Beta1- und Beta2-Rezeptoren in den Koronarien – beta2 haben fast keine funktionelle Bedeutung ISA – nicht chemisch klar

Heparin 3-2-1-1-…. Marcumar Prokoagulant Faktoren II, VII, IX und X 0 days 5 days Prokoagulant Faktoren II, VII, IX und X Erhöhte Gerinnung Heparin Antikoagulant Protein S und C

Remodelling Kardiale Fibroblasten → Myofibroblasten (aSMA) Fibrose, Hypertrophy, Arrhythmogenese Miragoli M et al. in prer. (2009)

Leitlinienkonforme Therapie INH-Register Würzburg

NYHA classification of HF Patient Symptoms Class I (Mild) No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath). Class II (Mild) Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea. Class III (Moderate) Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea. Class IV (Severe) Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.

Leitlinienkonforme Therapie nach NYHA-Klasse Herzinsuffizienz-Stadium Richtlinienkonforme Pharmakotherapie NYHA I ACE-Hemmer (oder AT1-B) ± Diuretika NYHA II ACE-Hemmer (oder AT1-B) und Betablocker, falls keine Kontraindikation NYHA III und IV ACE-Hemmer (oder* AT1-B) und Aldosteronantagonist Task Force Report der ESC: Eur Heart J 2001; 22: 1527-60

Leitlinienkonforme Therapie obligat: Prognose-verbessernde Medikamente * ACE-Inhibitoren/ (AT1-Blocker) -30% † * b-Blocker ohne I(ntrins.) S(ympathikomim.) A(ktivität) -30% † * Aldosteron-Antagonisten -25% † * (Herzglykoside) Das Risiko der Hirnblutung ist bei älteren Patienten und Pat. Mit alterieller Hypertonie weiter erhöht

Bradykinin Abbau & Husten

ACE-Hemmer ACE-Hemmer/ AT 1-Blocker (Wirkung: Vor- und Nachlastsenkung) * Wirken dem „remodeling“ des linken Ventrikel nach Herzinfarkt entgegen „reverse-remodeling“. * Reduktion der Mortalität bei Patienten mit „Myokardnarbe“ nach Infarkt - v.a. wirksam bei eingeschränkter LV-Funktion - auch präventiv wirksam (!) - Reduktion der Mortalität um bis zu 45% !!! * Evtl. auch Kombinationsbehandlung sinnvoll (Val-Heft II-Study/ Valiant-Study) CAVE: Gem. CHARM-Studie (Lancet, 2003) bei EF>40% Kombi sinnlos: Addition der NW aber nicht des Benefits Das Risiko der Hirnblutung ist bei älteren Patienten und Pat. Mit alterieller Hypertonie weiter erhöht UAW Reizhusten (2-20%), Kaliumanstieg, angioneurotisches Ödem (<0,2%) KI Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie oder Therapie mit kaliumsparenden Diuretika, Allergie, Schwangerschaft, Stillzeit

Schleifendiuretika – schnell, K-Verlust Wirkstoff   Handels- name(n) Tagesdosi s (mg) Gabe (Tag) Eliminations- HWZ (h) Azosemid   z.B. Luret® 80 1 2-3 Bumetanid   z.B. Burinex® 0,5-2 1-1,5 Furosemid   z.B. Lasix® 20-40 Piretanid   z.B. Arelix® 1,5-6 Torasemid   z.B. Unat® 2,5-5 3-6 Thiazide – langsamer, Hypercholesterolämie, Hyperglykämie, Hypokaliämie Schleifendiuretika – schnell, K-Verlust Aldosteronrezeptorantagonisten Spironolacton – nicht nur Diuretikum, sondern auch Androgenrezeptorantagonist Eplerenon – keine Gynäkomastie Kaliumsparende - Bei HI mit LVEF<40%, bei Hypokaliämie, bei Leberzirrhose

LVEF<40% AA bei VHF AV-Block Bradykardie Herzglykoside AV-Block Bradykardie Digoxin Digitoxin HWZ 1-2d 6-8d Elimination renal hepatisch

Stellenwert von Digitalis in der Herzinsuffizienztherapie Digitalis hat keinen Effekt auf die Mortalität, jedoch zeigt sich eine geringere Hospitalisierungsrate der behandelten Patienten Digitalis wirkt Positiv inotrop Negativ chronotrop Bedeutung der Plasmaspiegelbestimmung: Achtung geringe Therapeutische Breite (Definition: LD50/ED50) von Digitalis !! (1,5-2,5)

Digitoxin Digoxin = 12-Hydroxydigitoxin

Pharmakologie der Herzglykoside Digitoxin Digoxin = 12-Hydroxydigitoxin Polarität lipophiler < hydrophiler orale BV > 90 % > 70-80 % Plasmaeiweiß-bindung 20-40 % Metabolisierter Anteil > 70 % enterohep. Kreislauf < 30 % Elimination wie? hepatisch/renal renal HWZ 7-10 d 33-36h Tägl orale Erhaltungsdosis 0,07 - 0,1 mg 0,15-0,3 mg Plasmaspiegel 10-20(?) (ng/ml) keine klinische Studie! 0,5-0,8 Dosisred. bei Niereninsuffizienz Dosierung unverändert Dosisreduktion Plasmaeiweißbdg >, HWZ >, Dosisred. bei Niereninsuff < (WW aufgrund erhöhten Plasmaspiegel, Hemmung Biotransformation, Clarithromycin) pharmakodynamische WW: Wirkungsverst., Hypok, Hydrochlorothiazid

Ein 45-jähriger Patient mit DCM stellt sich nun schon wiederholt wegen Luftnot in Ihrer Praxis vor. In dem von Ihnen letztes Jahr veranlassten Herzkatheter kein Nachweis einer Koronarsklerose. Myokardbioptisch Zeichen einer chron. persist. Inflammation 1. Welche Substanz sollten Sie hier vorzugsweise rezeptieren… 2. …und warum ? 3. Nennen Sie wesentliche sonstige Indikationsgebiete und Eigenschaften der Vertreter dieser Substanzgruppe.

Ein 45-jähriger Patient mit DCM stellt sich nun schon wiederholt wegen Luftnot in Ihrer Praxis vor. In dem von Ihnen letztes Jahr veranlassten Herzkatheter kein Nachweis einer Koronarsklerose. Myokardbioptisch Zeichen einer chron. persistiernden Inflammation. 1. ACE-Hemmer; (Beta-Blocker abhängig von Ruhepuls, auch aus prognostischen Gründen), + nicht-Kalium-sparende Diuretika (Thiazide) + ggf. nach Symptomatik (Oedeme?) „schonende“ Schleifendiuretika (z.B. Torasemid). bei replizierendem Virus-NW ggf. Interferon 2. …und warum ? Prognostisch: ACEI/ARB, Betablocker, (Aldosteronantag.) 3. Sonstige Indikationsgebiete von ACE-Hemmern

ACE-Hemmer: Dosierung ______________________________________________ Pharmakon Initialdosis* Erhaltungsdosis** Captopril 3 x 6.25 mg/Tag 3 x 25-50 mg/Tag Enalapril 2.5 mg/Tag 2 x 10 mg/Tag Lisinopril 2.5 mg/Tag 5-20 mg/Tag Perindopril 2 mg/Tag 4 mg/Tag Ramipril 1.25-2.5 mg/Tag 2 x 2.5-5 mg/Tag * Langsame Dosissteigerung ** Herstellerempfehlungen Task Force Report der ESC: Eur Heart J 2001; 22: 1527-60

In Ihrer Praxis stellt sich eine 67-jährige Patientin mit langjährigem arteriellen Hypertonus und beidseitigen rezidivierenden Knöchelödemen vor. 1. Welche konservativen Maßnahmen leiten Sie an? 2. Welche Risikofaktoren müssen Sie kontrollieren? 3. Stellen Sie einen (Pharmako-)Therapieplan auf.

In Ihrer Praxis stellt sich eine 67-jährige Patientin mit langjährigem arteriellen Hypertonus und beidseitigen rezidivierenden Knöchelödemen vor. 1. Salz- und Trinkmengen-Restriktion, körperliche Bewegung. 2. Hypertonus, Hypercholesterinämie, Blutzucker, Nierenfunktion. 3. - ACEI/ARB - Diuretikum (Thiazid oder Schleife) - Betablocker - CSE-Hemmer

+ A, B, C Akute Krisen 1. Kontrolle Risikofaktoren Nifedipin Tropfen Minoxidil – metabolisiert bis Minoxidilsulfat – öffnet Kaliumkanäle und hyperpolarisiert Glattmuskelzellen Nitroprusside - NO Donor 1. Kontrolle Risikofaktoren 2. Medikamente Monotherapie A – ACE-Hemmer, AT1-Blocker B – Beta-Hemmer C- Calciumantagonisten D - Diuretika 3. Medikamente Kombitherapie Diuretikum + A, B, C oder Beta-Hemmer + Dihydropyridin-Calciumantagonist + Alpha-Hemmer (selektive alpha1 – Prazosin)

Im Notdienst stellt sich ein 40-jähriger Patient stark alkoholisiert mit unregelmäßigem tachykarden Puls wegen zunehmender Luftnot und zunehmender Wassereinlagerung in beiden Unterschenkeln vor. Nikotin: ca. 20 Zigaretten/Tag. Die Herzenzyme (Troponin) im Serum sind normal. 1. Wie therapieren Sie den Patienten akut? 2. Wie therapieren Sie den Patienten langfristig? 3. Erstellen Sie einen Therapieplan + Rezept.

Im Notdienst stellt sich ein 40-jähriger Patient stark alkoholisiert mit unregelmäßigem tachykarden Puls wegen zunehmender Luftnot und zunehmender Wassereinlagerung in beiden Unterschenkeln vor. Nikotin: ca. 20 Zigaretten/Tag. Die Herzenzyme (Troponin) im Serum sind normal. 1. Diuretika ggf. b1-Betablocker i.v. 2. - ACEI/ARB - Diuretika (Thiazid oder Schleife) - Aldosteronantagonist (Eplenerone) - kardoselektiver Beta-Blocker - Nikotin-Karenz 3. Erstellen Sie einen Therapieplan + Rezept.

Ein 76-jähriger Patient mit bekannter schwerer Herzinsuffizenz auf dem Boden eines sehr ausgedehnten Vorderwandinfarkts stellt sich in Ihrer Praxis nach erfolgreicher 7. stationärer „Rekompensation“ zur Kontrolle vor. 1. Welche Medikamente müssen, welche sollten in dieser Situation eingesetzt werden, und warum ? 2. Welche Faktoren sollte der Patient in dieser Situation selber kontrollieren?

Ein 76-jähriger Patient mit bekannter schwerer Herzinsuffizenz auf dem Boden eines sehr ausgedehnten Vorderwandinfarkts stellt sich in Ihrer Praxis nach erfolgreicher 7. stationärer „Rekompensation“ zur Kontrolle vor. 1. Welche Medikamente müssen (weil prognostisch!), welche sollten in dieser Situation eingesetzt werden (weil symptomatisch) ? - muss: ACEI/ARB - kann: Diuretika (Thiazid oder Schleife) - muss: Aldosteronantagonist (Eplenerone) - muss: kardoselektiver Beta-Blocker - kann: Digitalis 2. Welche Faktoren sollte der Patient in dieser Situation selber kontrollieren? - muss: Nikotin-Karenz - muss: Flüssigkeitsbilanz (Trinkmenge 1.5- max. 2.5l/Tag - muss: Gewicht - muss: Blutdruck/Puls