20. Riehener Seminar 27. Oktober 2009 Vreny Kamber Medizinische Ursachen der Erschöpfung was kann und muss der Hausarzt abklären?

Müdigkeit Up to Date 17.2: 5/2009 Approach to the adult patient with fatigue Müdigkeit, K. Baumann, P. Krayenbühl Praxis 2009, 98: 465-471

Müdigkeit 21% - 33% aller Patienten klagen beim Hausarzt über Müdigkeit, sei es als Haupt- oder Nebensymptom

körperliche Müdigkeit generalisiertes Schwächegefühl emotionale Müdigkeit emotionale Instabilität verminderte Belastbarkeit kognitive Müdigkeit Konzentrationsschwierigkeit Gedächtnisstörung

Müdigkeit akute Müdigkeit anhaltende Müdigkeit chronische Müdigkeit < 1 Monat anhaltende Müdigkeit > 1 Monate chronische Müdigkeit > 6 Monate

2/3 psychiatrische Diagnosen Chronische Müdigkeit > 6 Monate Frauen > Männer 2/3 psychiatrische Diagnosen - Major Depression - Angststörungen - somatoforme Störungen

Anamnese die sorgfältige Anamnese ist das wichtigste Abklärungsinstrument

? Anamnese I seit wann (Tage, Wochen, Monate) wann und wie tritt sie auf Verlauf müde schon beim Erwachen Zu- oder Abnahme tagsüber wird der Alltag beeinflusst ?

? Anamnese II Ein- oder Durchschlafstörungen Tag- Nachtumkehr Schnarchen enorme Tagesmüdigkeit Sekundenschlaf ?

? Anamnese III Berufsanamnese Freizeitanamnese Genussmittel Alkohl/Drogen Medikamente Andere Symptome ?

Medikamente Hypnotika Muskelrelaxantien Antidepressiva, Neuroleptika Antihistaminika B-Blocker Opioide

Status Erscheinungsbild, Wachheitszustand Lymphknoten Karzinome Schilddrüse Herz/Lunge Neurologie

keine weiteren Symptome: Status keine weiteren Symptome: eher keine somatische Ursache Müdigkeit als einziges Symptom: bei Tumoren selten

Ursachen und DD I Eisenmangel, Anämie COPD, Herzinsuffizienz, koronare HK Schlafapnoe Hypothyreose, NN-Insuffizienz chron Hepatitiden, Leberzirrhose HWI Atemwegsinfekte Tbc virale Infekte

Ursachen und DD II Niereninsuffizienz Vaskulitiden, Kollagenosen Malabsorption, Mangelernährung Neoplasie Depression Angststörung Chronic fatigue syndrome somatoforme Störung Schlafstörungen Drogen, Alkohol, Medikamente

6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen Inadaequate Schlafhygiene unregelmässige Schlafzeiten Stress

6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen 2. Einnahme aufputschender Mittel

6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen 3. Störende Umweltfaktoren Lärm.... ....Licht

6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen 4. Psychische Erkrankungen Schizophrenie Angststörungen 5. Schichtarbeit / Jet lag 6. Medizinische Erkrankungen Herzinsuffizienz Lungenerkrankungen Restless Legs Syndom

Eisenmangel 15% der Frauen im Menstrationsalter haben einen Eisenmangel ohne Anämie (EoA) 3% der Frauen haben eine manifeste Eisenmangelanämie

Effekte einer EoA Müdigkeit < Muskelkraft, < Ausdauer < kognitive Funktionen Haarausfall Thermoregulation Infektanfälligkeit Kopfschmerzen

Abklärung bei EoA I vermehrter Bedarf Ernährungsgewohnheiten Wachstum SS, Geburt, Aborte Stillperiode Ernährungsgewohnheiten Vegetarier, einnahme grosser Mengen Hemmstoffe für Eisenresorption (Tee, Kaffee, Ballaststoffe, Kalzium)

Abklärung bei EoA II gestörte Aufnahme Blähungen Durchfälle Sprue Diabetes I GI Operationen Antazida

Eisenverluste Hypermenorrhoe Nasenbluten gastrointestinale Verluste Hämaturie Ausdauersport

Therapie Eisenmangel orale Eisentherapie = Standard iv- Eisengabe günstig und sicher 1h vor dem Frühstück 2-wertiges Eisen Vitamin C iv- Eisengabe bei Störungen der Resorption (Sprue) Unverträglichkeit der peroralen Einnahme

Chronic Fatigue Syndrome > 6 Monate Müdigkeit keine Besserung durch Ruhe deutliche Einschränkung im Alltag

Chronic Fatique Syndrome zusätzlich mindestens 4 weitere Symptome gestörtes Kurzzeitgedächtnis gestörte Konzentration dolente LK nuchal oder axillär multiple Gelenkschmerzen (ohne entz. Zeichen) Schlafstörungen > 24 h abgeschlagen nach Anstrengungen Kopfschmerzen

Idiopathische chronische Müdigkeit > 6 Monate Müdigkeit keine somatische oder psychische Ursache Kriterien für Chronic Fatigue Syndrome nicht erfüllt

Virale Infekte Mononukleose

Fallbesprechungen 6 Patienten...

Frau M.F. 50-jährig Einweisung Anamnese durch den Gynäkologen Mangelernährung, Dehydratation rezidivierende Kollapse seit ca. 2 Wo Anamnese Schwindelattacken seit Mo ausgeprägte Kollapsneigung Gewichtsverlust von 12 kg in ca. 10 Mo „es habe ihr den Appetit verschlagen“ nur Wasser und Zwieback zu sich genommen manchmal Durchfall

Frau M.F. 50-jährig Status stark reduzierter AZ, kachektisch Gewicht 41,4 kg, Grösse 163 cm, BMI 15.5 Temperatur 37.5°C Halsvenen im Liegen leer gespaltener 2. Herzton Lungen und Abdomen unauffällig US grosse, teils konfluierende Hämatome „Rote Flecken“ auf den Wangen Neurologisch unauffällig

Labor bei Eintritt Hb 7.2 g/dl (12.0 – 16.0) Hkt 21.8 % (36.0 – 46.0) MCV 91.6 gl (85 – 95) Reti 100 ‰ (5 – 15) Ferritin 113 ng/ml (> 30) Tc 404 x103/µl (150 – 350) Lc 7‘300 (4 -10 000) Lympho 5.5 % (20 – 40) BSR 20 mm/h

Labor bei Eintritt Gluc 5.9 mmol/l (3.9 – 6.4) Na 132 mmol/l (140 -150) K 4.2 mmol/l (3.7 – 5.5) Ca 1,91 mmol/l (2.15 – 2.57) Hst 11.1 mmol/l (2.5 – 7.5) Krea 64 µmol/l (45 – 84) Albumin 34 g/l (38 – 54)

Labor bei Eintritt ASAT 27 U/l (< 31) ALAT 24 U/l (< 31) Bil ges 36.0 µmol/l (< 21) Alk. Phos. 110 U/l (53 – 141) y-GT 0.5 U/l (< 38) CK 50 U/l (25 – 170) LDH 305 U/l (< 248) TSH 1.45 µlU/ml (1.45) CRP 199 mg/l (< 5) Urin: > 40 Lc/GF  E.coli

Differentialdiagnosen Konsumierende Erkrankung Hyperthyreose Vaskulitis Sprue M. Whipple Bluterkrankung Psychiatrische Erkrankung mit Anorexie

Abklärungen Thorax: unauffällig US Abdomen: minimal Aszites und Pleuraergüsse bds. Keine pathologischen Raumforderungen Gastroskopie: kleine axiale Hernie unspezifische Gastritis Histo: keine AP für Sprue, M. Wipple keine Lamblien

Abklärungen Colonoskopie: Histo: Normalbefund keine mikroskopische Colitis

Erweiterte Anamnese 2 Kinder (♀ 24-jährig, ♂ 19-jährig) Sohn cerebral gelähmt bei St.n. Meningitis postpartal Aufopfernde Pflege bis vor 2 Mte (Pflegeplatz) Ehemann Fremdbeziehung seit 3 Jahren

Weitere Abklärungen BK: negativ Grosser Gerinnungsstatus: oB 5-OH-Indolessigsäure: normal Vitamin C: normal Immunphänotypisierung im peripheren Blut: kein Hinweis für B-Zell-Neoplasie Immunelektrophorese: keine monoklonale Komponente

Weitere Abklärungen Transglutaminase IgA und IgG: normal Vitamin B12/Folsäure: normal Antinukleäre AK: negativ Antikörper gegen ENA: negativ Neutroph. cytopl. AK (ANCA): negativ

Psychische Belastungssituation Pflege des Sohnes immer aufwändiger fühlte sich vom Ehemann und von der Pro Infirmis im Stich gelassen Patient schildert es als „andauernden Ausnahmezustand, habe weit über ihre Kräfte gelebt, es habe ihr den Appetit verschlagen“ habe nur noch für den Sohn gelebt

Medizinische Diagnose Psycho-physischer Erschöpfungszustand mit konsekutiver Malnutrition und Gewichtsverlust

Psychiatrische Diagnosen mittlere depressive Episode mit starker Gewichtsabnahme und somatischen Symptomen Belastung durch geistig behinderten Sohn aktuell Trennung von Ehemann Persönlichkeitsakzentuierung mit ängstlichen und abhängigen Zügen

Frau H.J. 19-jährig Anamnese: starke Müdigkeit seit 2 Mo, muss nach der Schule sich hinlegen Haare nicht mehr glänzend Haarausfall Kältegefühl Menstruation: regelmässig, OH Status: unauffällig, BMI 19.8

Labor Hb 12.2 g/dl (12.0 – 16.0) MCV 87 fl (85-95) Lc, Tc normal Ferritin 8 ng/ml (> 20) TSH 2.1 µIU/ml (0.25 – 5.0)

Eisenmangel ohne Anämie Diagnose Eisenmangel ohne Anämie

Anamnese: Herr B.A. 16-jährig vor 2 Tagen wieder frontale Kopfschmerzen, Halsweh, Temp. 38.8°C seit ca. 1-2 Mte Ausfall in der Schule von 1-2 Tagen, Fieber, Kopfschmerzen Müdigkeit, könnte immer schlafen, abends „todmüde“ Tennis nicht mehr möglich

Herr B.A. 16-jährig Status Gewicht 70,9 kg, Grösse 178 cm, BD 120/80 mmHg, Puls 52/min Cervikale, teils druckdolente LK Ø Meningismus NNH frei Herz, Lunge, Abdomen o.B. Neurologie unauffällig

Labor Herr B.A. 16-jährig diskret erhöhte Transaminasen, diff. BB: aktivierte Lymphozyten Serologie: EBV-VCA IGM positiv

(Pfeiffersches Drüsenfieber) Herr B.A. 16-jährig Diagnose: Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber)

Anamnese: Frau G.B. 54-jährig kommt als Notfall seit 3 Wochen zunehmend geschwollene Füsse und US, zittrig mag nichts arbeiten, keine Lust Atemnot bei Anstrengung, Appetit ↓, Stuhl weich 2- bis 3-mal tgl.

Status Lungen frei, HJR neg, Ø Struma, Ödeme Fussrücken, US +++/+++ Ø Hinweis für TTP, Abdomen unauffällig, Blutdruck 130/80 mmHg, Puls 100/min

Differentialdiagnosen Kardiomyopathie Tu in abdomine Nephrotisches Syndrom Lymphödem Hypothyreose / Hyperthyreose

Abklärungen Thorax: unauffällig US Abdomen: unauffällig Labor: TSH < 0.05 µIU/ml (0.25 – 5.0) FT4 21.8 pmol/l (8.4 – 22) T3 3.1 nmol/l (0,9 – 2.5)

weitere Abklärungen Sonographie Schilddrüse: normal, Ø Adenom TSH-Rezeptor AK 121.6 U/l (< 9.0)

Diagnose Morbus Basedow DD: Hashimoto Therapie: Néo-Mercazole®

Frau B.E. 57-jährig, Ärztin 03/08: Schmerzen rechte Thoraxseite beim Aufstehen, Übelkeit, keine Lust zu essen, gelegentlich Reflux Gastroskopie: leichte Gastritis 04/08: weiter thorakale Schmerzen Labor, EKG, Thorax, MPS: unauffällig!

Frau B.E. 57-jährig, Ärztin 07/08: schleimige Durchfälle, nach Tagen besser, Stuhlbakteriologie negativ Labor unauffällig US Abdomen unauffällig 15.08.08: seit Wochen Schlafstörungen, schläft nur ca. 3 Std. pro Nacht 22.08.08: Stolpersturz über Arztkoffer, Verletzung Lippen, Zahn, Rippenthorax rechts, Übelkeit, Schwindel CT-Schädel: unauffällig

Frau B.E. 57-jährig, Ärztin 09.09.08: weiter starke Übelkeit ohne erbrechen Ferritin, Vitamin B12, Folsäure, TSH: unauffällig 1 Woche Ferien in Italien 16.09.08: extrem müde, schlapp, Übelkeit, Gewicht: 2 kg ↓ seit 04/08

Frau B.E. 57-jährig, Ärztin 22.-26.09.08: Hospitalisation grosses Labor mit Tumormarkern CT Thorax/Abdomen/Becken (nur ältere Rippenfraktur re) MRI Schädel: o.B Magen-Darm-Passage: o.B.

Erschöpfung Burnout ?

Medizinische Abkärungen when to stop it ?

Frau B.E. 57-jährig, Ärztin 01.10.08: bei der Arbeit Schweissausbruch, legte sich auf Untersuchungstisch „Ich mag nicht mehr“ 02.10.08: Hospitalisation Psycho-physischer Erschöpfungszustand mittelgradig depressive Störung mit somatischem Syndrom

DANKE