Pertussis Impfung C H Wirsing von König HELIOS Klinikum Krefeld

Was müssen Sie ertragen ? Epidemiologie in impfenden Ländern Klinik Diagnostik Infektionswege Impfstrategien Impfung Probleme aus der Praxis Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Mittlere Beobachtungsdauer: 22 Monate 2627 respiratorische Ereignisse Epidemiologie: Respiratorische Ereignisse >5 Tage bei Erwachsenen Apert-Study: NEJM 2005; 353:1555-1563 2780 Teilnehmer Mittlere Beobachtungsdauer: 22 Monate 2627 respiratorische Ereignisse etwa die Hälfte der Erwachsenen hat einmal pro Jahr Husten mit einer Dauer von >5 Tagen Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Konsultationen wegen ARI außerhalb von Epidemien: Epidemiologie: Konsultationen wegen respiratorischer Infektionen Uphoff et al., Bundesgesundheitsblatt, 2004; 47:279-287 Konsultationen wegen ARI außerhalb von Epidemien: Deutschland: 1,3 – 1,6% pro Woche Frankreich: 1,4 – 1,7% pro Woche Tschechische Republik: 1,3 – 1,5% pro Woche Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Konsultationen pro Woche und Altersgruppe Epidemiologie: Konsultationen wegen respiratorischer Infektionen Uphoff et al., Bundesgesundheitsblatt, 2004; 47:279-287 Konsultationen pro Woche und Altersgruppe 0-4 4,7% 5-15 2,0% 16-34 1,1% 35-60 1,1% >60 1,2% Sa: 1,4% Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Symptom Sensitivität Spezifität Falldefinitionen von Pertussis Kinder und Erwachsene, Kultur-positiv Patriarca et al., AJPH, 1988; 78:833-836 Symptom Sensitivität Spezifität ARI 100% 0% Husten 98% 28% Husten >14 Tage 84% 63% Anfallsartiger Husten 54% 77% Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Erregerspektrum bei längerem Husten von Jugendlichen und Erwachsenen Adenovirus Respiratory syncytial Virus Rhinoviren Humane Parainfluenzaviren Influenzavirus A und B Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae humanes Metapneumovirus Coronaviren andere Viren Bordetella pertussis / parapertussis Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Infektionen ohne lebenslange Immunität, Re-Infektionen häufig Adenovirus Respiratory syncytial Virus Rhinoviren Humane Parainfluenzaviren Influenzavirus A und B (Mycoplasma pneumoniae) (Chlamydophila pneumoniae) Bordetella pertussis / parapertussis Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Co-Infektionen Versteegh et al.,2005 Meerhoff et al. 2010: NL, Kinder mit längerem Husten, 31% Co-Infektionen Meerhoff et al. 2010: NL, Säuglinge, 48% Co-Infektionen Renois et al., 2010: F, Erwachsene und Kinder, 17% Co-Infektionen Johannsson et al., 2010: S, CAP-Patienten, 35% Co-Infektionen Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen: Wir sehen nur die Spitze des Eisbergs 4,6 -20,6 /100.000 Gemeldete Fälle 2010 Atypische Fälle Fälle aus Studien mit Arztbesuch 165 - 500 /100.000 Fehlende Kenntnis bei Ärzten Kein Arztbesuch Fälle mit aktiver Fallsuche ~1.000 /100.000 Oligosymptische Infektionen Kontakte mit Immunantwort > 5.000 /100.000 Asympomatische Kontakte Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Jugendlichen und Erwachsenen: welche Erreger wie häufig bei längerem Husten ? Studie KRESH in Rostock und Krefeld (2001-2004): Adenovirus 21,6 % Pertussis 10,4 % RSV 9,3 % Influenza A 7,4 % Influenza B 6,5 % Mycoplasma pneumoniae 3,6 % Rhinoviren 3,0 % Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Erwachsenen: wie lange Husten? Studie KRESH Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Jugendlichen und Erwachsenen: wie häufig in der Praxis ? Anteil von Pertussis bei Patienten mit Husten ≥7 Tagen: USA, Strebel et al.2001: 10% USA, Nennig et al.,1996: 12% USA, Wright et al.1998: 16% USA, Mink et al.1992: 13% CAN, Senzilet et al.,2001: 20% DK, Birkebaek et al.,1999: 17% F, Gilberg et al.,2002: 32% UK, Miller et al.,2001: 28% D, Riffelmann et al.,2006: 10% Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Erwachsenen: Inzidenz in % und Jahr USA 1994-5: 0,18 (0,10-0,26) Nennig et al.,1996 USA 1995-6: 0,36 (0,18-0,58) Strebel et al.,2001 UK 1998-9: 0,33 Miller et al., 2002 F 2001-3: 0,51 Gilberg et al., 2002 USA 97-2001: 0,37 Ward et al, 2005 D 2001-2004: 0,17 Riffelmann et al.,2006 Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Erwachsenen Mittlere Hustendauer: Trollfors and Rabo, 1981 36 Tage Birbebaek et al.,1999 43 Tage Senzilet et al.,2001 48 Tage Strebel et al.,2001 36 Tage Gilberg et al, 2002 54 Tage Riffelmann et al.,2006 46 Tage Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Erwachsenen: welche Komplikationen? Häufigkeit von Komplikationen: 23%-28% (Postels-Multani et al.,1995, de Serres et al., 2000) Welche Komplikationen ? Gewichtsverlust Krampfanfälle Synkopen Pneumonie Otitis media Inkontinenz Pneumothorax Rippenbrüche Leistenhernien Hörverlust Carotis-Dissektion Intrazerebrale Blutungen Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Erwachsenen: welche Komplikationen? Krankenhausbehandlung: 3% USA (Lee et al.,2004) 2% USA (NNDSS, 2005) 1% Schweden (Trollfors and Rabo,1981) 4% Kanada (de Serres, 2002) Tod: <0,1% (alle Meldedaten) D: 1998-2008: zwei Säuglinge, sechs Erwachsene (>65 Jahre) (Stat. Bundesamt Todesursachenstatistik) NL: 39 Erkrankte, 4 Todesfälle (Mertens et al. 1999) Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Diagnostik: Wann gehen Patienten mit Hustensymptomen zum Arzt Diagnostik: Wann gehen Patienten mit Hustensymptomen zum Arzt? (Pertlab-Studie: Riffelmann et al., MS submitted) Mittlere Hustendauer bis zum Arztbesuch (PCR-positive): Schulkinder, 7-12 Jahre: 7.8 Tage Jugendliche, 12-18 Jahre: 12.5 Tage Erwachsene, 18-81 Jahre: 17.3 Tage Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld 17

Clinical symptoms and laboratory tests coughs DNA detectable Culture Antibodies detectable catarrhal paroxysmal convalescent Incubation (days) 20 15 Atypical cough Rhinorrhea 10 Cyanosis Lymphocytosis Vomiting whoops 5 7 to 10d 1 to 2 weeks 3 to 6 weeks 1 to 12 weeks Grazer Impftag 2011 Courtesy Dr. Nicole Guiso, Institut Pasteur, Paris HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis: Diagnostik Nachweis von Bordetella-DNA: PCR aus nasopharyngealen Abstrichen sinnvoll bei weniger als 3 Wochen Husten Kultur bei Erwachsenen nicht sinnvoll (Sensitivität ~5%) Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Diagnostik: Entnahme von nasopharyngealen Abstrichen (Abbildung: Dr MICHEL BOUCHERAT, Paris) http://www.pasteur.fr/pasteur/film_cnr/prelev.swf Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis Diagnostik: PCR und Kultur Kultur: ungeimpfte Säuglinge ~70% Sensitivität PCR: ungeimpfte Säuglinge ~80% Sensitivität PCR: ältere Kinder 10-30% Sensitivität PCR: Jugendliche, Erwachsene <5%-10% Sensitivität Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

B. pertussis PCR: Probleme Sensitivität nimmt mit der Hustendauer ab Keine standardisierte Probengewinnung Extraktionsmethoden häufig nicht für respiratorische Materialien validiert Kontaminationsprobleme insbesondere in Ausbruchssituationen Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis: Serologische Diagnostik Guiso et al., EJCMID 2011 Empfehlungen der EU Referenzlaboratorien The EU Pertstrain group recommends that ELISAs and multiplexed immunoassays should use purified non- detoxified PT as an antigen, that they should have a broad linear range, and that they should express results quantitatively in International Units per millilitre (IU/ml) a single or dual diagnostic cut-off for single serum serology using IgG-anti-PT between 50 IU/ml and 120 IU/ml should be used, and diagnostic serology cannot validly be interpreted for one year after vaccination with acellular pertussis (aP) vaccines IgA-anti-PT should only be used with indeterminate IgG-anti-PT levels or when a second sample cannot be obtained. Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis: Serologische Diagnostik Guiso et al., EJCMID 2011 Empfehlungen der EU Referenzlaboratorien This group discourages using other antigens in routine diagnostics, as they are not specific micro-agglutination due to its lack of sensitivity immunoblots for pertussis serodiagnosis, as results cannot be quantified other methods, such as complement fixation or indirect immunofluorescence, due to their low sensitivity and/or specificity. Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Probleme: Pertussis - Serologie Nicht möglich: Beurteilung der Immunität aufgrund von Antikörperbestimmungen Diagnostik von Infektionen mit B.parapertussis mittels anti-PT Nicht unterscheidbar: Antikörper nach Infektion und nach Impfung Serologie für ca. 1 Jahr nach Impfung nicht eindeutig zu interpretieren Nicht sinnvoll: Bestimmung von IgM Antikörpern (Ak vorwiegend gegen Lipo- oligosaccharid) Nur in Sonderfällen sinnvoll: Messung des Impferfolges durch Antikörperbestimmungen Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld 19.November 2008 Marion Riffelmann 25

Pertussis 2011: Wer erkrankt ? Säuglinge vor Impfung Schulkinder ohne Auffrischimpfung Jugendliche ohne Auffrischimpfung Erwachsene Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis 2011: Wer infiziert wen? Säuglinge Ältere Kinder Jugendliche Erwachsene durch wen Eltern, Großeltern, Geschwister Schulkameraden, Eltern Freunde, Schulkameraden Erwachsene, Kinder Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Studie in Krefeld 2006: Schema einer Infektionskette PCR positive Infant sibling School ? Patient School Grandmother ? School Schoolmate ? Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Säuglingen: wer war die Quelle ? alle Studien: ~30-69 % Quelle nicht identifizierbar F: Hospitalisierte Säuglinge: Infektionsquelle: 34% Eltern, 46% meist geimpfte Geschwister (Baron et al.,1998) D: Intensivpflichtige Säuglinge: Infektionsquelle: 46% Erwachsene (meist Mütter) (Kowalzik et al.,2003) GB: Meist intensivpflichtige Säuglinge: Infektionsquelle: 43% Eltern (meist Mütter), 27% geimpfte Geschwister (Crowcroft et al.,2003) USA: Säuglinge <4 Monate, Meldung von Pertussis, Infektionsquelle: 35% Mütter, 14% Väter, 8% Großeltern (Bisgard et al.,2004) CAN, D, F, USA: Hospitalisierte Säuglinge: Infektionsquelle: 55% Eltern (meist Mütter) 16% Geschwister, 28% andere Erwachsene im Haushalt (Wendelboe et al.,2007) NL: Hospitalisierte Säuglinge jünger als 6 Monate. Infektionsquelle: 54% Mütter, 22 %Väter, 46% Geschwister (de Greef et al., 18.ECCMID Barcelona, April 2008) Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld 19.November 2008 Marion Riffelmann 29

Österreichischer Impfplan 2011 Der Impfschutz gegen Pertussis ist besonders wichtig für Frauen bei Kinderwunsch (vor Eintritt einer Schwangerschaft), Personen im Umfeld eines Neugeborenen (Vater, Großeltern, Geschwister, Babysitter, Tagesmutter etc.), Alle in medizinischen Berufen tätigen Personen, auch SchülerInnen und StudentInnen dieser Berufe, z.B. Ärzte, Hebammen, Säuglingsschwestern, Pflegepersonal, Personal von Kinderbetreuungseinrichtungen und Schulen sowie Betreuungspersonen in Spitälern, Altersheimen, Pflegeheimen und im Haushalt, Personal mit häufigen Publikumskontakten, Personen > 60 Jahre, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter Gefährdung infolge eines Grundleidens (Asthma, COPD, chronische Lungen-, Herz-, Kreislauferkrankung, Immunsuppression), Raucher. Reiseimpfung Hilfskräfte im Rahmen humanitärer Einsätze im Ausland Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis 2011: wo sind die Probleme? Säuglinge vor der ersten Impfdosis Säuglinge, die nicht nach Empfehlungen geimpft wurden Ältere Kinder Jugendliche Erwachsene Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Wirksamkeit von Pertussis Impfstoffen nach 1-4 Dosen Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Altersbezogene Inzidenz 2004 Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

B.pertussis PCR positive ältere Kinder, wann zuletzt geimpft ? Studie in Krefeld 2006: B.pertussis PCR positive ältere Kinder, wann zuletzt geimpft ? Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Universal immunization of adults Pertussis 2011: welche Impfstrategien global ? Forsyth et al., Clin.Infect.Dis 2004 Universal immunization of adults Selective immunization of new mothers, and family and close contacts of newborns Selective immunization of healthcare and childcare workers Universal immunization of adolescents Fourth or fifth booster dose for all pre-school children (4–6 years of age) Reinforce and / or improve current infant and toddler immunization strategies Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Häufige Fragen an das Konsiliarlabor Unvollständige Grundimmunisierung Familiärer Kontakt mit Neugeborenen / Säuglingen: Therapie, Prophylaxe Keuchhusten im Krankenhaus (Geburtshilfe, Pädiatrie) Schwangere impfen ? Wer bezahlt Tdap Impfung Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Frage: Inkomplette Grundimmunisierung, eine oder drei Dosen ? Studie bei Adoleszenten (9-17 Jahre): keine Vorimpfung, niedrige AK gegen PT eine Dosis Tdap (ab 9 Jahre) in 100% der Fälle Serokonversion gegenüber mindestens einem Pertussis Antigen Knuf et al., Vaccine, 2006 Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

KiTa, Kindergarten, Krankenhaus: Frage: Mitarbeiter mit Pertussis in KiTa, Kindergarten oder Krankenhaus KiTa, Kindergarten: Tätigkeitsverbot nach §34 IfSG Krankenhaus: Kein formales Tätigkeitsverbot Wiederzulassung: frühestens fünf Tage nach Beginn einer Antibiotikatherapie Keine formale Wiederzulassung KiTa, Kindergarten, Krankenhaus: Impfstatus vervollständigen Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Frage: Antibiotische Therapie: Warum: Unterbrechung der Übertragung Warum leider nicht: keine Verbesserung der Symptomatik wenn Beginn nach länger als sieben Tage Hustendauer Womit: Azithromyzin Clarithromycin. (Erythromycin) Wie lange: Azithromycin: drei Tage Clarithromycin: sieben Tage (Erythromycin: sieben Tage) Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Frage: Postexpositionelle Prophylaxe Für wen: enge Kontakte zu Neugeborenen und ungeimpften Säuglingen Womit (Erwachsenendosierung): Azithromyzin 0,5 g einmal täglich Clarithromycin 0,25 g zweimal tgl. (Erythromycin für Schwangere und stillende Mütter) Wie lange: Azithromycin: drei Tage Clarithromycin: sieben Tage Was noch: Kontakte auch mit Tdap auffrischen Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Frage: Vor kurzem Td geimpft, jetzt Tdap impfen ? Studie in Kanada: 7156 Impflinge, 18 Monate bis 9 Jahre nach DT bzw. Td eine Dosis Tdap gegenüber der Impfung nach 10 Jahren bis maximal 10% mehr Nebenwirkungen keine schweren Nebenwirkungen Halperin et al., PIDJ, 2006 Studie in Frankreich: 500 gesunde Erwachsene, eine Dosis Td-IPV oder Placebo, vier Wochen später eine Dosis Tdap-IPV Keine Unterschiede zwischen der Nebenwirkungsrate in beiden Gruppen Beytout et al., Hum.Vaccines 2009 Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Frage: Schwangere impfen ? Problem: Systematische Studien-Daten über die Anwendung bei Schwangeren liegen nicht vor American Academy of Pediatrics und CDC: Schwangerschaft ist keine Kontraindikation für Tdap- Impfungen Bei Jugendlichen ob schwanger oder nicht schwanger sollte die gleiche Indikationsstellung zur Impfung verwendet werden ACIP (US-STIKO): empfiehlt die Impfung kurz nach der Geburt („Kokon“ – Strategie) Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis 2011 - Zusammenfassung: Pertussis ist ein Teil akuter Atemwegsinfektionen mit längerem Husten Pertussis ist endemisch und zyklisch Infektion und Impfung schützen nur zeitlich begrenzt Erwachsene und Jugendliche sind das wesentliche Reservoir des Erregers Säuglinge haben die größte Sterblichkeit Diagnostik: PCR in der Frühphase aus nasopharyngealem Sekret oder nasopharyngealen Abstrichen Serologie anti-PT quantitativ (IU/ml) Antibiotische Therapie unterbricht die Infektionskette Empfehlungen des Österreichischen Impflans für Jugendliche und Erwachsene umsetzen Grazer Impftag 2011 HELIOS Klinikum Krefeld

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