SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSE: Paris TI-RADS revisité 2014 g.stuckmann@ksw.ch

SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSE (à la française) Akzessorische und seltene Zeichen Falsch positive und falsch negative Befunde

Malignität: Pos. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen G. Russ et al Malignität: Pos. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen G.Russ et al. J Radiol 2011

Neg. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen G.Russ et al. J Radiol 2011

Sehr wahrscheinlich gutartig Geringes Malignitätsrisiko Risikobewertung – Evaluationskriterien Prospektiver Vergleich der zytol. Resultate – 10808 Knoten TI-RADS Bedeutung Zahl der Noduli % der Karzinome Karzinomrisiko (%) 2 Gutartig 213 (2.1%) 3 Sehr wahrscheinlich gutartig 4583 (42%) 1 – 3% 0.25 - 0.05 (1/400- 1/700) 4A Geringes Malignitätsrisiko 5173 (48%) 21 - 54% 2 - 6 4B Hohes Malignitätsrisiko 806 (7.5%) 33 - 58 14 – 69 5 Fast sicher maligne 33 (0.3%) 100

TI-RADS 4B Breite Streuung des Karzinomrisikos (14 – 69%) Grund: Einige Untersucher interpretieren die Kriterien sehr strikt Untersucher geben im Zweifelsfall der schlechteren Kategorie den Vorzug (Beispiel: DD Mikrokalzifikation vs Kolloidgranulation)

Kolloidgranulation vs Mikrokalk

Voraussetzung für das System TI-RADS : präzise Semiotik Für die Bewertung eines Strumaknotens: Erziehen Sie Ihren diagnostischen Blick! Betrachten Sie in dieser Reihenfolge Die Form Die Kontur Den Inhalt des Knotens Benutzen Sie für die Beschreibung das spezifische Vokabular der sonographischen Nomenklatur!

Wie funktioniert TI-RADS in der Praxis? 1. Man sucht nach den 5 „signes forts“ für Malignität Irreguläre Form (tiefer als breit/lang) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie

Starker Malignitätsverdacht: Echogenität Meta Nierenzell-Ca Papill. SD-Ca in hyperplast. Knoten

Starker Malignitätsverdacht: Kontur

Starker Malignitätsverdacht: Mikrokalk Papilläres SD-Ca

Starker Malignitätsverdacht: Form (tiefer als breit bzw lang) Papilläre SD-Karzinome

Les Signes Forts 1 oder zwei dieser Zeichen Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie 1 oder zwei dieser Zeichen Keine metastasenverdächtige LK TI-RADS 4B - sehr suspekt!

Les Signes Forts 3 - 5 dieser Zeichen Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie 3 - 5 dieser Zeichen und/oder metastasenverdächtige LK TI-RADS 5 - maligne!

Geringer Malignitätsverdacht TIRADS 4A Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie 1 oder zwei dieser Zeichen Keine metastasenverdächtige LK TI-RADS 4B - sehr suspekt! Keins der auf Malignität stark verdächtigen Zeichen Mässig hypoechogen TI-RADS 4A Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie 3 - 5 dieser Zeichen und/oder metastasenverdächtige LK TI-RADS 5 - maligne!

Geringer Malignitätsverdacht TIRADS 4A Keins der auf Malignität stark verdächtigen Zeichen Mässig hypoechogen TI-RADS 4A

Benigner Aspekt Sehr wahrscheinlich gutartig TI-RADS 3 Keins der auf Malignität verdächtigen Zeichen Isoechogen oder echoreich („white knight“ solitär) TI-RADS 3

Immer gutartig: TI-RADS 2 Zyste Spongiformer Knoten „White knights“ (in Gruppen) Isolierte Makroverkalkung Noduläre Hyperplasie Zyste Spongiformer Knoten „white knight“ Isolierte Makroverkalkung Noduläre Hyperplasie

Der dubioseste Befund gewinnt: Histo: onkozytäre follikuläre Proliferation mit Atypien DD Adenom – follikuläres Karzinom

Akzessorische und seltene Zeichen Keins dieser Zeichen ist ein Kriterium für die Zuordnung zu einer TI-RADS-Kategorie TI-RADS 4A: Karzinomrisiko 2 – 6%, steigt aber an, wenn die akzessorischen Zeichen für Malignität verwendet werden TI-RADS 3: Karzinomrisiko 0.25%, steigt aber an, wenn die akzessorischen Zeichen für Malignität verwendet werden

Zusatz- und seltene Befunde Senken das Risiko Erhöhen das Risiko Diskoide Form Länge >2.5 der Dicke Runde Form Achse der Läsion nicht parallel zur Kapsel bzw. Oberfläche Vorwölbung der Kapsel („capsule bombée“) Zarter durchgehender Halo Stellenweise unscharfe Kontur Überwiegend zystischer Knoten Ausschliesslich solide und gross (>2 cm) Kolloidgranulationen Makrokalk Vaskularisation peripher Vaskularisation zentral Anamnese und Klinik

Signes accessoires: rund vs. diskoid Geometrische Form (90°)

Signe accessoire: Runde/diskoide Form Karzinome haben einen höheren Metabolismus, wachsen daher schneller. Die runde Form ist besser adaptiert an schnelles Wachstum Cave: 90°-Winkel der Kontur

Signe accessoire: Runde Form, 90°-Winkel

Thyroid 2013, Apr 23(4), 472 – 76, Kim DW et al: Color Doppler features of solid, round, isoechogenic thyroid nodules without malignant sonographic features: a prospective cytopathologic study Conclusion: we recommend that US-FNA should be performed for SRIN to rule out malignancy regardless of its color Doppler pattern

Thyroids 2004, Nov 14 (11)953–8 Alexander EK et al Thyroid nodule shape and prediction of malignancy Conclusion: Spherical shape is associated with an increased rate of malignancy in solid thyroid nodules. A long to short axis ratio greater than 2.5 was 100% predictive of a benign process

Signes accessoires: Tumorachse nicht parallel zur SD-Achse (bzw Signes accessoires: Tumorachse nicht parallel zur SD-Achse (bzw. Kapseloberfläche) Eher nicht parallel parallel

Follikuläres Schilddrüsenkarzinom Signes accessoires: Tumorachse nicht parallel zur SD-Achse bzw. Kapseloberfläche Follikuläres Schilddrüsenkarzinom

Signes accessoires: Capsule bombée Histo: onkozytäre follikuläre Proliferation mit Atypien DD Adenom – follikuläres Karzinom

Signes accessoires: inkompletter oder fehlender Halo Hyperplast. Strumaknoten Follikuläres CA

Signes accessoires: inkompletter oder fehlender Halo

Signes accessoires: Makrokalk und Kolloidgranulationen Oxyphile follikuläre Neoplasie mit Atypien Hyperplast. Knoten

Signes accessoires: Vaskularisation

Typen der Vaskularisation peripher zentral indifferent Gar nicht

Doppler und Dignität Der Wert der Dopplersonographie hängt von der Grösse des untersuchten Knotens ab Es gibt keinen Unterschied zwischen der Vaskularisation eines Mikrokarzinoms pT1a und eines gutartigen Knotens bis zu 1 cm Eine zentrale Vaskularisation ist häufiger bei Karzinomen pT2 und besonders pT3 und pT4 als bei benignen Knoten gleicher Grösse. Je grösser der Knoten, desto wichtiger wird die Vaskularisation (bei 3 cm sehr wichtig, bei 1.5 cm mässig , bei 1 cm überhaupt nicht)

isoechogener Knoten TI-RADS 3

Ausschliesslich solide, gross Signes accessoires: überwiegend zystisch vs ausschliesslich solide und gross Ausschliesslich solide, gross Überwiegend zystisch

Oxyphile follikuläre Neoplasie mit Atypien

Falsch positive und falsch negative Befunde Das System TI-RADS Falsch positive und falsch negative Befunde

TIRADS 3 und SD-Karzinom TI-RADS 3: Malignitätswahrscheinlichkeit deutlich < 2% (0.25%) Die häufigsten falsch negativen Diagnosen sind aber Tumoren der Kategorie TI-RADS 3

Les trompeurs: Isoechogene Knoten TI-RADS 3 falsch negativ Papilläres SD-Karzinom mit follikulärer Differenzierung

Pitfall: falsch negativer TIRADS 3 Grosser echoreicher oder isoechogener Knoten Prototyp des falsch negativen TI-RADS 3- Knotens Verdächtig sind: Knoten >3 cm ohne Kolloid Starke Vaskularisation des Knotens Knotenachse nicht parallel zur Lappenachse Geometrische Form Histologie: nicht klassisches papilläres Karzinom mit follikulärer Architektur Wenig maligne: Nach 10 Jahren leben noch alle

Les trompeurs: Isoechogene Knoten Mindestens 80 – 90% sind benigne Trotzdem stellen sie 15% der Karzinome Achten Sie auf Form und Kontur Auf die zentrale Vaskularisation, besonders bei Knoten > 2 cm

Les trompeurs: Isoechogene Knoten

Spielt die Grösse eines Strumaknotens eine Rolle? Yoon et al. Thyroid 2011,2(9) 993 – 1000 Von 661 Strumaknoten >3cm wurden 29.7% sonographisch als benigne eingestuft, waren aber Karzinome Davon waren 48.6% scharf berandet 41.9%ohne Mikro- oder Makrokalk 95,9% mit regulärer Form

Les trompeurs: Überwiegend zystische Knoten Solider Teil TI-RADS 4B, zyst.-papilläres CA

Zystisch-solide Knoten Lee et al. Thyroid 2009, 19(4), 341- 6 Zyst.-solide Knoten sind maligne in 5.4 % Die meisten zyst.–soliden Strumaknoten sind also benigne 2 Zeichen sind suspekt: 1. Mikrokalk im soliden Anteil 2. Exzentrische Lage des soliden Anteils des Knotens Punktion aus dem soliden Anteil

TI-RADS falsch positiv: echoarmer Knoten Hyperplastischer Knoten in kolloidaler Umwandlung

Falsch positiv (TI-RADS 4A, 4B): degenerative hyperplastische Knoten

Zytologie Die Punktionsausstriche zeigen das Bild einer kolloidreichen, zystisch veränderten follikulären Läsion mit Zeichen rezidivierender Einblutungen. Keine fassbaren Kernatypien (siehe Kommentar). Der Befund ist grundsätzlich gut vereinbar mit einem hyperplastischen Schilddrüsenknoten (diagnostische Kategorie im Bethesda-System CAT II und im britischen System THY 2). Allerdings sind viele der Thyreozyten degenerativ verändert. und bezüglich Atypien nicht klar beurteilbar. Zusammen mit dem atypischen Sonographiebild empfehlen sich deshalb weitere Kontrollen .

Kontrolle nach 4 Monaten

Pseudonodulus bei Autoimmunthyreoiditis

Autoimmunthyreoiditis: andere Erscheinungsformen

Autoimmunthyreoiditis: andere Erscheinungsformen

chronisch fibrosierende Thyreoiditis Hashimoto

Was führt den Patienten zwecks Halsuntersuchung zum Arzt? 1. Es tut weh 2. Palpitationen 3. Plötzlich aufgetretene Schwellung , Tumorangst Nur 2 Schilddrüsenerkrankungen sind schmerzhaft: 1. Thyreoiditis subacuta de Quervain 2. plötzliche Strumaknotennekrose bzw. Einblutung

Klinik und Laborbefunde Halsschmerzen Fieber, Palpitationen TSH erniedrigt CRP, BSR erhöht Thyreoglobulin erhöht

Trompeur falsch positiv: Thyreoiditis subacuta de Quervain Jahreszeit: gehäuft in Frühling und Herbst Klinik. Labor US: Echoarm, unscharf begrenzt, konfluierend Doppler: vaskuläre Wüste

Verdacht auf metastatische zervikale LK und Rezidive Bei LK mit Mikrokalk Bei LK mit zystischen Einschmelzungen Wenn LK aussieht wie Schilddrüsengewebe Immer alle zervikalen LK-Stationen absuchen, besonders Niveau VI.

Follikuläres SD-Karzinom mit LK Metastase

Resumé: Les signes accessoires et rares Senken das Risiko Erhöhen das Risiko Diskoide Form Länge >2.5 der Dicke Runde Form Achse der Läsion nicht parallel zur Kapsel bzw. Oberfläche Vorwölbung der Kapsel („capsule bombée“) Zarter durchgehender Halo Stellenweise unscharfe Kontur Überwiegend zystischer Knoten Ausschliesslich solide und gross (>2 cm) Kolloidgranulationen Makrokalk Vaskularisation peripher Vaskularisation zentral Anamnese und Klinik

Was sollte punktiert werden? Alle Strumaknoten der Kategorie TI-RADS 4B und 5 Alle Strumaknoten der Kategorie TIRADS 4A > 1 cm mit Zusatzbefunden (signes accessoires) Alle Strumaknoten der Kategorie TIRADS 4A und TIRADS 3 >2 cm mit und ohne Zusatzbefunde Alle Strumaknoten bei Risikopatienten (papilläre Schilddrüsenkarzinome in der Familie, Radiatio, systemische endokrine Erkrankungen) Alle Strumaknoten, die im PET-CT stark FDG speichern Lymphknoten bei Rezidivverdacht

PET-pos. Strumaknoten

Le pièges: Faux négatifs et positifs Falsch negativ: 1. isoechogene Knoten, die rein solide sind (TI-RADS 3) 2. überwiegend zystische Strumaknoten Falsch positiv: 1. hyperplastische Knoten in Degeneration 2. Pseudonoduli bei Hashimoto/Autoimmunthyreoiditis 3. Thyreoiditis de Quervain 4. Verwechslung von Kolloidgranulationen mit Mikrokalk

Vexierbild: Wo ist das Baby?