Nierenerkrankungen Nephrotisches und nephritisches Syndrom

Patrick 4 Jahre und Markus 6 Jahre Kasuistik Patrick 4 Jahre und Markus 6 Jahre Erstvorstellung mit Hämaturie und Proteinurie (bei Infekt Makrohämaturieschübe) Erys +++, Eiweiß ++ Krea, Hst und übriges Labor unauffällig. Mutter und Großmutter mütterlicherseits Hämaturie und Proteinurie Nierenbiopsie wird empfohlen Hausarzt: „familiäre benigne Hämaturie“, „Kinder verschonen“

Patrick 12 Jahre und Markus 14 Jahre Kasuistik Patrick 12 Jahre und Markus 14 Jahre Hausarzt verstorben Mutter/ Großmutter zusätzlich Hypertonus, Großmutter dialysepflichtig Nierenbiopsie bei beiden Geschwistern

Patrick 12 Jahre Innenohrschwerhörigkeit, Hypertonus Kasuistik Patrick 12 Jahre Innenohrschwerhörigkeit, Hypertonus Krea 3,73 mg/dl, Hst 114 mg/dl, PTH 254 pg/ml pH 7,22, BE -10,1 mmol/l, Hb 8,8 g/dl Eiweiß ++++, Erys ++++, Sediment: Erys z.T. dysmorph SU: GE 2,7 g/m²/d (nicht selektive glom. PU), Krea-Clearance 20,1 ml/min/1,73m²

Hätte sich durch frühere Diagnostik überhaupt etwas geändert? Diagnose? Alport-Syndrom Hätte sich durch frühere Diagnostik überhaupt etwas geändert?

Was wurde aus Patrick? (Alport-Syndrom) Kasuistik 1 Was wurde aus Patrick? (Alport-Syndrom) 12 Jahre: Hausarzt verstorben, Diagnose 13 Jahre: Beginn Hämodialyse 14 Jahre: Nierentransplantation 15 Jahre: Heftigste Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden: PTLD (EBV-induziertes Lymphom) Hätte eine frühere Diagnose etwas geändert?

Kein ACE-Hemmer ACE-Hemmer Gross et al., personal communication

Nephrotisches und Nephritisches Syndrom Hämaturie und Nephritisches Syndrom Proteinurie und Nephrotisches Syndrom

Nephrotisches und Nephritisches Syndrom Hämaturie und Nephritisches Syndrom Proteinurie und Nephrotisches Syndrom

Nephritisches Syndrom Folge glomerulärer Entzündung Symptome: Renale Makro-, bzw. Mikrohämaturie, Erythrozytenzylinder, Mäßige Proteinurie (S-Eiweiß: > 55 g/l) Ödeme Arterielle Hypertonie Niereninsuffizienz

Akute Glomerulonephritis 1. parainfektiös (2 Tage nach Beginn eines banalen Luftweginfektes, einer Gastroenteritis) immunologisch: zirkulierende IgA - Immunkomplexe mesangiale IgA - Ablagerungen 2. postinfektiös (2 Wochen nach Angina tonsillaris, ß - hämolysierende Streptokokken Gruppe) immunologisch: zirkulierende Antikörper gegenüber Streptokokkenantigen; Antistreptolysintiter Komplement C3 bei 90 % der Patienten vermindert 3. idiopathisch

Chronische Glomerulonephritis: IgA-Nephritis - Nephropathie (M. Berger) Häufigste Form der chronischen Glomerulonephritis in der Welt Alter 8 - 20 Jahre Klinik: - Makrohämaturie (oft rezidivierend) 2 Tage nach Infekt der oberen Luftwege / Gastroenteritis/ nach Belastung - gelegentlich Schmerzen in der Nierengegend - Im "Intervall" meist Mikrohämaturie - z.T. Proteinurie, Hypertonie, Nephrotisches Syndrom, akute Niereninsuffizienz Verlauf: bis 30 % terminale Niereninsuffizienz

Extrakapillarer Halbmond Anti-IgA

Glas-Test zur Unterscheidung von Blutung und Exanthem

Schönlein Henoch Purpura Klinik: Petechiale Blutungen (Haut, Darm) Gelenkschwellung, gastrointestinale Blutung Akutes Abdomen, selten Invagination Eiweißverlust über den Darm Manifestationsalter: meist 3 - 10 Jahre Pathogenese: Vaskulitis (Haut, Magen - Darm - Trakt, Niere) IgA - Immunkomplex häufig Rezidive in den ersten 6 Monaten Langzeitproblem: chronische Niereninsuffizienz

Schönlein Henoch Nierenbeteiligung 1. Mikrohämaturie bei 80 % aller Patienten 2. Nephritis 20 - 30 % (Hämaturie, Proteinurie, Nephrotisches Syndrom, glomeruläre Läsionen) 3. Niereninsuffizienz / Hypertonie Histologie: 1. Glomeruli normal 2. mesangial-proliferative Glomerulonephritis 3. diffuse Proliferation, Halbmondbildung intra-extrakaplliäre GN, tubuläre Atrophie Immunhistologie: mesangiale IgA - Ablagerungen (C3, IgG) (wie M. Berger)

Therapie bei akuter Glomerulonephritis Postinfektiöse Glomerulonephrits 1. Elimination der Streptokokken durch zweiwöchige Penicillin V - Therapie (30.000 - 50.000 IE/kg pro Tag) 2. Ggf. Antihypertensive Therapie Parainfektiöse Glomerulonephritis / Schönlein-Henoch-Nephritis 1. Keine spezifische Therapie bekannt (Prednison ?) 2. Immunsuppression bei rasch progredienten Verlauf

Falls Niereninsuffizienz bei akuter parainfektiöser oder postinfektiöser Glomerulonephritis Nierenbiopsie Glomeruläre Läsionen Tubuläre Läsionen Intra-extrakapilläre gering Tubulusnekrose, interstitielles GN (>75%) Ödem mit Tubulusobstruktion Rapid progressive GN Immunsuppression Symptomatische Therapie

Verlaufsbeobachtung bei akuter Glomerulonephritis Klinik: Nephritisches Syndrom (Makrohämaturie, Proteinurie, normales Serumeiweiß) Blutdruck Ödeme Serumkreatinin Harnuntersuchung (Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege)

Dunkler Harn Testreifen, Mikroskopie Sediment Hämaturie mit Erythrozyten- zylinder Hämaturie mit dysmorphen Erythrozyten Hämaturie mit eumor- phen Erythrozyten- postrenale Blutung Glomerulonephritis Trauma, Urolithiasis, Hypercalciurie, Tumor Hydronephrose, Harnwegsinfektion Basalmembran- Krankheit (Alport-S., dünne Basalmembran) Z. n. akuter Glomerulonephritis/ “Minimal-GN”

Nicht glomeruläre Hämaturie Akantozyten bei glomerulärer Proteinurie Erythrozytenzylinder

Nephrotisches und Nephritisches Syndrom Hämaturie und Nephritisches Syndrom Proteinurie und Nephrotisches Syndrom

Nephrotisches Syndrom Große Proteinurie (> 1g/m2/d) Hypoalbuminämie (< 25 g/l) Ödeme Hypercholesterinämie (> 350 mg/dl) Inzidenz 20 -27 / Mill. Kinder < 16 J.

Nephrotisches Syndrom Nephritisches Syndrom Folge glomerulärer Entzündung Renale Makrohämaturie, Erythrozytenzylinder, Mäßige Proteinurie (S-Eiweiß: > 55 g/l) Ödeme Arterielle Hypertonie Niereninsuffizienz Folge glomerulärer Permeabilitätsstörung Ödeme Große Proteinurie Hypalbuminämie Hypercholesterinämie

Mechanismen der Ödembildung Nephrotisches Syndrom Nephritisches Syndrom Kolloid-osmotischer Druck   Hypovolämie Aktivierung RAAS- AVP Natriumretention Ödeme Glomeruläre Entzündung  Funktionseinschränkung Eingeschränkte NaCl Ausfuhr Hypervolämie Ödeme

Therapie des Steroid-sensibles NS

Verlaufskontrolle der Nephrotischen Syndroms Täglich Albustix im Morgenharn Rezidiv, wenn Albustix > 100 mg/dl über 3 Tage Definitionen bei Nephrotischen Syndrom Häufige rezidivierendes NS > 4 Rezidive/Jahr (>2/6 Monate) Steroidabhändiges NS bei schnellen Rezidiven (< 14 Tage nach Absetzen der Steroide)

Komplizierter Verlauf beim NS Bei Prednison-Nebenwirkungen: Wachstumstörung Adipositas Katarakt Osteoporose Therapie mit Zytostatika:   Kombinierte Prednison – Endoxantherapie 2-3 mg/kg/Tag für 12 Wochen Dauererfolge   Cyclosporin A - CyA Abhängigkeit

Prednison-induziere Adipositas Häufige Rezidive bei steroid-sensiblem Nephrotischem Syndrom

Steroid-resistentes Nephrotisches Syndrom - Minimal change Glomerulopathie - Fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS) Proteinurie > 1g/m²/Tag , NS, GFR-Verlust (50% in 10 Jahren an der Dialyse) fokal - Membrano-proliferative GN - Membranöse GN GN mit “nephrotischem Einschlag” z.B. Lupus-Nephritis Gendefekte in Strukturproteinen der Basalmembran (Nephrin, Podocin, Laminin ß2) segmental

Steroid-resistentes Nephrotische Syndrom Therapie Immunsuppression mit Cyclosporin A

Kongenitales Nephrotisches Syndrom Große Proteinurie in den ersten drei Lebensmonaten Oft mit Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz Gen Protein HPSH1 Nephrin HPSH2 Podocin Laminin ß2 Gen Laminin ß2 Wilmstumorsuppressorgen 1 WT-1 Phospholipase C έ PLC1 Diffuse Mesangiale Sklerose (DMS)