Intrauterine Pessare - State of the Art C Tempfer Universitätsfrauenklinik der Ruhr Universität Bochum Marienhospital Herne

Intrauterinpessare: Fakten Medizinprodukte zur Empfängnisverhütung Erste IUPs Anfang 20. Jhdt. Seide, Silberdraht; Ernst Gräfenberg 60er Jahre: Lippes-Loop, Margulies-Spirale 70er Jahre: Dalkon-Shield schwere Entzündungen, nachhaltige Rufschädigung Seit 70er Jahren: Kupfer, Plastik abgelöst; keine reinen Plastikspiralen am Markt in D 2001 Mirena: LNG-IUD

Margulies-Spirale, USA 1960-1970er; 1. Plastik-IUD

1964-1986: Lippes-Loop (Jack Lippes, MD)

1965-1984: Safe-T-Coil

1971-1974: Dalkon-Shield

Mirena: 2001-, LNG-IUD, >2 Mio Anwenderinnen/USA

Alternative: Gynefix®-Kupferkette; ,rahmenloser IUP‘

Intrauterinpessare: Fakten Aufbau: Plastikkorpus, Kupferdraht od. Kupfer-Gold- Legierung, Rückholfaden Wirkungsweise: vielfältig Kupferionen toxische und hemmende Wirkung auf Spermien (Motilität, Lebensdauer) Keine erhöhten Serumkonzentrationen v. Kupfer Sterile lokale Entzündung: Nidationshemmung Makrophagen: Phagozytose v. Spermien Behinderung Einzell- u. Spermientransport Tuben Mikrogalvanische Effekte: Orientierung, Motilität d. Spermien

retr. Kohorte: n=15 173 (Ganacharya 2003) nach 10a: n=1 119 EU, Pearl Index: 10-Jahres-Daten retr. Kohorte: n=15 173 (Ganacharya 2003) nach 10a: n=1 119 Pearl Index: 1.0 (Kupfer), 0.8 (Plastik) EU über 10a: 6.8/8.9/1000 Frauen Kupfer vs. Plastik: p=n.s. (alle items) CIN, CXCA: kein Unterschied

retrospektive Kohorte; USA; n=90 489 (Berenson 2013) Verträglichkeit IUP retrospektive Kohorte; USA; n=90 489 (Berenson 2013) schwere Komplikationen (EU, PID): <1% unabh. Alter, IUP-Typ early discontinuation (teenager vs. >25): 11% vs. 13% p=n.s. Teenager häufiger: Dys- Amenorrhoe, Schwangerschaft

Review; 17 Studien (Godfrey 2013) Meno-, Metrorrhagie unter IUP Review; 17 Studien (Godfrey 2013) NSAIDs, Antifibrinolytika - 12 Studien NSAIDs präventiv - 5 Studien effektiv, Abbruchraten gleich Cochrane Metaanalyse (Grimes 2006) 15 RCTs, n=2702: NSAIDs: reduzieren blood loss, pain

Meno-, Metrorrhagie unter IUP

Cochrane-Analyse: 4 RCTs, n=5933 (O‘Brien 2005) Cochrane: Kupfer-IUP vs rahmenloser IUP (Gynefix®) Cochrane-Analyse: 4 RCTs, n=5933 (O‘Brien 2005) Ergebnis 23180 Frauenjahre: Gynefix höhere Expulsionsrate (RR 2.5) im 1. Jahr Abbrecher (Schmerzen, Blutungen): gleich SS-Raten Jahr 2-6: geringer für Gynefix (RR 0.74)

RCT; n=197; Lidocain-Gel 2% intracervical vs. Plazebo (Maguire 2012) Lidocain-Gel zur IUP-Insertion RCT; n=197; Lidocain-Gel 2% intracervical vs. Plazebo (Maguire 2012) Schmerzen: 55.5 vs. 51.6 ; p=0.3 Parität: kein Effekt auf Lidocain-abh. Schmerzen Prädiktoren f. Schmerzen: Parität, Zeit nach Geburt, Dysmenorrhoe

Misoprostol zur IUP-Insertion RCT; n=108 Nulliparae; Misoprostol 400 µg vag./p.o. 3-4h vor IUP vs. Plazebo (Svenson 2012) Ergebnis: Insertion (0-100): 25.0 vs. 27.4 p=0.6 Schmerzen (0-100): 17.1 vs. 4.7 p=0.003 Expulsion: 2 vs. 0

Schmerzen vor (0-100): 11 vs. 2 p=0.003 Misoprostol zur IUP-Insertion RCT; n=73 Nulliparae; Misoprostol 400 µg p.o. vor IUP vs. Plazebo (Lathrop 2013) Ergebnis: Insertion (0-100): 29 vs. 22 p=0.2 Schmerzen vor (0-100): 11 vs. 2 p=0.003 Schmerzen nach (0-100): 46 vs. 35 p=0.04

gefüllte Blase, Uterusachse, IVF-Katheter RCT; n=200 (Cameron 2013) Blasenfüllung und IUP-Insertion gefüllte Blase, Uterusachse, IVF-Katheter RCT; n=200 (Cameron 2013) Outcome: Arzt ,sehr leicht‘ od. ,leicht‘; Schmerzen (1-10) Insertion: 82% vs. 83% ; p=n.s. Schmerzen: 3.8 vs. 4.4.; p=n.s.

Cochrane Metaanalyse; 4 RCTs; n=2204 (Allen 2009) Schmerzlinderung bei IUP-Insertion Cochrane Metaanalyse; 4 RCTs; n=2204 (Allen 2009) Misoprostol, NSAIDs, Lidocain-Gel kein nachgewiesener Effekt

short term: pain, bleeding, expulsion at insertion Zeitpunkt Start IUP Systematischer Review; Timing: 8 Studien; nur Kupfer-IUDs (Whiteman 2013) short term: pain, bleeding, expulsion at insertion long term: continuation, pregnancy, removal, expulsion Timing: kein nachweisbarer Effekt Menses: nicht besser (short term, long term)

IUP ex mit KiWu: n=205 (Hov 2007) A (n=109): IUP ex wg. KiWu Fertilität nach IUP wenige Daten IUP ex mit KiWu: n=205 (Hov 2007) A (n=109): IUP ex wg. KiWu B (n=96): IUP ex wg. Komplikation, dann schwanger 102/109 vs. 94/96 schwanger TTP: Dauer IUP, Alter - kein Einfluss

RCT; HIV+; n=599 (Stringer 2007) OC vs. Kupfer-IUP p.p.; 2 a follow-up HIV und IUP RCT; HIV+; n=599 (Stringer 2007) OC vs. Kupfer-IUP p.p.; 2 a follow-up Pearl Index 4.6 (OC) vs. 2.0 (IUP) HR 2.4 (1.3-4.7) Progression (death, CD4+<200 c/µl) 13.2 vs. 8.6/100 wy HR 1.5 (1.04-2.1)

PID unter IUP: ex oder belassen? 3 RCTs; 1 Kohorte (Tepper 2013) belassen = kürzere Hospitalisierung Laborverlauf: kein Unterschied Rezidive, Schwangerschaften: kein Unterschied IUP belassen: subj. + obj. Symptome besser PID und IUP

Review; 6 Studien: Chlamydien, Gonorrhoe (Mohllajee 2006) STD Kontraindikation? Review; 6 Studien: Chlamydien, Gonorrhoe (Mohllajee 2006) Kupfer-IUP, STD bei Insertion vs. kein STD Risiko Adnexitis erhöht absolutes Risiko gering: 0-2% vs. 0-5% keine Kontraindikation

Systematischer Review; Empfehlung SOG Canada (Caddy 2014) Antibiotika? Empfehlungen SOGC 2014 Systematischer Review; Empfehlung SOG Canada (Caddy 2014) Erhöhtes PID-Risiko 4 Wo n. Insertion Infektionsscreening nur Risikopopulationen Kein Antibiotikaschutz bei Insertion PID unter IUD: IUD belassen, Antibiose Adoleszente Frauen: IUD 1st line

Schwangerschaftsrate: Unterschiede verschiedener IUPs Cochrane Metaanalyse (Kulier 2007) 35 RCTs, n=48 000 Schwangerschaftsrate: TCu380A>MLCu375 TCu380A>MLCu250, TCu220, TCu200 TCu380S>TCu380A gleich effektiv: NovaT, MLCu250, MLCu375, TCu220

Ergebnis: Unterschiede verschiedener IUPs Blutungen, Schmerzen, IUP-ex, Perforation, Ereignisse bei Insertion Keine Unterschiede zwischen ALLEN untersuchten IUPs Ergebnis: Unterschiede Schwangerschaften gering abhängig von Ku-Oberfläche mm2 andere items: keine Unterschiede

Neuentwicklungen Gold-T-Spirale 3 Grössen: Max - Med – Mini Goldkern Korrosion Bruchfestigkeit bakterizid, fungizid

Zusammenfassung Pearl Index 0.8-1.0 kein Lidocain-Gel, Misoprostol, Blasenfüllung Menses: nicht besser IUP>OC bei HIV+ PID: belassen besser geringe Unterschiede: Kupfer mm2 Menometrorrhagie: NSAIDs, Antifibrinolytika Fertilität post IUP unabh. v. Dauer Teenager (Dys, Amen, Schw)

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