Wege der Primärprävention beim metabolischen Syndrom Univ.-Prof. Dr. Anita Rieder Medizinische Universität Wien Instiut für Sozialmedizin

Synonyme Metabolisches Syndrom Wohlstandssyndrom Syndrom X Insulinresistenz Syndrom Adipositas Dyslidpidämie Syndrom Couchpotatoe-Syndrom Das tödliche Quartett

„Das tödliche Quartett“ Abdominelle Adipositas Dyslipidämie Hypertonie Diabetes Third Report of the National Cholesterol Education Program, Expert Panel, Circulation 2002;106:3143-3421

Metabolisches Syndrom Abdominelle Adipositas Dyslipidämie Hypertonie Diabetes Insulinresistenz ± Glucoseintoleranz Prothrombotischer Status Proinflammatorischer Status Third Report of the National Cholesterol Education Program, Expert Panel, Circulation 2002;106:3143-3421

Diagnose NCEP (ATP III guidelines) Vorliegen von mindestens drei der folgenden Kriterien: Abdominelle Adipositas Männer Frauen Bauchumfang >102 cm >88 cm Triglyzeride ≥150 mg/dl HDL-Cholesterin <40 mg/dl <50 mg/dl Blutdruck ≥130/85 mm Hg Nüchternblutglucose ≥110 mg/dl Third Report of the National Cholesterol Education Program, Expert Panel, Circulation 2002;106:3143-3421

Diagnose WHO Glucoseintoleranz, gestörte Nüchternglucose oder Diabetes mellitus und/oder Insulinresistenz UND Vorliegen von mindestens zwei der folgenden Kriterien: Blutdruck ≥140/90 mmHg Triglyceride und/oder HDL-Cholesterin Männer Frauen ≥150 mg/dl ≤35 mg/dl ≤39 mg/dl Abdominelle Adipositas Waist-to-Hip-Ratio Frauen und/oder BMI Bauchumfang >0,90 >0,85 >30 > 94 cm Microalbuminurie Renale Albuminausscheidung Albumin/Kreatinin ≥20 µg/min ≥30 mg/g WHO Expert Consultation, WHO 1999

Despres, CCS, Edmonton, Oktober 2002 Bauchumfang ? < 90cm für Männer < 80cm für Frauen Despres, CCS, Edmonton, Oktober 2002

Erschöpfung der Kapazität der β-Zellen des Pankreas Bewegungsmangel genetische Faktoren Adipositas Insulinresistenz Insulinbedarf über Jahre Erschöpfung der Kapazität der β-Zellen des Pankreas Glucoseintoleranz Diabetes mellitus Typ 2 mod. nach: Willet et al., Am J Clin Nutr 2002;76:274S-280S

Prävention des Metabolischen Syndroms = Prävention Diabetes mellitus Typ 2 Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Epidemiologie USA: altersstandardisierte Prävalenz: 23,7 % NHANES III (1988-1994): 8.814 Personen, ≥20 Jahre, NCEP-Kriterien altersstandardisierte Prävalenz: 23,7 % Männer: 24,0 %, Frauen: 23,4 % EUROPA: Bruneck Studie (NO-Italien): 888 Personen, 40-79 Jahre, NCEP-Kriterien Prävalenz: 17,8 % keine Unterschiede zwischen Männern und Frauen The Kuopio Ischaemic Heart disease Risk Factor Study Prävalenz: 8,8 – 14,3% Ford et al., JAMA 2002;287:356-359 Bonora et al., Int J Obes 2003;27:1283-1289 Lakka HM et al, JAMA 2002; 288:2709-2716

Prävalenz von Teilfaktoren des Metabolischen Syndroms National Health and Nutrition Examination Survey III, Ford et al, JAMA 2002; 287: 356

Anteile in der Bevölkerung mit einem oder mehreren Teilfaktoren des Metabolischen Syndroms National Health and Nutrition Examination Survey III, Ford et al, JAMA 2002; 287: 356

Prävalenz des Metabolischen Syndroms und Alter n=8.814, Angaben in % Ford et al., JAMA 2002;287:356-359

Vorsorgeuntersuchung der MA-15 häufigste Diagnosen Gesundheitsbericht Wien 2001

Prävalenz der abdominellen Adipositas bei männlichen Arbeitern (Bauchumfang > 102cm) (%) n=2.400 Fodor, Rieder et al, ESC 2003

Body Mass Index (Wiener ArbeiterInnen)

Abdominelle Adipositas

Prävalenz von Bluthochdruck (Wien) Dorner, et al 1st Central European Conference on Hypertension, Portoroz, Oct 2003

Rauchverhalten

Prävalenz von Risikofaktoren in unterschiedlichen Altersgruppen < 30 years N = 68 N♂ = 62 N♀ = 6 30–39 < y. N = 184 N♂ = 156 N♀ = 26 40–49 y. N = 167 N♂ = 122 N♀ = 44 >= 50 y. N = 127 N♂ = 87 N♀ = 39 Bluthochdruck 8.8 21.2 29.3 54.0 Übergewicht (BMI >= 25 kg/m²) 30.9 55.8 69.3 80.7 Adipositas (BMI >= 30 kg/m²) 4.4 13.7 18.7 24.2 ♂ Bauchumfang > 102 6.5 15.6 33.1 32.9 ♀Bauchumfang > 88 16.7 42.3 29.5 63.2 Rauchen 61.8 44.6 54.5 29.1 ♂ mindestens 1 Risikofaktor 83.9 81.9 90.9 94.2 ♀ mindestens 1 Risikofaktor 66.7 88.5 94.7

Abdominelle Adipositas bei Arbeitern

Bluthochdruck bei Arbeitern P = 0,008

Sozio-ökonomischer Status und Metabolisches Syndrom Bei Personen mit niedrigem Sozio-ökonomischen Status ist die Prävalenz von Diabetes Typ II 1,6 mal höher Auch die Prävalenz von Adipositas ist in Kategorien mit niedrigem sozio-ökonomischen Status höher. Evans et al. Diabet Med 2000

Risikofaktoren für ein metabolisches Syndrom Abdominelle Adipositas körperliche Inaktivität genetische Faktoren Third Report of the National Cholesterol Education Program, Expert Panel, Circulation 2002;106:3143-3421

....assoziiert mit höherem Risiko für ein metabolisches Syndrom Postmenopause höherer BMI Rauchen Geringes Einkommen Hohe Kohlenhydratzufuhr (v.a. Ein- und Zweifachzucker) Kein Alkohol National Health and Nutrition Examination Survey III Park et al, Arch Intern Med 2003; 163: 427

Prävention des Typ 2 Diabetes Bisher evaluierte Lebensstil - Faktoren Bewegung Ernährung Gewichtsreduktion Rauchen

Rauchen + Risiko -Typ 2 Diabetes Dosis- Wirkungsbeziehung > 20-25 Zigaretten/Tag – RR 1.4-3.3 (Cochrane Library,2002) Schätzung aus Physicians Health Study: 10% der Diabetesinzidenz (Manson et al, Am J Med 2000) Kausalität? Rauchen erhöhte BZ 2h nach Glukosebelastung (Janzon L, et al,Diabetologia 1983) Rauchen beeinträchtigt Insulinsensitivität? (Frati AC, et al, Diabetes Care 1996) Rauchen häufiger mit abdominaler Fettverteilung und größerer waist-to-hip ratio verbunden Glukosetoleranz (Shimokata H, et al JAMA 1989) alternative Erklärung: Ungesünderer Lebensstil bei RaucherInnen– weniger Bewegung, ungesündere Ernährung

Health Professionals Follow-up Study (1986-1998) „Relative risk for type 2 DM, according to combinations of the western dietary pattern score and other risk factors“ Health Professionals Follow-up Study (1986-1998) BMI Physical activity Van Dam et al, Ann Intern Med 2002:136:201-209

Dietary fiber, glycemic load, and risk of non-insulin-dependent diabetes mellittus in women - Salmeron J, et al, JAMA 1997; 277:427-7 Dietary fiber, glycemic load, and risk of non-insulin-dependent diabetes mellittus in men - Salmon J et al, Diabetes Care 1997; 20:545-50 Kohortenstudie, 65173 US-Frauen, 40-65 Jahre, Beginn 1986 Health Professionals Study Ernährungsfragebogen, outcome measure DM 6 Jahre follow-up Risikoanstieg für DM durch geringe Ballaststoffzufuhr und hohe glykämische Belastung Hohe glykämische Belastung – RR 1.47 (95% CI 1.16-1.86 trend p= 0.03) – Health Professionals study – RR 1.37 Hohe glykämische Belastung + geringe Ballaststoffzufuhr – RR 2.50 (95% CI 1.14-5.51) – Health Professionals study – RR 2.17 Hoher Ballaststoffanteil – RR 0.72 (95% CI 0,58-0,90 trend p=0.001) Health professionals study – RR 0.7

„Physical activity and reduced occurence of NIDD“ körperliche Aktivität: Stiegensteigen, Walking, Sport (follow-up 1962-76) Pro 500 kcal Anstieg des Energieverbrauchs durch Bewegung: NIDD – Risiko um 6% gesunken Effekt am größten bei Personen mit hohem Risiko: BMI, Familienanamnese, Hypertonie Gewichtszunahme (seit Collegeabschluß) unabhängiger Prädiktor für DM

Intervention

Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403 3234 Nichtdiabetiker (67,7% Frauen) Klinische Studie, 27 Zentren, Personen mit hohem DM-Risiko Erhöhter Nüchtern BZ und nach Glukosebelastung Alter: 50,6 +/- 10,7 y BMI: 34,0 +/- 6,7 kg/m2 Taillenumfang: 105 +/- 14,5 cm Waist-to-hip ratio: 0,92 +/- 0,09 Nüchtern BZ: 106,5 +/- 8,3 mg/dl 2 h nach Glukosebelastung: 164,6 +/- 17,0 mg/dl HbA1c: 5,91 +/- 0,50 % Randomisierung nach (base-line characteristics in allen Gruppen sehr ähnlich): Placebo + Standard- Lebensstilberatung Metformin (2x tägl. 850 mg) + Standard-Lebensstilberatung Intensives Lebensstilprogramm

Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403 Intensives Lebensstilprogramm: 16 – Einheiten Programm innerhalb der ersten 24 Wochen Durchgeführt von Programmtrainer im Einzeltraining Themen Ernährung, Bewegung, Verhaltensänderung Zusätzlich 1 x im Monat Gruppenberatung und individuelle Beratung zur Bestärkung der Verhaltensänderungen Ziel: 7% Gewichtsabnahme und 150 Minuten körperliche Aktivität/Woche (moderate Aktivität wie „brisk walking“) Standard – Lebensstilberatung: Schriftliche Information 20-30 Minuten Gespräch 1x jährlich, Betonung des gesunden Lebensstils Teilnehmer wurde geraten sich an die Ernährungspyramide zu halten und eine AHA Step 1 diet zu folgen Teilnehmern wurde geraten Gewicht abzunehmen und mehr Bewegung zu machen

Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403 Follow-up: 2,8 y (1,8-4,6 y); 1996-1999 Randomisierung 50% der Lebensstilgruppe erreichten Gewichtsziel (- 7%) nach den ersten 24 Wochen; 38% bei letzter Kontrolle vor Studienende 150 Minuten Bewegung/Woche: 74% nach ersten 24 Wochen; 58% bei letzter Kontrolle Lebensstil Metformin Placebo P-value Reduktion der täglichen kcal-Zufuhr (kcal) 450+/-26 296 +/-23 249+/-27 < 0,001 Reduktion der Fettzufuhr (% der Gesamtenergiezufuhr) base-line 34,1% 6,6 +/- 0,2 0,8 +/- 0,2 Gewichtsabnahme (kg) 5,6 2,1 0,1

Inzidenz Typ 2 Diabetes Mellitus Fälle/ 100 Personen-y Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403

Inzidenz Typ 2 Diabetes Mellitus nach Body-mass Index Fälle/ 100 Person –y Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403

Inzidenz Typ 2 Diabetes Mellitus nach Plasmaglukose (mg/dl) Fälle/ 100 Person –y § Nüchtern BZ ß 2 h nach Glukosebelastung Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403

Inzidenz Typ 2 Diabetes Mellitus nach Alter Fälle/ 100 Personen-y Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403

Zusammenfassung Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403 Typ 2 DM Inzidenz Lebensstil vs Placebo: 58% ( 95% CI 48-66) geringer Metformin vs Placebo: 31% (95% CI 17-43) geringer Lebensstil vs Metformin: 39% (95% CI 24-51) geringer Cumulative Inzidenz nach 3 Jahren: Placebo: 28,9% Metformin: 21,7% Lebensstil: 14,4% Number needed to be treat über 3 Jahre : Lebensstil: 6,9 (95% CI 5,4-9,5); Metformin: 13,9 (95% CI 8,7-33,9) Lebensstil und Metformin wirksam zur Prävention des Typ2 DM Lebensstil und Metformin gleich effektiv zur Normalisierung von Nüchtern BZ Lebensstil effektiver zur Normalisierung von erhöhten BZ nach Glukosebelastung, Lebensstil effektiver bei älteren Personen, bei niedrigem BMI Metformin effektiver bei höherem BMI und Nüchtern BZ („at baseline“) als bei niedrigeren Ausgangswerten

Tuomilehto J, et al, N Engl J Med 2001; 344:1343-50 Prevention of type 2 DM by changes of lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance Tuomilehto J, et al, N Engl J Med 2001; 344:1343-50 522 übergewichtige Personen (350 Frauen) mittleres Alter 55 Jahre Mittlerer BMI: 31 Interventionsgruppe – individualisierte Beratung follow-up: im Mittel nach 3.2 Jahren DM - Risikoreduktion 58% (p<0,001) in der Interventionsgruppe Risikosenkung direkt assoziiert mit Lebensstiländerungen Jede Form der Bewegung erfolgreich

Tuomilehto J, et al, N Engl J Med 2001; 344:1343-50 Prevention of type 2 DM by changes of lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance Tuomilehto J, et al, N Engl J Med 2001; 344:1343-50 Interventions-Gruppe Kontroll-Gruppe P-value Gewichtsverlust (nach 1 Jahr) (kg) Gewichtsverlust (nach 2 Jahren) (kg) 4,2 (+/-5,1) 3,5 (+/-5,5) 0,8 (+/-3,7) 0,8 (+/-4,4) < 0,001 Änderungen Taillenumfang (cm) -4,4 (+/-5,2) -1,3 (+/- 4,8) Änderungen Gesamt-Chol (mg/dl) - 5 (+/- 28) - 4 (+/- 28) 0.62 Änderungen HDL-Chol (mg/dl) 2 (+/- 7) 1 (+/- 6) 0.06 Änderungen Triglyzeride (mg/dl) - 18 (+/-51) - 1(+/-60) < 0.001 Reduzierter Fettkonsum < 30% der Gesamtenergiezufuhr 87% 47% 70% 26%

Tuomilehto J, et al, N Engl J Med 2001; 344:1343-50 Prevention of type 2 DM by changes of lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance Tuomilehto J, et al, N Engl J Med 2001; 344:1343-50 Interventions-Gruppe Kontroll-Gruppe P-value Änderung in der Qualität des Fettes Gesättigte FS < 10% der Energiezufuhr 70% 26% 39% 11% < 0.001 < 0,001 Mehr Bewegung Mehr als 4 Stunden/Woche 36% 86% 16% 71% Erhöhter Gemüsekonsum Ballaststoffanteil >= 15 mg/1000 kcal 72% 25% 62% 12% < 0.01 Reduzierter Salzkonsum 59% 50% 0.03 Reduzierter Alkoholkonsum 23% 0.43 Reduzierter Zuckerkonsum 55% 40%

Lifestyle intervention in overweight individuals with a family history of diabetes Wing RR et al, Diabtes Care 1998; 21:350-359 n=154, 30-100% über Normalgewicht, Eltern(teil) mit DM Randomisierung Ernährung (Fettreduktion und Kalorienreduktion) Bewegung (> 1500 kcal/Woche) Bewegung + Ernährung Kontrollgruppe ohne Intervention Pro 4,5 kg Gewichtsabnahme – DM-Risikosenkung 30% Gewichtsverlust – Verbesserungen der CHD-Risikofaktoren Stärkste Prädiktoren DM-Inzidenz: Gestörte Glukosetoleranz (baseline) und Gewichtsverlust (baseline – 2 Jahre follow-up) Kein Langzeiterfolg (Compliance !)

Prevention of type 2 DM by diet and physical exercise The 6-Malmo feasibility study Eriksson KF et al, Diabetologia, 1991; 34:891-8 41 Männer mit „early-stage“ NIDD, 181 Männer mit IGT Aus Malmo – 5 year screening programme - inkludiert 6.956 Männer Alter 47-49 Jahre 5 Jahre follow-up Randomisierung, ersten 6 Monate intensive Lebensstilberatung > 50% GT normalisiert bei Personen mit IGT 50% der NIDD-Patienten waren nach 6 Jahren in Remission Verbesserungen der GT korrelierten mit Gewichtsreduktion und verbesserter Fitness

Bewegung und Risiko für Metabolisches Syndrom Kuopio Ischemic Heart Disease Risk factor Study > 3 h/Woche Bewegung (> 4,5Mets) 50% Risikoreduktion für MetS (im Vergleich zu < 60 Min/Woche moderate Bewegung) Odds Ratio, standardisiert nach Alter, BMI, Blutdruck, Blutlipide, Blutglucose etc. p=0,16 p=0,009 Laaksonen et al., Diabetes Care 2002;25:1612-1618

Can cities be designed to fight obesity? The Lancet Sept 27, 2003

„Ein Herz für Wien“ Projekt zur Gesundheitsförderung in Wien

Wiener Gesundheitsförderungsprogramm 2000 „Ein Herz für Wien“ Reduktion der Prävalenz von Risikofaktoren für Herz-Kreislauferkrankungen durch die Optimierung von Lebensstilfaktoren

Bürgermeister: Dr. Michael Häupl „Ein Herz für Wien“ Bürgermeister: Dr. Michael Häupl Gesundheitsstadträtin: Dr. Elisabeth Pittermann ProjektleiterInnen: Dr. Hannes Schmidl Mag. Ursula Hübl Mag Gernot Antes Dezernat für Gesundheitsplanung der Stadt Wien Prof. Anita Rieder Wissenschaftliches Management: Prof. Anita Rieder Forschungsassistent: Dr. Thomas Dorner Projektmanagement: Mag. Barbara Strunz Expertenkomitee: Prof. Dr. Elmadfa Mag. Hübl Dr. Karazman Prof. Dr. Kunze Prof. Dr. Rieder Dr. Schmidl Prof. Dr. Weber Prof. Dr. Wimmer-Puchinger Komitee: Prof. Auff Prof. Bachl Prof. Binder Prim. Dr. Dorner Prof. Fasching Prof. Haber Prof. Hitzenberger Prof. Hubner Dr. Kiefer LsD Dr. Kremeier Prof. Ludvik Prof. Magometschnigg Internationaler Experte: Prof. DDr. Fodor, Head of Research Ieard Institute Ottawa Prof. Magometschnigg Prof. Maurer Prof. Meryn Prof. Mzloch Prim. Pils Prof. Polterauer Prof. Prager Prof. Rüdiger Prof. Schütz Prof. Steinbach Prof. Wolner Prof. Zimpfer

Zielgruppen

Einzelprojekte Projekte zur Information von Gesundheitsexperten und der Allgemeinbevölkerung Projekte zur Förderung eines gesunden Lebensstils Projekte in speziellen Settings

Ein Herz für Wien Herzinfo-Tage 2001 - Wissenschaftliche Fortbildung 2001 - Herzbroschüren 2001 - 2xHerzbox und Herz-Rehabox 2001 - Beislplakette 2002 - Homepage 2001 - Walking-Meilen 2001 - Herzspiel 2003 Heart Market und Heart Cooking 2003 Bei allen großen Veranstaltungen Männergesundheitstage Frauengesundheitstage Frauenherztag Männergesundheitswoche – Herztag Herzinsuffizienz - Präventionstrategien

7 Walking miles Stadtwanderclub ... körperliche Aktivität in den Alltag einbauen

Wiener Herzlauf 120 Teilnehmer (Ärzte und PatientInnen) 4-monatiges Training 15 Staffeln beim Wiener Marathon

Wien is(s)t gesund Partner: „Ein Herz für Wien“ und Wirtschaftskammer Schaffung gesunder Alternativen in Restaurants und Gasthäusern mehr als 40 teilnehmende Restaurants Restaurants mit billigen Hausmannskost-Menüs Zielgruppen: ArbeiterInnen PensionistInnen Weitere Ernährungsprojekte: Herzmarkt, Herzkochen, Kochbuch

Lebensstil ändern mit „Ein Herz für Wien“ Gesättigte Fettsäuren weniger als 7-10% der täglichen Kalorien (Fleisch, Leberkäse, Wurst,..!) Einfach ungesättigte Fettsäuren bis zu 20% der täglichen Kalorien (z.B. Olivenöl,Rapsöl, Avocado, Walnüsse,..) Mehrfach ungesättigte Fettsäuren bis zu 10% der täglichen Kalorien (z.B. Hering, Thunfisch, Sardinen, Kürbiskerne, Leinsamen,...) www.einherzfuerwien.at

Lebensstil ändern mit „Ein Herz für Wien“ www.einherzfuerwien.at Transfettsäuren – meiden Sie Chips, Kekse, Frittiertes,... Transfettäuren erhöhen das schlechte Cholesterin – LDL – Cholesterin Bewegung erhöht das gute Cholesterin (HDL-Cholesterin) Nicht mehr als 200-300 mg Cholesterin pro Tag über die Ernährung (Leberkäsesemmel hat bereits das Doppelte!!!)

Lebensstil ändern mit „Ein Herz für Wien“ www.einherzfuerwien.at Blutdruck unter 140/90 (unter 135/85) Weniger als 6 Gramm Salz (nicht nachsalzen) Wenig Fertigprodukte Viel Obst und Gemüse – (Bananen, Kiwi, Orangen, Melonen, Kartoffel, Tomaten, Nüsse) – Kalium und Magnesium Mind. 4 (fettarme Milchprodukte pro Tag) – Kalzium Mind. 30 Minuten Bewegung/Tag Normalgewicht erreichen (Body Mass Index unter 25) Bauchumfang unter 102 cm (Männer) und 88 cm (Frauen) Alkohol? 1/8 Wein für Frauen/Tag, 2/8 Wein für Männer (nur wenn Blutdruck gut eingestellt!) Vorsicht bei Kaffee, Schwarztee, Cola-Getränken

Gewichtsreduktion Ca. 10 kg Gewichtszunahme zw. 25.-55.Lj Bei Halten des Normalgewichts; ca. 50% weniger Diabetesfälle (DM II) Bei 5-10% Gewichtsabnahme, Reduktion des Diabtesrisikos Frauen versuchen häufiger Gewicht zu reduzieren (ca. 43% pro Jahr) Männer nehmen „leichter ab“ als Frauen Gewichtsabnahme bei Frauen – stärkerer HDL-Anstieg Bei Triglyzeriden: Gewichtsreduktion bei Frauen kaum einen Effekt, kombiniert mit Bewegung geringen Effekt; bei Männern 8-33% Senkung Zur Gewichtsreduktion notwendig – Kalorieneinschränkung von ca. 500 kcal/Tag, bzw. 3500 kcal/Woche, Einschränkung der Fettzufuhr 7000 kcal zuviel = 1 kg Körperfett; 100 kcal/Tag zuviel = 5kg Körperfett pro Jahr Ca. 95% Frauen in Gewichtsreduktionsgruppen, jedoch wesentlich seltener in der Rehabilitation und seltener Empfehlung zur Lebensstiländerung

Conclusio Primärprävention des metabolischen Syndroms umfasst die „magischen 4“ Lebensstil-Faktoren Bewegung Ernährung Gewichtsmangement Nichtrauchen

Take every activity you can have!

Waist rather than weight management is important !

Hätte sicherlich spätestens dann der Primärprävention den Vorzug gegeben...............