Abrechnungen mit den Krankenversicherungen und deren Prüfungen

Präsentation zum Thema: "Abrechnungen mit den Krankenversicherungen und deren Prüfungen"—  Präsentation transkript:

1 Abrechnungen mit den Krankenversicherungen und deren Prüfungen
Medizin Controlling Abrechnungen mit den Krankenversicherungen und deren Prüfungen Dr.M.Meier Dr.M.Meier

2 Medizin Controlling 95 % der Kassen zahlen unabhängig einer Prüfung unter Vorbehalt, allerdings selten in der Frist. = AOK DAK BEK KKH einige BKK 5 % der Kassen zahlen nach der Prüfung je nach Prüfungsergebnis = einige BKK Dr.M.Meier

3 Medizin Controlling Prüfungen: Mehr als zwei CCL relevante ND
Jede steigernde ND Diskrepanz Einweisungs- / Entlassungsdaten Diskrepanz Aufnahme- / Entlassungsdaten DRG im höchsten Level Ambulantes Potenzial Pflegefehler (Dekubitus) Drittverursacher (SM) Drücken unter die UGVD Dr.M.Meier

4 Medizin Controlling Rechtliche Vorraussetzungen: §§ 275, 276 SGB V
Landesvertrag zu § 112 SGB V für Niedersachsen Gemeinsame Empfehlung nach § 115 a Abs.3 SGB V Dr.M.Meier

5 Medizin Controlling Urteile: BSG Dezember 2001 AZ: B 3 KR 11/01
Schlüsselstellung LSG Nordr.West März AZ: L 5 KR 141/01 Aufrechnungsmaßnahmen SG Magdeburg September 2003 AZ: S 6 KR 126/03 E- Brief SG Hannover Februar AZ: S 11 KR 371/01 Verlegung LSG Rhein.Pfalz Mai AZ: L 5 KR 69/02 Zinsen KR SG Stuttgart Februar AZ: S 10 KR 6303/02 Einschalten des Patienten Dr.M.Meier

6 Medizin Controlling Was ist zu beachten:
1. Zahlung innerhalb von 14 Tagen, sonst sofort Mahnung mit Zinsen hinschicken mit Frist und Klageandrohung 2. Keine Zahlung nach vier Wochen Klageprüfung 3. Anforderung muss substantiiert begründet sein und direkt vom MDK kommen. 4. Entlassungsbrief, ggf OP Bericht an den MDK schicken Dr.M.Meier

7 Medizin Controlling Was ist zu beachten:
5. Kontrolle E-Brief und Krankenblatt - wurde was vergessen ? - wurde etwas zuviel verschlüsselt ? - Stimmt die Dokumentation? 6. Kopie der Akte nur nach Kostenzusage für Kopien, sonst Verweisung auf den Landesvertrag 7. Achtung PK: Keine Akteneinsicht ohne Schweigepflichtsentbindung des Patienten Dr.M.Meier

8 Medizin Controlling Um eine Zusammenarbeit mit den Kassen auf einen vernünftigen festen Boden zu stellen, sollten alle Kassen mit der nächsten Abrechnung einen Brief erhalten mit dem künftigen Vorgehen des Krankenhauses. Dr.M.Meier

9 Medizin Controlling Ambulant / Stationär
Gute Dokumentation / AEP Kriterien Gute Dokumentation / Ausschlusskriterien Gute Dokumentation der sozialen Faktoren Kostenübernahmeerklärung der Kasse zuvor einholen ( Achtung Abstempelung der Einweisung Schulung des Personals Aufnahme- / Prozeduren- / Entlassverhalten Möglichkeiten der vorstationären Behandlung (Gastroskopie / CT / Nachsorge) Dr.M.Meier

10 Medizin Controlling Krankenhaus stationär / Kasse ambulant
Fand eine MDK Prüfung statt ? Gutachten anfordern Prüfen der Krankenunterlagen Brief an den Patienten Brief an die Kasse, dass der Patient angeschrieben wurde Antwort des Patienten abwarten Bezahlt ? Dr.M.Meier

11 Medizin Controlling Vielen Dank Dr.M.Meier