Ethisches Konsil in lebensbedrohlichen Situationen - Eine neue Herausforderung für Betreuerinnen und Betreuer Arbeitgruppe mit S. Meier und K. Kobert 11. Vormundschaftsgerichtstag Freitag, 14. November 2008 Erkner

Struktur der AG Fallbesprechungen Rechtliche Aspekte Einführung „Klinische Ethik“ Fallbesprechungen Rechtliche Aspekte

Warum Ethikarbeit ? pluralistische Gesellschaft medizinischer Fortschritt pluralistische Gesellschaft selbst bestimmtes Leben und Sterben

Patientenverfügungen im KH Angebot an Patienten an zentralen Punkten auf Nachfrage online Pflegeanamnese Kopie bzw. Beratungsangebot

Umsetzung des Patientenwillens Pflegepersonal, Stationsarzt Ansprechpartner Patientenfürsprecher, Klinischer Ethiker Ethikberatung im Einzelfall

Strukturierte Ethikarbeit 1996 Workshops top-Down 1997 Arbeitsgruppen der Kliniken 2001 Koordinatorin 2002 Visiten auf Intensiv 2003 Ethikkomitee

KEK Arbeitsfelder Krankenhaus patientenbezogen Krankenhaus nicht Organisations- oder Wirtschaftsethik temporäre Arbeitsgruppen Hospizarbeit, Ökonomie, Ethikkonsil, seropositive Befunde

KLINISCHES ETHIKKOMITEE (KEK) 2001/2003 Struktur Satzung Vorsitzender Berufung der Mitglieder

KEK AUFGABEN Richtlinien, Patientenverfügung beratendes Gremium der Geschäftsführung und Abteilungen gefragt und ungefragt Ausbildung (Mitglieder, Personal) Hospizarbeit Fallbesprechungen bei uns: ausgegliederter Dienst

KLINISCHES ETHIKKOMITEE ad hoc Arbeitsgruppen Hospizarbeit Kooperation mit Hospizverein Koordinatorinnen Ehrenamtliche explizit für KH Ethikkonsildienst Ausbildung der Berater Workshops Rufdienst Ökonomie und Ethik, seropositive Befunde

Ethikberatung 1996 Workshops top-Down 1997 Arbeitsgruppen der Kliniken 2001 Koordinatorin 2002 Visiten auf Intensiv 2003 Ethikkomitee 2005 Klinischer Ethiker 2007 Ethikkonsiliardienst

ETHIKKONSIL vor Ort, kurzfristig, freiwillig prospektiv strukturierter Gesprächsablauf externer Moderator, Ko-Moderator interdisziplinäres, interprofessionelles Vorgehen empfehlungs- entscheidungsorientiert

Wie lautet das moralische Problem? Datensammlung ETHIKKONSIL Methode Wie lautet das moralische Problem? Datensammlung Abwägung der Argumente Fallbeispiele, verschiedene Handlungsoptionen Entscheidung im Konsens ? Vertraulichkeit Verantwortung bei den behandelnden Ärzten und gesetzlichen Vertretern

Externer Moderator Vorteile emotional nicht involviert keine Beziehung zum Patienten keine therapeutische Rolle loslassen Schuld nicht Teil der Abteilungshierarchie

ETHIKKONSIL mit Angehörigen Informationsquelle Belastung vermeiden Verantwortlichkeit klären Sonderfall Betreuer Unterstützung nach dem Konsil durch Seelsorge Einbeziehung in den Prozess

"Erkläre mir, und ich werde vergessen "Erkläre mir, und ich werde vergessen. Zeige mir, und ich werde mich erinnern. Beteilige mich, und ich werde verstehen." Konfuzius

Ethikkonsildienst 13 in Ethikberatung ausgebildete Personen Ärzte, Ethiker, Sozial- und Milieupäd., Pflege, Psychologie, Seelsorge zum nächsten Werktag Dokumentation Evaluation Rückmeldung an das KEK

ETHIKKONSIL Indikation Konflikte zwischen beteiligten Personen divergierende Wertvorstellungen Unsicherheiten über den Patientenwillen juristische Überprüfung

Fallbeispiel 1 Selbstmordversuch 41 J. schwerste Verletzungen Patientenverfügung mit Ausschluss jeglicher Behandlung

Konsil: Beschluss der Maximaltherapie Fallbeispiel 1 Vorgehensweise Ethikvisiten Konsil: Beschluss der Maximaltherapie 2. Konsil mit Therapierückzug

Praktische Relevanz der Ethikberatung Evangelische und Katholische KH-Verbände empfehlen 1997 die Einrichtung von Ethikkomitees Alle Krankenhäuser sind aufgefordert klinische Ethikberatung zu implementieren Zentrale Ethikkommission der BÄK Januar 2006 in Deutsches Ärzteblatt 2006; Jg. 103: A 1455-1459 Heft 21 zur Zeit ca. 250 Krankenhäuser in Deutschland mit unterschiedlichen Angeboten bei uns 12 Ethikkonsile in 2006, 14 in 2007, bislang 21 in 2008

Praktische Relevanz der Ethikberatung Bosbachentwurf: „Bei der Beratung von Betreuer und behandelndem Arzt über die Nichteinwilligung oder den Widerruf der Einwilligung in eine lebenserhaltende Maßnahme ist in der Regel ...“ein beratendes Konsil sinnvoll. in den USA verpflichtender Qualitätsstandard seit 1993 Voraussetzung für die Akkreditierung von Krankenhäusern

Häufigkeit von Therapiezieländerungen 14000 nicht plötzliche Todesfälle in sechs europäischen Staaten B 59,0 % DK 61,1 % I 32,5 % NL 65,4 % S 50,9 % CH 75,0 % van der Heide A.End-of-life decision making in six European countries. The Lancet. 2003; 362 (9381):345-350

Therapiebegrenzungen auf ITS westliche Staaten 35-87 % aller Todesfälle (USA – Südafrika) 6-10 % aller Intensivpatienten Sprung CL, Worldwide similarities an differences in the forgoing of life-sustaining treatments. Intensive Care Med. 1996; 22:1003-1005

Fallbeispiel 2 Pat. 60 J. weiblich Diagnosen: UB Tumor von 25 cm Durchmesser, MRSA Verlauf: 60 d, Notaufnahme, 40 l Aszites, 2x Chemother. ohne Erfolg, Zustand jetzt stabil, Pat. Vigilanz gemindert

Kontextuelle Faktoren bei Aufnahmen hat sie eine OP abgelehnt Tumor im UB immer verdrängt seit 20 J am selben Arbeitsplatz keine persönlichen Kontakte Betreuerin ist RA mit Bedenken

Entscheidung keine erfolgversprechenden Behandlungsoptionen, Pat. hat OP abgelehnt und Bauchumfang negiert Intensivtherapie entspricht nicht dem Pat. Willen konsequentes weaning, weiterhin ass. Beatmung Verlegung auf Palliativstation DNR keine Rückverlegung, BIPAP, Antibiose erneute Einschaltung der Polizei: Angehörige?

Verlauf nach drei Tagen klart die Patientin auf organisiert auf der Palliativstation ihr Leben in seiner Endlichkeit wünscht erneute Chemotherapie belebt ihre persönlichen Beziehungen wird nach einigen Wochen in ihren Heimatort verlegt, will dort so lange wie möglich arbeiten

Ethisches Fundament der Behandlung Patientenwille medizinische Indikation Effektivität Proportionalität Nutzen/Risiko Prognose

Prognoseunsicherheit Scores ggf. wird eine Chance vergeben Entscheidungs-Vermeidungsstrategien stets Maximaltherapie  (nicht) auf der sicheren Seite

Prognoseunsicherheit + in dubio pro vita stets Maximaltherapie moralisch: dem Patienten wird Unrecht getan juristische: Missachtung der Patientenautonomie

Aktive Beteiligung an der Entscheidungsfindung Betreuer wird oft erst mit passiver Sterbehilfe konfrontiert, wenn es real um einen Klienten geht Vorbereitung und Auseinandersetzung  verantwortungsvolle Beteiligung

Passive Sterbehilfe abhängig von Patientenwillen und Prognose Verzicht auf oder Entzug von bereits begonnen medizinischen Maßnahmen in Deutschland legal

Indirekte Sterbehilfe Durchführung einer medizinischen Intervention mit Inkaufnahme des erhöhten Risikos eines früheren Todeseintritts – erwünschte/unerwünschte Wirkung Absicht des Arztes ist entscheidend in Deutschland zulässig Grauzone zu aktiver Sterbehilfe

Aktive Sterbehilfe beabsichtigte Tötung eines Menschen auf dessen Wunsch in Deutschland in jedem Fall verboten Tötung auf Verlangen , § 216 StGB bzw. Mord § 211StGB Euthanasie in NL und B

Fallbeispiel 3 Patientin, 85 Jahre Schenkelhals- und Ellenbogenbruch komlizierter Verlauf : Beatmung, Intensivstation seit zwei Wochen PV: keine medizinischen Maßnahmen

Fallbeispiel 3 notarielle PV (2001) und Vorsorgevollmacht: DNR absolut. Keine künstliche Ernährung, PM, Dialsye und künstliches Koma. Patienenwille von HÄ und Nichte bestätigt Prognose sehr eingeschränkt, nicht infaust Pat. ist zeitweise wach, wehrt sich gezielt und vehement gegen Anlage einer MS, sonst kooperativ

Achtung des Patientenwillens oder Weiterhin wahrnehmen der Fürsorgepflicht, da noch geringe Aussichten auf Therapieerfolg bestehen

Fallbeispiel 3 Rückzug aus der Intensivtherapie bei klarem Patientenwillen Wenn wir den Patientenwillen ernst nehmen, müssen wir nach sorgfältiger Prüfung Entscheidungen akzeptieren, die nicht unseren Vorstellungen entsprechen

Kompetenzen des Betreuers § 1904 BGB BJM B. Zypris: - vor Therapieeinschränkung ist ein Etikkonsil sinnvoll - Vormundschaftsgericht, wenn Konflikt zwischen Arzt und gesetzlichem Vertreter Deutsches Ärzteblatt 2006; Jg. 103: A 1219 Heft 21

Entscheidungswege. aus:. B Borasio, W Putz, W Eisenmenger Entscheidungswege aus: B Borasio, W Putz, W Eisenmenger Dtsch Arztebl 2003; 100:A 2062-2065 Frage nach Beendigung/Nichteinleitung lebenserhaltender Maßnahmen ja Patient einwilligungsfähig ? nein Betreuer/ Bevollmächtigter bestellt? nein ja Akutsituation ? nein ja Gemeinsame Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillens (Arzt/Betreuer/ Angehörige) Einrichtung einer Betreuung veranlassen Gemeinsame Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillens (Arzt/Angehörige) Gemeinsame Ermittlung des tatsächlichen Patientenwillens (Arzt/Patient/ Angehöriger) Lebensverlängernde Maßnahmen zunächst durchführen nein Konsens ? nein Konsens ? Überprüfung durch Vormundschaftsgericht ja ja Dokumentation, Festlegung des Therapieziels und Indikationsstellung Behandlung entsprechend dem Patientenwillen

Über den Umgang mit todesnahen Situationen unserer Klienten

Kompetenzen des Betreuers BGH März 2003 Az.: XII ZB 2/03 - Patientenwille und Selbstbestimmungsrecht gestärkt - ärztlich angebotene, lebensverlängernde Maßnahme ablehnen  Vormundschaftsgericht einschalten - Behandlung ärztlicherseits als nicht mehr sinnvoll eingeschätzt  nicht mehr einwilligungsbedürftig aber: Therapieziel wird gemeinsam von Arzt und Betreuer festgelegt

Offene Fragen Wer darf an einem Konsil teilnehmen? Schwiegepflicht Bosbach: vorher schriftlich vom Verfügenden festzulegen

Entwicklungen N = 12 Fallgespräche in 2006, 14 in 2007 und 21 in 2008 %

Offene Fragen Wer darf an einem Konsil teilnehmen? Schwiegepflicht Bosbach: vorher schriftlich vom Verfügenden festzulegen Welche Qualifikation muss ein Moderator haben? Wer bezahlt für das Konsil?

Verantwortung - Haftung juristisch verantwortlich bleiben Betreuer und Arzt Haftung breiter angelegt?

Ziele der Intensivtherapie „..ist das eigentliche Ziel, dem Patienten ein Leben zu erhalten, zu dem er nach überstandener Bedrohung Ja sagen kann.“ Salomon F. Leben erhalten und Sterben ermöglichen. Der Anästhesist. 2006; 55:64-69

Fallbeispiel 4 Pat. 9J. weiblich Diagnosen: geistig schwerstbehindert, immer häufiger Lungenentzündungen mit ITS Aufnahmen Verlauf: 55 d, AZ, keine antibiotische Therapierbarkeit

Kontextuelle Faktoren leidet auf ITS, im Kinderheim nicht EC mit 4 Mitarbeitern des Heimes + HA + Vormund Sterbeprozess noch nicht begonnen Prognose sehr schlecht Kinderheim würde mit Unterstützung palliative Versorgung anbieten

Entscheidung Ärzte und Pflege halten ein palliatives Therapiekonzept für angemessen Verlegung in das Kinderheim - möglichst schnell Unterstützung der Mitarb. durch HA, Ethiker, Hospizdienst usw. Vormund wird zuvor Entscheidung des Amtsgerichtes einholen, um seine Kompetenzen nicht zu überschreiten

Verlauf Die Patientin ist nach einem Monat im Schlaf im Heim verstorben Amtsgericht war noch nicht einbezogen

Fallbeispiel 5 Pat. 40 J. weiblich Bagatellverletzung, über ein Jahr Selbstbehandlung mit Schmerzmitteln Diagnosen: schwerer Hirnschaden durch Sauerstoffmangel nach Magendurchbruch vor 3 Monaten Verlauf: jetzt beidseitige US-Amputation erforderlich

Kontextuelle Faktoren hat nie ärztliche Hilfe gesucht, immer aktiv keine, PV aber klarer mutmaßlicher Wille Angehörige fordern im Sinne der Patientin eine Einstellung der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr kurzer Verlauf, junge Patientin, aktive Sterbehilfe? Pflegeteam kann einen solchen Weg nicht mitgehen Betreuer ist der Vater

Entscheidung klarer Patientenwille Reduktion von Flüssigkeit und Kalorien nach Äbwägung der Argumente richtig Pflege soll nicht übergangen werden Teamgespräch mit OA und Ehiker terminiert danach Entscheidung über praktische Umsetzung Hospiz?

Fallbeispiel 6 Pat. 38 J. weiblich Diagnosen: seit 19 J. Bulimie BMI 10 Lebensgefahr ( 20%) Verlauf: viele frustrane Therapieversuche

Kontextuelle Faktoren PV mit RA: bei eigener Entscheidungsunfähigkeit keine künstliche Ernährung kommt in die Ambulanz, lässt sich aber nicht effektiv behandeln Einwilligungsfähigkeit? Betreuer ist RA Team ist sehr gespalten bezüglich der weiteren Vorgehensweise

Entscheidungsoptionen konsequente Zwangsmaßnahmen keine weiteren Therapieangebote Verlegung in das stationäre Hospiz weiter wie bisher

Entscheidung Behandlungsangebot bleibt bestehen keine weiteren psychotherapeutischen Interventionen, keine Gewichtskontrollen keine Zwangsmaßnahmen Gespräch mit der Patientin über alle Inhalte des Ethikkonsils

Fallbeispiel 7 Patient, 26 Jahre Rauchgasvergiftung PV: keine Beatmung

Fallbeispiel 8 Patient, 78 Jahre Demenz, bei Pneumonie Schluckstörungen und Somnolenz PV: keine medizinischen Maßnahmen

Stärke der Ethikarbeit der Mensch wird in all seinen Dimensionen wahrgenommen Rehabilitierung der Bedeutung in einer Welt der Fakten FJ Illhardt,1998.