Hypernatriämie Zu wenig freies Wasser Volumen und Verteilung Osmolarität / Osmolalität Verteilung der E`lyte Risikogruppen Osmozentren Dehydratationen Hypernatriämie Hypernatriämie Zu wenig freies Wasser - Kann / darf nicht trinken (Wassermangel !) - Perspiratio insensibilis Schweiss, Fieber, Infekt - Gastrointestinaler Wasserverlust - Wasserverlust in Muskelzellen Krampfanfälle, körperliche Arbeit - Renaler Wasserverlust Diabetes insipidus, Osmo Diurese - Störungen des „Durst-Zentrums“ Zu viel Kochsalz - Hypertone NaCl oder NaHCO3 Infusion - Meerwasser-Trinker

Fall 1 83j. Patientin aus auswärtigem Spital BD 110/60, P 95 reg. , SaO2 93%, Temp. 38.0 Infusion: NaCl 0.9% 2000ml / 24 h verordnet Kommt zur Gefässchirurgie (Fem-Pop) Geht nicht gut, Aufmerksamkeit wechselnd > Wo liegt das Problem ? > Wie beweisen ?

Und was bringt das Labor ? Labor: Hb 144, Na 159, K 2.8, Harnstoff 15, Glucose 5.6 Osmolarität: 2x159 + 15 + 5.6 = 339 mmol/l Normalwert: 285-295 mmol/l Labor beweist: Absoluter Mangel an freiem Wasser Patientin braucht dringend Infusionswechsel !

Hypernatriämie - Klinik Langsam entwickelnd: Oft asymptomatisch, besonders bei älteren P. Rasch entwickelnd: Durst ! Schwäche, Apathie, Agitiertheit Natrium > 158 mmol/l > Krampfanfälle, Bewusstseinstrübung, Coma

Fall 2 35j. Fussball-Schiedsrichter von Sanität Schiri-Test für Nationalliga B, Juli 2005 Auf 8km Testlauf zusammengebrochen Habe „gekrampft“ ? -> Infusion 500ml NaCl BD 150/100, P 110 reg., AF 24, Temp 39.5 Nicht ansprechbar, GCS 11 > Wo liegt das Problem ? Wie beweisen ?

Follow-up Labor beweist: Labor: Hb 164, Na 159, K 5.8, Harnstoff 15, Glucose 5.6, SGOT 356 Osmolarität: 2x159 + 15 + 5.6 = 339 mmol/l Normalwert: 285-295 mmol/l Labor beweist: Absoluter Mangel an freiem Wasser Patient braucht Infusionswechsel ! > CAVE: Heatstroke -> Kühlung, IPS

Ein paar kritische Fragen Verliert man mehr Salz oder mehr Wasser bei extremem Training ? Abhängig vom Trainingszustand / Krankheit: Untrainierte: Salzgehalt höher im Schweiss (Na ) Hitzegewöhnte: Salzgehalt tiefer im Schweiss Alter: Salzgehalt höher im Schweiss Cystische Fibrose: NaCl > 60mmol/l Fazit: Hypo- oder Hypernatriämie möglich

Hypernatriämie - Therapie Reines Wasserdefizit: Rehydrierung: Wasser oral oder Glucose 5%iv. Wasser- und Salzdefizit: Hypovolämer Schock: NaCl 0.9%, Ringer (GI) Mischinfusion 1:1 = NaCl 0.45% + Glucose 5% Osmotische Harnstoff-Diurese: Zusätzlich Kalorienzufuhr

Hypernatriämie - Therapie Abschätzen des Wasserdefizits: Ziel Natrium 140 mmol/l Wasserdefizit = 0.5 x kgKG x ((Na / 140)-1) 0.5 x 70kg x ((159/140)-1) = 4.75 LITER !!! Infusionstherapie: Natriumdefizit = (Nainf – Naplasma) / (H2O -1) 1 Liter 0.9 % NaCl + 3.75 L Glucose 5% Korrekturgeschwindigkeit: max 12mmol/ 24h Maximal 5mmol in ersten 6 Stunden !

Take home Hypernatriämie Meist Mangel an freiem Wasser Zu rasche Korrektur kann Gehirn schaden Hypernatriämie bei Coma diabeticum immer mit NaCl 0.9% behandeln Auch bei Hypernatriämie Im Zweifel: mit NaCl 0.9% macht man nichts falsch (154 mmol) im Notfall !

Fall 3 38 jährige Marathonläuferin Juli 07 Training über Mittag (12.00 – 14.00) Kollabiert vor NFS, wird von Passanten … Trägt 3 leere 500ml Wasserflaschen auf sich Was ist das Problem ? Wie beweisen ?

Hitzeerschöpfung oder Na Problem ? Schwäche, Zittern, Beinschmerzen, übel Hitze-Synkope: Schwindel, Tunnelsicht, Blässe, Bradycardie Temp. 36-40 Grad ! Hitzschlag: Kongnitive Funktionen UND Temp. > 40 C Hyponatriämie: Kopfweh, Krämpfe, Beinschwellung, Lethargie

Hyponatriämie Plasma Natrium < 135 mmol/l Volumen und Verteilung Osmolarität / Osmolalität Verteilung der E`lyte Risikogruppen Osmozentren Dehydratationen Hyponatriämie Hyponatriämie Plasma Natrium < 135 mmol/l Diesmal keine gesunden Sportler.. Zu wenig zirkulierendes Blutvolumen - Diuretika (Thiazide, alle Co-Medikamente !) - Herzinsuffizienz (ADH ) Aszites Zu viel freies Wasser (ADH ) - schwere Niereninsuffizienz - falsche Infusion (nur Glucose bei Nüchternen) - Biertrinker, Polydipsie Hormonelle Probleme (ADH ) - Hypothyreose, Cortisolmangel, Schwangerschaft - SIADH, inadäquat hohes ADH bei Stroke, Pneumonie

Fall 4 83 jähriger Patient als „Pflegenotfall“ Anamnese: Hypertonie seit Jahren, sonst gesund Neu Urininkontinent, delirant, gestürzt Konnte nicht mehr aufstehen War Turnlehrer, Joga bis vor 10 Tagen BD 110/70, P100, AF 14, Halsvenen leer > warum plötzlich „allgemeine Schwäche“ Verteilung „allgemeine vs. Lokalisierte Schwäche“ Gründe für allgemeine Schwäche ?

Wie wär‘s mit dem Labor ? Hb 114, Na 119, K 3.8, Harnstoff 5, Glucose 5.1, Osmolarität: 2x119 + 5 + 5.1 = 248 mmol/l Normalwert: 285-295 mmol/l > „klarer Fall“ von hypovolämer Hyponatriämie > Weshalb hypovoläm ? Wie messen ?

Hypovolämie im Notfall „wichtigste Notfalluntersuchung“ > Abschätzung des zentralen Venendrucks Extrem gute Aussage zur Volämie Patient liegt im 45 Grad Winkel Inspiratorischer Kollapspunkt der V. Jug. Ext. + 5cm ist ZVD oberhalb Clavicula + x cm wird dazu addiert

Grund für hypovoläme Hyponatriämie ? Vermindertes zirkulierendes Blutvolumen Kein Hinweis auf Herzinsuffizienz Kein Hinweis auf Aszites Medikamente ? > Co-Diovan = Hydrochlorothiazid

Hyponatriämie - Klinik Langsam entwickelnd: Asymptomatisch Natrium < 125 mmol/l Nausea , Unwohlsein Natrium < 120 mmol/l Apathie, Desorientiertheit, Delir typisch im Alter Krämpfe, Coma

Hyponatriämie - Therapie Hypovolämie NaCl 0.9% oder Ringerlaktat Euvolämie oder Hypervolämie Flüssigkeitsrestriktion auf 800ml/d Schwere symptomatisch Hyponatriämie Ziel-Natrium 120 mmol/l Infusion mit 3% NaCl Max. Na-Anstieg 1.5 mmol/h in ersten 4h Max. Na-Anstieg 10 mmol/l in ersten 24h

Hyponatriämie - CAVE Zu rasche Korrektur einer Hyponatriämie kann zu einer tödlich verlaufenden osmotischen zentralen Demyelinisierung führen !

Hyperkaliämie = K > 5.2 Zu wenig Kalium-Ausscheidung Volumen und Verteilung Osmolarität / Osmolalität Verteilung der E`lyte Risikogruppen Osmozentren Dehydratationen Hyperkaliämie Hyperkaliämie = K > 5.2 Zu wenig Kalium-Ausscheidung - Nierenversagen (akut oder chron. !) - Medikamente Kaliumsparende Diuretika (Moduretic) ACE-Hemmer (Reniten), ARB (Diovan) Endogene Kalium-Freisetzung - Gewebsuntergang (Liegetrauma !) - Hyperglykämie, Insulinmangel CAVE: K geben trotz hohem K !!! - Medis: Betablocker, Digoxin, Succinylcholin

Fall 5 75 j. Patientin, kommt zum dritten Mal Letztmals vor 2 Monaten auf Notfall Herzinsuffizienz, „schwer einstellbar“ Phantasiert, sieht „gelb“, hatte Durchfall BD 90/60, P 110 irr., AF 18, Temp 37.5 Grund für „Delir“ ?

…und wieder mal das Labor… Hb 144, Na 119, K 6.8, Harnstoff 15, Glucose 5.1, Osmolarität: 2x119 + 15 + 5.1 = 258 mmol/l Normalwert: 285-295 mmol/l Hypovolämie (klin. Zeichen, Hb-Konz., Harnstoff erhöht) Weshalb Na-Verlust und K-Akkumulation ? > MEDIKAMENTEN ANAMNESE !!

…Pharmaindustrie geht‘s gut.. Beloc Zok 25mg 1-0-0 Aspirin 100mg 1-0-0 Co-Reniten 1-0-1 Digoxin 0.25mg 1-0-0 Lasix 40mg 1-0-0 Moduretic 1-0-0 Euthyrox 1-0-0 Durogesic 25ug für3d

Hyperkaliämie - Klinik Symptome oft erst bei Kalium über 8mmol Muskelschwäche, Paralyse Periorale Parästhesien, Pelz-Zunge Bradycardie, Rhythmusstörungen

Milde Hyperkaliämie (< 6mmol)

Mittelschwere Hyperkaliämie

Schwere Hyperkaliämie (> 8mmol)

Hypokaliämie Verminderte Zufuhr DIURETIKA !!! Kaliumverteilung nach intrazellulär Azidose (resp. Und metab. !) Insulin, Betastimulatoren (Ventolin) Stress, Hypothermie) Gastrointestinaler Verlust Renaler Verlust DIURETIKA !!!

Take home message Ursachen von Elektrolytstörungen können meist durch Anamnese und Status geklärt werden Elektrolytstörungen sind iatrogen bis zum Beweis des Gegenteils Geduld bei Therapie kann Leben retten Basel ist schön