Vermeidung und Management der postpartalen Blutung KTM Schneider Gyn Allround 18.2.13, 10.00-10.45

Was ist eine postpartum Hämorrhagíe (PPH) ? Blutverlust nach Geburt moderate PPH > 500 ml (3.5-30%) schwere PPH > 1000 ml (1.5-5%) Beginn der PPH sofort: PPH innerhalb von 24 h verzögert: PPH nach 24 h Before we talk about he prevention of post partum hemorrhage we have to define the item and its incidence. A blood loss between ½ to 1 liter is called a moderate PPH with an incidence of 3-30%. Only 1.5 to 5% experience a severe PPH with a blood loss of more than 1 Liter. Most of the PPH cases (about 80%) happen within the first 24 ours after delivery

Maternale Todesfälle Die meisten ereignen sich in den ersten 24 h post partum 25% 50% 5% 20% This time period corresponds with the time period where the most maternal deaths can be observed During pregnancy < 24 h post partum 27 days post partum 26 weeks post partum Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323

Kinische Bedeutung der PPB 1 Frau stirbt wegen PPB = 25% der mat. Mortalität ~ 150.000 weltweit Alle 4 Minuten PPH is the leading cause why women die. Every 4 minutes worldwide dies one woman from this reason. In Germany we expect 10-15 cases per year Führender Mortalitätsgrund in Afrika und Asien Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323

Uterusatonie ist verantwortlich für Risiken für PPH Häufigste Gründe für PPH: Uterusatonie uterines, cervicales oder vaginales Trauma Placenta incompleta Gerinnungsstörungen A failure of the uterus to contract adequately after childbirth is with 80% the main cause of PPH, followed by uterine, cervical or vaginal trauma, placenta incompleta and coagulation disorders Uterusatonie ist verantwortlich für 80% of PPH Arulkumaran and de Cruze, 1999 Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323

Nichts ist so gefährlich wie die Nachgeburtsperiode ! Die Plazentarperiode (third stage of labor) ist die gefährlichste Phase der Schwangerschaft und Geburt 1920er Jahre, England, Deutschland: 80% der mütterlichen Todesfälle in den ersten Stunden und Tagen nach der Geburt (Loudon, 1992). Dritte Welt heute: postpartale Blutungen vordergründig für die hohe Müttersterblichkeit verantwortlich

Häufigkeit postpartaler Blutungskomplikationen * Atonische Nachblutung bei 2-8% aller Geburten geburtstraumatische Verletzungen, einschließlich Uterusruptur (8-19%) Plazentalösungsstörungen partielle Plazentaretention (6-8%,) Placenta accreta, increta, percreta (1:1000 bis 1:10.000 Geburten) Inversio uteri (sehr selten 1:40.000 -1:400.000 Geburten) akut erworbene Gerinnungsstörungen, z.B. postpartal erworbene Hemmkörperhämophilie A (selten, ca. 5-10 Fälle pro Jahr in BRD) * Rath et al. 2011

Prädisposition für PPB hoch Atonie pp oder anamnestisch Verzög. Plazentalösung Trauma Gerinnungsstörung Amnioninfektions Syndrom Uterus Distension(twins, Polyhydramnion) moderat Multiparität Weheneinleitung/Augmentation Verlängerte 2nd or 3rd stage Vaginal-operative Entbindung Tokolyse Some predispositions from the medical history or from clinical findings are known to produce an increased risk for PPH. These risks should force our stuff to use measures for preventing PPH. Rath u. Heimann, 1999

Prädiktion der PPB „Crucial point“: Die Identifikation von Frauen mit Risiken für eine PPB ist nicht erfolgreich, da 2/3 keine Risiken aufweisen. Konsequenz: Alle Frauen müssen präventiv vor einer PPB bewahrt werden Are we able to identify with this high risks groups the mayority of the jeopardized patients for PPH? No we can`t because the majority namely two third of the patients have not any risk faktor. The logical consequence is that all women during childbirth should be targeted to prevent atonic PPH Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323

Aktives versus abwartendes 3d stage Management 30 exspectant management * active management 25 *P < 0.00001 20 (Patients %) * 15 * * 10 The key with a success rate of more than 80% is an active management of the third stage of labour. This leads to a significant shortening of the third stage resulting in a significant less rate of blood loss, less anemia and less need for blood transfusions as shown in this paper of prendiville. * 5 * * PPH  500 ml PPH  1000 ml Maternal anaemia Blood transfusion 3rd stage > 20 minutes 3rd stage > 40 minutes Use of oxytocics Prendiville et al. 2000

Systematische Cochrane-Review Studien, die aktives und expektatives Vorgehen bei der Leitung der Nachgeburtsperiode verglichen: aktive Leitung bringt signifikante Abnahmen bei der Inzidenz von schwerwiegenden postpartalen Blutungen, Anämie und Blutkonserven-Bedarf im Wochenbett Nachteile der aktiven Leitung der Nachgeburt: Nebenwirkungen - Nausea, Erbrechen, Kopfschmerzen und Bluthochdruck, vor allem wenn Ergometrin allein oder in Kombinationen, NNT: 1/50

Maßnahmen zur Prävention der PPB Aktives Management der Nachgeburtsperiode Prophylaktische Uterotonikagabe nach Abnabelung Uterine Massage (cord traction) Therefore exist evidence from the literature for an active management of the third stage of labour. That includes the routinely administration of uterotonic drugs after the delivery of the baby, A controlled cord traction after cord clamping in order to minimize a retroplacental hematoma and massage of the uterus Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323

Prävention der PPB: Uterotonika Oxytocin Oxytocin i.v. Carbetocin i.v. 100 µg single Injektion bei Sectiones unter Spinal/Epidural Anaesthesie Prostaglandine Sulproston i.v. Misoprostol Tabl. (oral, vaginal, rektal) (Ergometrin) In the prevention of post partum hemorrhage Prostaglandins, Ergometrine and Oxytocin are used. Two prostaglandin generics Sulprostone a long acting e2 agonist and Misoprostol are used. Beside the Oxytocin a new long acting oxytocin agonist „Carbetocin“ is approved for the cesarean section in spinal or epidural anesthesia with a 100 µg single injection after the delivery of the child Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323

Prostaglandine in der Geburtshilfe Zugelassen: Sulproston (Nalador®) Prostaglandin der 3. Gen., weniger NW Alternativ: PGF2alpha (Dinoprost, Minprostin ® F2alpha) Nachzulassung zur Therapie atonischer Blutungen nicht genehmigt –trotz intensiven Einsatzes der DGGG (Mitteilung 6.2.06) Prostaglandin E1 (Misoprostol, Cytotec®) Ende 2005 nur in Deutschland überraschend vom Markt genommen seit 1985 zur Behandlung von Magenulcera zugelassen zunehmender „off label“ Einsatz in der Geburtshilfe

Evidenzbasierte Effizienz von Uterotonika in der Prävention der PPB Prostaglandine: Sulproston i.v. : ungenügende Datenlage Misoprostol Tabl. (oral, vaginal, rectal): mehr Nebenwirkungen und weniger Effizienz als Oxytocin Ergometrin inj.: Äquieffizient zu Oxytocin aber mehr Nebenwirkungen Oxytocin effektiv mit wenig NW, daher Medikament der Wahl bei der Prävention der PPB Oxytocin, i.v. Carbetocin (Pabal®) i.v. In the literature for Sulproston exist insufficient data for the prevention of PPH. Misoprostol in different applications has more side effects and is less efficient as oxytocin. Ergometrine is equiefficient but has much more side gastrointestinal and cardial side effects than oxytocin. Therefore remains Oxytocin with two Analogons: Oxytocin and Carbetocin are the most effective drugs in the prevention of post partum hemorrhage Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323

Evidenzbasierte Analyse* Carbetocin Oxytocin Risk ratio Mittlerer BVL(ml) 159 188 -29 (-86,25) (Sectio) Uterotonika erforderlich 0,44 (0,25.0,78) Uterine Massage nötig 0.38 (0.18,0,30 t A metaanalysis of 4 randomized studies in the Chochrane Database show that the administration of Carbetocin results in a tendency of reduced blood loss and has a significant less need for additional uterotonics and uterine massage. 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 *Cochrane Database 2012

Effizienz von Carbetocin Patients with blood loss 80 60 P = 0.041 Patients with blood loss > 200 ml (%) 40 47% One study which used Carbetocin for the prevention of PPH also in vaginal deliveries showed a significant less blood loss in comparison to the controll group whith an oxytocin management 20 21% Oxytocin Carbetocin Boucher et al 1998

Empfehlungen für die rFVIIa-(Novo-seven) Anwendungbei kritischer Blutung Guidelines zur Anwendung von rFVIIa Blutbank sofort alarmieren um rechtzeitige Vorbereitung der erforderlichen Blutkomponenten zu gewährleisten. rFVIIa sollte so früh wie möglich angewandt werden, nachdem konventionelle Therapie zum Stoppen der Blutung versagt hat, um weiteren Verlust an Gerinnungsfaktoren, Entstehung von Azidose und weiteres Absinken der Körpertemperatur zu verhindern (was alles die Prognose verschlechtert).

Empfehlungen für die rFVIIa-Anwendung bei kritischer Blutung Dosierung 1. Initiale rFVIIa-Dosis ≈ 90 µg/kg (100-140) i.v. über 2-5 min Falls nach 20 Minuten erneute Blutung: 2. rFVIIa-Bolus ≈ 100 µg/kg basiert auf Erfahrungen bei Hämophilie-Patienten Analyse der Daten der eigenen Trauma-Patienten

Publizierte Erfahrungen mit rFVIIa bei PPH Bei den meisten Publikationen war rFVIIa die ultima ratio Versagen der Standardtherapie und Substitution von Blutprodukten meist nach Schnittentbindungen zumeist wurde hysterektomiert

Management - Hauptproblem “Too little is done too late.“ anstatt: “prompt detection and early intervention“ Catling S et al. Br J Anaesth 2011

Klassifikation der PPH nach BVL* BVL (%) BVL (ml) RR syst. Klinik Schock < 10 < 500 normal keine kein Alert Line 1 10 -15 500 -1000 normal meist keine kompensiert kein Action Line 2 15 -25 1000-1500 leichter Abfall Puls oft keine noch komp. kein 3 25 -35 1500-2000 70-80 mm Hg Puls Oligurie mittel 4 35 ->40 2000-2500 50-70 mm Hg Luftnot, Anurie schwer SorgfältigeÜberwachung + Flüssigkeitsersatz Flüssigkeitsersatz + Uterotonika + EK+ Gerinnungsfaktoren + Fibrinogen, Tranexamsäure, Thrombo * nach Lier, Rath 2011

30iger Regel* RR syst. - 30 mmHg HF + 30 SpM AF > 30 AZ/min Hb / Hk - 30% und / oder Oligurie < 30 ml/Std ⇒ Blutverlust ca. 30% des Blutvolumens *Mukherjeeh, Arulkumaran Obstet Gynaecol Reprod Med 2009

Allgemeines Management von postpartalen Blutungen Allgemeine Maßnahmen weiterer venöser Zugang Atmung, O2-Sättigung, O2 per Maske Kreislauf (Blutdruck, Puls) Blasenkatheter, Überwachung der Urinausscheidung - Thermoregulation Labor Blutbild, Gerinnungsstatus, Kreuzblut (Ery + FFP +FG) ROTEM Gerinnungsfaktoren - Analyse Hilfe holen zwei assistieren einer dokumentiert einer organisiert

Behandlung von postpartalen Blutungen (modifiziert nach L. Raio, Bern) Uterustonus Plazenta Verletzungen Blasenentleerung Kompression Massage Medikamente Inspektion Plazenta Cürettage Manuelle Lösung versorgen Ruptur erkennen Inversio uteri Operationssaal Nach Blasenentleerung Expression des Uterus im Sinne des Credé-Handgriffes, anschließend bimanuelle Kompression Reiben des Uterus dient der vermehrten Bildung von endogenen Prostaglandinen Oxytocin Methylergometrin Prostaglandine Volumensubstitution EKs, FFPs, Fibrinogen

Blutverlust wird meist unterschätzt A main problem in the diagnostic setting is the understimation of blood loss. According to the published studies about 80% of blood loss will be underestimated. Using a simple method like a paper bowl allows you to measure the blood loss exactly. The volume of such a bowl amounts 500 ml. We use it in every woman after delivery in our unit. ~ 80% unterschätzter Blutverlust Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323

24 Fr, 54 cm Maximales Volumen: 500 ml Der Bakri-Ballon (Bridging Methode) 24 Fr, 54 cm Maximales Volumen: 500 ml

Chirurgische Maßnahmen B-Lynch-Nähte Kompressionsnähte bilaterale Unterbindung der Aa. uterinae oder Aa. iliaca internae Embolisation nach angiographischer Lokalisation Ultima ratio: Hysterektomie

Ligatur aa iliacae internae (auch aa hypogastrica) erfahrenen Operateuren vorbehalten, die im retro-peritoneal Operieren geübt sind exakte Darstellung Ureter und a iliaca externa - bei Hämatomen und Blutung schwierig!

Das geburtstraumatische Hämatom Vaginal- Vulva- und retroperitoneales Hämatom Hauptsymptom Schmerz, Blutdruckabfall, Tachykardie bei unklarem Blutverlust rasche Kontrolle Blutbildes und Gerinnungsparameter vaginale, rektale und abdominale Untersuchung, Ultraschall, mit CT nicht zögern!

in 80% von einer Epi ausgehend Hämatome Inzidenz: Hämatome von mehr als 4 cm Durchmesser – ca. 1:1000 Geburten in 80% von einer Epi ausgehend 20% bei Frauen nach Spontangeburt mit intaktem Damm in 50% nach vaginal-operativer Geburt Lees 2000

Maßnahmen Große Hämatome im Op versorgen Herstellung maximaler Übersicht durch ausreichend Assistenz Gute operative Darstellung (kein „blindwütiges“ Umstechen !) Oberhalb des obersten Wundwinkels beginnen Gegebenenfalls anschließende Tamponade

PPB Step I* BVL >500 ml n. vag. Geburt bzw. > 1500 ml n. Sectio, kreislaufstabil. Facharzthinzuziehen, Info Anästh. 2 i.v. Zugänge Kreuzprobe / Notfallabor / Ery bereitstellen Volumengabe Blasenkatheder BVL messen Uteruskompression  40 IE Oxy in 30` bzw. Abklärung BVL (4 x T) 800 ug = 4 Tabl. Cytotec Tonus ? Tissue (Plazentarest) ? Trauma ? Thrombin (Gerinnungswerte) ? *2011 PPH-Consensus-Gruppe (D-A-CH)

PPB Step II* BVL weitere 30 min, kreislaufstabil. Op Team, ggfalls Transfer Op Vorbereitung Ausschluss Uterusruptur Nachtastung / Ultraschall Bei V. auf Plazentaretention Manuelle Nachtastung /Curettage Bereitstellung EK / FFP / TK Bei weiter aton. Blutung  500ugSulproston i.v., max. 3 Amp /24 h über Infusomat  2 g Tranexamsäure i.v. bei ca.1500 ml BVL  Fibrinogen 2-4 g  evt. EK / FFP *2011 PPH-Consensus-Gruppe (D-A-CH)

PPB Step III. therapierefraktärer BVL, kreislaufstabil / PPB Step III* therapierefraktärer BVL, kreislaufstabil / hämorrhagischer Schock  beste personelle Expertise EK / FFP Optimierung der Gerinnung u.  Hb > 8-10 g/dl  Thrombo > 50 Gpt/l  pH > 7.2 hämodynamische Stabilisierung  RRsyst. > 80 mmHg  Temp. > 35 C  Ca > 0.8 mmol/l Bei Cavumtaponade/ Ballonapplikation (Bridging) Bei persistierender Blutung Step IV . *2011 PPH-Consensus-Gruppe (D-A-CH)

PPB Step IV. peristierender BVL, kreislaufinstabil / PPB Step IV* peristierender BVL, kreislaufinstabil / hämorrhagischer Schock  beste personelle Expertise Ziel: Definitive Versorgung / chirurgische Therapie KREISLAUFINSTABILITÄT  KREISLAUFSTABILITÄT BLUTSTILLUNG  CHIRURG.VERSORGUNG Laparatomie, Gefäßklemmen  Kompressionsnähte Kompression Gefäßligaturen Hysterektomie bzw. STABILISIERUNG Embolisation Kreislauf / Temp., Gerinnung evt. rek. Faktor VIIa *2011 PPH-Consensus-Gruppe (D-A-CH)

PPB - Zusammenfassung Prävention Oxy für alle, Cord traction Diagnostik Trauma Auschluss Überwachung nach D-A-CH-Klassifikation Personal Gyn. + Anästh. + Experten Blutverlust messen mit Nierenschale Gerinnungsf. Rotemanalyse Substitution EK, FFP, FG, Tranex.säure Op Packmaßn., Hysterektomie