Die ärztliche Aufklärungs- und Dokumentationspflicht OA Dr. E. Attems LKH Deutschlandsberg Hysteroskopie Workshop 2014

I. Präoperative Aufklärung und deren Dokumentation (OP-Aufklärung, Anäaufklärung, Pflegedoku, KG, Anamnese etc.) II. Dokumentation auf dem Weg in den OP (OP-Checkliste) III. Intra- und postoperative Dokumentation (Bilddokumentation, OP-Bericht, Narkoseprotokoll)

I. Ärztliche Aufklärungspflicht Warum? Wer? Wen? Wann? Worüber?

Warum Aufklärung? Ärztlicher Eingriff ohne Einwilligung stellt eine (strafbare) eigenmächtige Heilbehandlung dar iSd § 110 StGB Ordnungsgemäße Aufklärung ist die Voraussetzung für eine wirksame Einwilligung Durch Einwilligung macht Patient von seinem Selbstbestimmungsrecht Gebrauch – steht über med. Therapieempfehlung! Recht auf vorherige Aufklärung und umfassende Information („informed consent“) Beweispflicht der Aufklärung durch Arzt („Körperverletzungsdoktrin“)

Wer klärt auf? der Arzt, der den Patienten aufgeklärt hat, muss den Eingriff nicht durchführen Kollege des Operateurs, Voraussetzung: entsprechende Fachkenntnis Keine Delegierung an nichtärztliches Personal, Stationsarzt, TA

Aufklärungsadressat Vorliegen von Urteils- und Einsichtsfähigkeit Bei mündigen Minderjährigen ab dem 14. Lebensjahr Psychisch Kranke, solange diese urteilsfähig sind Ausländer: bei unzureichender Sprachkenntnis Dolmetscher beiziehen Einwilligung von Angehörigen unwirksam

Zeitpunkt der Aufklärung Angemessene Überlegungsfrist Idealerweise bei Erstgespräch bzw. Indikationsstellung zur Operation Faustregel 24 Stunden („Einmal überschlafen“) Bei kleineren Eingriffen genügt Vorabendaufklärung

Inhalt der Aufklärung

Diagnoseaufklärung Bei gesicherter Diagnose: Information über den ärztlichen Befund Bei Verdachtsdiagnose: Patienten auf Zielsetzung der geplanten Maßnahme hinweisen

Therapie(Verlaufs-)Aufklärung Art und Schwere des Eingriffs Dringlichkeit und Umfang des Eingriffs Erfolgsaussichten bzw. Versagerquoten Verlauf ohne Behandlung

Risikoaufklärung Aufklärung über die Möglichkeit von Komplikationen trotz lege artis Behandlung Über typische eingriffsspezifische Risiken ist immer aufzuklären Keine Verpflichtung über alle nur erdenklichen Folgen und allg. Kompl. aufzuklären

Aufklärung über alternative Behandlungsmethoden Der Arzt muss den Patienten über mehrere zur Wahl stehende adäquate Verfahren informieren und mit ihm die Vor- und Nachteile abwägen, wenn Unterschiede in Bezug auf Risiken, Eingriffsintensität, Folgen oder Erfolgssicherheit verbunden sind (s. OGH zu GZ 10 Ob 503/93) Das Selbstbestimmungsrecht wird verletzt, wenn ihm reale Wahlmöglichkeiten vorenthalten werden Wahl zwischen konservativer Behandlung und operativem Eingriff (s. OGH zu GZ 10 Ob 50/07m)

Aufklärung über Operationserweiterung!! OGH zu GZ 10 Ob 50/07m Im Falle eines Erweiterungseingriffes bei einer Operation wiegt die freie Selbstbestimmung des Patienten um so schwerer, je größer die zusätzlichen Risiken des eigenmächtigen Erweiterungseingriffs und je gravierender die Auswirkungen auf den Patienten sind. Im Zweifel wiegt das Selbstbestimmungsrecht des Patienten höher. Kann ein Eingriff ohne besondere Probleme abgebrochen werden, ist die OP abzubrechen und die Aufklärung nachzuholen.

Grundsatz: Je weniger dringlich ein Eingriff ist, desto umfassender ist der Patient aufzuklären. Aufklärung umso strenger, je mehr der Eingriff bloß der Diagnose und nicht der unmittelbaren Heilung dient.

Aufklärung über Operationserfahrung des Operateurs? OGH zu GZ 4 Ob 166/08b: Nicht jeder Patient kann darauf bestehen, nur von jenem Arzt operiert zu werden, der die größte Erfahrung und die allerbesten Voraussetzungen für ein geringstmögliches OP-Risiko aufweist. Aufklärung über die Anzahl der vorher ausgeführten Operationen ist nicht erforderlich

Aufklärungsverzicht: Dokumentation! betrifft nur Selbstbestimmungsaufklärung fehlendes Nachfragen des Patienten stellt keine Aufklärungsverzicht dar

Dokumentationsmodalitäten Formalia (genaues Datum und Uhrzeit, Ort, aufklärender Arzt, anwesende Personen) Inhalt des Aufklärungsgesprächs Aufzeichnung in Form von Stichworten Details immer dann, wenn Angaben sonst nicht nachvollziehbar

„Individuelle Aufklärung“ Vermerke und Zeichnungen handschriftlich unverzichtbar!! Stand. Aufklärungsbogen geringer Beweiswert (Hilfsfunktion, Gedächtnisstütze) Aufklärungsumstände z.B. Verhalten des Patienten

II. OP-Checkliste Ziel der Checkliste ist, die Sicherheit des Patienten im Rahmen von operativen Eingriffen zu erhöhen Durch korrekte Anwendung ist garantiert, dass alle sicherheitsrelevanten Infos aktiv abgefragt werden – mehrere Stoppfunktionen!! Verwendung der Checkliste führt zu einer Reduktion der Komplikationen und Mortalität um mehr als 30 % (New England Journal of Medicine 2009)

III. Intra- und postoperative Dokumentation Bilddokumentation OP-Bericht

Abfassung des OP-Berichtes Primär der Operateur (bei Verhinderung erster Ass.) Zeitnah direkt nach der Operation (Dokumentationskraft deutlich schwächer bei später erstellten Berichten) Formalia (Pat. Name, Geburtsdatum, OP-Datum, SN-Zeit, Operateur, Ass, Anästhesist, OP –Schwester, OP-Pfleger) Status einer Operation

Diagnose und durchgeführter Eingriff Kurz die Indikationsstellung umreißen Sorgfältige Beschreibung des aufgedeckten Befundes Begründung bei Abweichen von üblichem Vorgehen; jede Phase der OP muss nachempfunden werden können = Dialog mit FA-Kollegen

Aufgebotene Sorgfalt unbedingt dokumentieren Übergabe der OP an anderen Operateur oder von Ass. an OA dokumentieren Routinehandreichungen sind nur bei Anfängeroperationen zu dokumentieren

Insgesamt soll die Pflicht zur ärztl Insgesamt soll die Pflicht zur ärztl. Aufklärung und Dokumentation nicht überspannt werden!

Was nicht dokumentiert wurde hat nicht stattgefunden!!