Priv.-Doz. Dr. med. Michael GAWENDA KF Diabetes mellitus: Diabetische Angiopathie Priv.-Doz. Dr. med. Michael GAWENDA

Diabetische Angiopathie

Diabetes und pAVK Hintergrund Pathophysiologie Diagnostik Therapie

Framingham-Studie: Diabetes und Atherosklerose

pAVK, Typ II Diabetes und Mortalität Beach KW et al. Diabetes Care 1988

pAVK bei Patienten mit Diabetes Häufigkeit der kritischen Extremitätenischämie 1/1000 (-2000) / Jahr Alle 30 Sekunden wird weltweit das Bein eines Diabetikers amputiert

Pathophysiologie: Diabetes und pAVK

Insulin wirkt als Brücke zwischen Glucose und „“Insulin-Rezeptoren“ und ermöglicht die Glucoseaufnahme in die Zelle

Im Rahmen der Fettzellhyperplasie werden Insulin-Rezeptoren downreguliert, Insulin kann nicht an den Rezeptor binden und Glucose verbleibt im Blut.

Insulinresistenz

Insulinresistenz, Typ 2 Diabetes, Angiopathie

Ursachen für pAVK bei Patienten mit Diabetes Risikofaktoren sind häufiger Risikofaktoren treten häufig kombiniert auf Risikofaktoren sind „aggressiver“ Hyperlipidämie Triade (Chol , TG, HDL) Komplexe Störung der Hämostase Abnormaler RR, fehlender circadianer Rhythmus Inflammation Risikofaktoren bereits in jüngerem Alter

pAVK in Patienten mit Diabetes Tritt 10 Jahre früher auf Prävalenz bei Typ II Diabetikern geschlechtsunabhängig Distale Lokalisation (Unterschenkel) Diffuses Erkrankungsmuster Typische Verschlüsse des Arcus plantaris und der Metatarsalregion Häufige Beteiligung der Art. Prof. femoris (42% in Diabetikern vs. 2% in Nicht-Diabetikern) Häufig Mönckeberg´sche Mediasklerose (20% nach 20 Jahren)

Makroangiopathie

Distale Makroangiopathie + Mikroangiopathie

Mediasklerose

Progressionstendenz – Claudicatio zur kritischen Ischämie

Kritische Beinischämie bei Diabetikern – Diabetisches Fuß-Syndrom

Pathophysiologie des Diabetischen Fuß-Syndroms

Pathophysiologie des Diabetischen Fuß-Syndroms Angiopathie 6 – 25% Neuropathie 34 – 50% Angiopathie + Neuropathie 25 – 55%

Kritische Beinischämie ist die häufigste Ursache für Amputaion

Fakten zu Diabetes, CLI und Amputation 47% aller Spitaltage sind durch diabetischen Fuß verursacht Mittlere Aufenthaltsdauer beträgt 20 Tage >50% der Patienten mit diabetischem Fuß-Syndrom haben eine makrovaskuläre pAVK 1/15 bis 1/10 der Diabetiker müssen amputiert werden, davon 40% bilateral Amputation verlängert die Hospitalisation um 37 bis 55 Tage

Schicksal der Patienten 1 Jahr nach Amputation

Gewebeverlust und Amputation

Diagnostik: Diabetes und pAVK

Äußere Untersuchung und „Inspektion“

Äußere Untersuchung und „Inspektion“

Das offene Bein: „Ulcus cruris“

Das offene Bein: „Ulcus cruris“

Der Tastbefund: Pulspalpation Untersuchung bei Kindern (1) Atp bei 100% tastbar Adp nur bei 88% tastbar Untersuchung an 1000 Erwachsenen (2) Ausfall des Atp-Pulses Sensitivität für pAVK: 86% Spezifität für pAVK: 91% Atp bei 30% der pAVK-Patienten tastbar Barnhorst DA: NEJM 1968 Criqui MH et al.: Circulation 1985

Belastungstests Kniebeugen  aortoiliacale AVK Zehenstände  femoropoliteale AVK Gehtest Ratschow´sche Lagerungsprobe Rekapilarisation Faustschlussprobe Allen-Test Kälte-Test

Knöcheldruckmessung: „Doppler“-Index

Ankle-brachial Index (ABI) - Physiologie beim liegenden Patienten ist der systolische Blutdruck am Knöchel gleich hoch oder höher als am Arm Wenn durch Atherosklerose/Atherothrombose die Perfusion der Beine vermindert ist, wird am Knöchel ein niedrigerer Druck als am Arm gemessen

ABI - Messung Bestimmung des ABI (Ankle Brachial Index = Knöchel-Arm-Index) einfach, nicht invasiv symptomatische + asymptomatische Patienten erfasst Screening-Methode von pAVK-Patienten Jeder Hausarzt kann mit dieser Methode vaskuläre Risiko-Patienten (Herzinfarkt und Schlaganfall) identifizieren! Mc Kenna M, et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–128 Criqui MH, et al. Circulation 1985;72(4):768–73.

ABI und Goldstandard Goldstandard: Angiographie Sensitivität ABI-Messung: ~ 90 % Spezifität ABI-Messung: ~ 98 % gute Reproduzierbarkeit Stoffers et al. J Clin Epidemiol 1996; 49:1404-05 Kaiser et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18:25-29

dopplersonographischen Druckmessung (ABI) vor Messung: 10 Minuten ruhige Rückenlage Druckmessung der A. brachialis beidseits Blutdruckmanschette distaler Unterschenkel Druckmessung der A. tib. post. und A. tib. ant. Berechnung des ABI

Messung des Knöcheldrucks (A. tib. post. und A. tib. ant.)

ABI - Messung Linker Arm Rechter Arm Druck: Druck: Druck: Druck: A. tib. post A. tib. post A. tib. anterior A. tib. anterior *Knöchel-Arm-Index = Ankle Brachial Index (ABI)

ABI-Messung – Beispiel *Knöchel-Arm-Index = Ankle Brachial Index (ABI) ABI-Messung – Beispiel Rechter Arm 120 Linker Arm 110 ABI re: 130/120 = 1,1 ABI li: 80/120 = 0,66 A. tib. post 130 80 A. tib. post A. tib. anterior 120 75 A. tib. anterior

ABI - Interpretation 0,0 – 0,4: hochgradige Gefäßstenosen/Verschlüsse 0,4 – 0,7: mittelgradige Gefäßstenosen/Verschlüsse 0,7 – 0,9: geringgradige Gefäßstenose/Verschlüsse 0,9 – 1,0: Grenzbereich > 1,0: Normalbefund > 1,5: Verdacht Mediasklerose Angiologische Abklärung Angiologische Abklärung

„Doppler-Index“ und Mortalität Circulation 2004

Ratschow´sche Lagerungsprobe

Belastungstests: Gehstrecke auf Laufband

Ultraschalluntersuchung: „Duplexsonographie“

„Moderne“ Gefäßdarstellung

„Herkömmliche“ Angiographie

Was sind die klinischen Langzeit - Therapieziele bei DM2 + pAVK Verhütung des (hyperosmolaren) Komas Reduktion makrovaskulärer Komplikationen Verhütung mikrovaskulärer Komplikationen Optimale Lebensqualität (Therapie!)

Antithrombotische Therapie Standardmedikation - Aspirin 100 mg/die - bei Kontraindikationen: Clodipogrel 75 mg/die

Optimierung des Blutdrucks Ziel Blutdruck <130/80 mmHg Erreichbar durch - Gewichtsreduktion - Körperliche Aktivität - Medikamente

Blutdruck und kardiovaskulärer Tod bei Diabetikern Stamler et al.: Diabetes Care 1993

Diabetischer Fuß – mechanische Aspekte

Ulkusprophylaxe Vorausschauende und beratende Patientenbegleitung Akute Verletzungen (Fußpflege, mangelnde Sorgfalt) Chronische Verletzungen (Neuropathie, Druckstellen) Pflegefehler

Druckstellen bei Diabetikern „malum perforans“

Pedobarographie

Schlüsselfaktoren für die Behandlung der kritischen Ischämie bei Diabetikern Interdisziplinärer Zugang / Diabet. Fuß-Zentrum Risikofaktor Modifikation + glykämische Kontrolle + ASS / Clopidogrel + Statin Wundmanagement: konservativ / chirurgisch / antibiotosch Vaskuläre Bildgebung -> Revaskularisation KEINE AMPUATION OHNE ANGIOGRAPHIE !

Beispiel: Keine Profunda rechts Multiple Stenosen + Okklusionen

Beispiel: Wiederauffüllung erst am Sprunggelenk

Bilaterale Femoro-tibiale Bypässe bei Diabetes

Bilaterale Femoro-tibiale Bypässe bei Diabetes

Bilaterale Femoro-tibiale Bypässe bei Diabetes

Prävention ist besser als Therapie