Schlafbezogene Atemstörungen bei Erwachsenen (SBAS) Teresa Ramirez, Fabrizio Di Giglio, Konstantin Gerber, Robert Freisleben

SBAS Definition Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) treten ausschließlich im Schlaf auf. Sie wirken störend auf den Schlaf und beeinträchtigen damit seine Erholungsfunktion. Charakteristische Muster der gestörten Atmung sind Apnoen und Hypopnoen.

SBAS Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS) Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSA) Schlafbezogene Hypoventilation/ Schlafbezogene Hypoxie

Obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) Klinische Symptomatik Hauptbefunde Nebenbefunde Prädisponierende Faktoren Therapie PAP – Verfahren Gewichtsreduktion Unterkieferperkussionsschienen Nicht CPAP - Verfahren

Pathophysiologie Obstruktion der oberen Atemwege im Pharynx Verminderter Muskeltonus (hinterer Nasenausgang bis zum Larynx) Unterdruck bei der Inspiration nicht kompensierbar abhängig vom Schlafstadium: v.a. im oberflächlichen Schlaf (Stadium I u. II, sowie im REM-Schlaf kommt es zu ausgeprägtem Tonusverlust der dilatierenden Pharynxmuskeln, weniger ausgeprägt im Tiefschlaf (Patienten mit OSAS werden nicht ausschliesslich durch die Hypoxie geweckt, ebesowenig durch die leichte Hyperkapnie, die durch eine Apnoe entsteht; auch der erhöhte Atemwegswiderstand alleine ist nicht verantwortlich. Entscheidend für die Weckreaktion ist der negative intrathorakale Druck) (Dr. med. Daniel Ritscher / Facharzt für Pneumologie und Innere Medizin)

Klinische Symptomatik Hauptbefunde Tagesschläfrigkeit bis hin zum unfreiwilligen Einschlafen Fremdanamnestisch berichtete Atemstillstände Der Apnoe-Hypopnoe-Index Der diagnostische Hauptbe- fund ist der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI), der die Anzahl der Apnoen und Hypopnoen je Stunde Schlaf zeit an- gibt. Er objektiviert die Diagnose und bestimmt in Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik und den komor- biden Erkrankungen den Schweregrad der OSA.

Klinsiche Symptomatik Nebenbefunde Nächtliches Aufschrecken mit kurzzeitiger Atemnot Schnarchen (95% der betroffenen) Insomnische Beschwerden Nykturie, Nachtschweiß, Enuresis, nächtliches Erwachen mit Würgen, Atem anhalten oder Keuchen (choking, breath holding or gasping), morgendliche Schlaftrunkenheit und nächtliche bzw. morgendliche Kopf- schmerzen

Prädisponierende Faktoren BMI, Alter, Geschlecht Rauchen, Alkohol, Schwangerschaft, Rheuma, Akromegalie, Hypothyreose oder das polyzystische Ovarialsyndrom

Therapie PAP – Verfahren CPAP (Modifizierte Therapie mit APAP, Bi Level S/T Therapie, druckverzögerte Therapie) Ab AHI >15/h Ein bis 2 Polysomnographienächte zur einstellung Reduzierung der Atmungsstörung und Tagesschläfrigkeit CPAP kann nicht nur die At- mungsstörung, sondern auch die Tages- schläfrigkeit reduzieren und beseitigen [67, 159, 163, 247, 287], was sich in der Epworth Sleepiness Scale (ESS) in einer mittleren Reduktion um ca. 2,5 Punkte [67] und im Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) in einer Verlängerung der mitt- leren Schlaflatenz um ca. 0,93 min [344] niederschlägt. Je schläfriger die Patien- ten vor Therapiebeginn sind, desto deutli- cher fällt das die Verbesserung aus.

Therapie Häufigste Therapie : CPAP Therapie Gewichtsreduktion (Operativ oder Nicht operativ) Unterkieferprotrusionsschinen (UPS) Medikamentöse Therapie ( gegen die Tagesschläfrigkeit) Intraorale elektrische Stimulation Spielen eines Didgeridoos Myofunktionale Übungen Lagetherapie (Tennisball-Methode) Chirurgische Therapieverfahren

Zentralesschlafapnoesyndrom (ZSA) Hyperkapnisch Verminderung des Atmungsantriebs Verminderung der Übertragung Verminderte Umsetzung der Impulse auf die Atmungsmuskulatur Nicht Hyperkapnisch Meist gesteigerter Atmungsantrieb Eine gesteigerte Chemosensitivität Bei der ZSA werden hyperkapni- sche und nicht-hyperkapnische Formen unterschieden. Die hyperkapnischen Atmungsstörungen sind durch eine Ver- minderung des Atmungsantriebs oder der Übertragung oder Umsetzung der Impulse auf die durch die Atmungs- muskulatur gekennzeichnet (neuromus- kuläre Erkrankungen, Opiat-induzierte ZSA). Bei den nicht-hyperkapnischen Formen der ZSA liegt meist ein gestei- gerter Atmungsantrieb und/oder eine erhöhte Chemosensitivität vor (ZSA in großer Höhe, ZSA mit oder ohne Cheyne-Stokes-Atmung [CSR] bei kar- dio-/zerebrovaskulären Erkrankungen und Niereninsuffizienz). In dieser Grup- pe sind ZSA bei Patienten mit Herz- insuffizienz, mit nephrologischen oder neurologischen Erkrankungen (u. a. in der Frühphase nach einem Schlaganfall) oder unter Opioiden und anderen atem- depressiv wirkenden Medikamenten von größerer epidemiologischer Bedeutung als die primäre Form.

ZSA ZSA mit Cheyne-Stokes-Atmung ZSA ohne Cheyne-Stokes-Atmung ZSA durch Medikamente/Drogen/Substanzen Primäre ZSA

ZSA mit cheyne-Stokes-Atmung Crescendo-/Decrescendo-Atmungsmuster des Tidalvolumens mit einer zentralen Apnoe oder Hypopnoe während des Nadirs der Atmungsanstrengungen Drei aufeinanderfolgende solcher Zyklen werden als CSA gewertet. Dieses wechselhafte Auftreten von Hyper- und Hypoventilation bedingt Fluktuationen des arteriellen Sauer- stoff- sowie Kohlendioxidgehaltes. Die apnoe- und hypoventilationsbedingten Hypoxämien können in Verbindung mit den verstärkten Atmungsanstrengungen während der Hyperventilation eine ver- mehrte Anzahl von Arousals zur Folge haben und dadurch zu Schwankungen der Herzfrequenz, des Blutdrucks und zu einer Schlaffragmentierung führen

ZSA mit cheyne-Stokes-atmung Hauptbefunde Herzinsuffizienz mit oder ohne eingeschränkter systolischer Funktion Chronische Niereninsuffizienz Frühphase nach Schlaganfall Tagesschläfrigkeit, Müdigkeit, nächtliche Dyspnoe, Nykturie als auch Insomnie

ZSA mit cheyne-Stokes-atmung Therapie Behandlung der Grunderkrankung (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Schlaganfall) Respiratorische Stimulantien (Theophyllin, Acetazolamid) Unilaterale Stimulation der Nervus Phrenicus Sauerstoff CPAP, BIPAP, ASV(Adaptiv Servo Ventilation) 6.1.5 Respiratorische Stimulanzien und CO2 Respiratorische Stimulanzien wie Theo- phyllin [209] und Acetazolamid [208, 214] oder die Verabreichung von CO2 – direkt oder mittels Erhöhung der To- traumventilation – [231, 268] reduzieren bei Patienten mit Herzinsuffizienz das Auftreten von zentralen Atmungsereig- nissen im Schlaf. Diese Therapieansätze können jedoch nicht zur Behandlung der ZSA mit CSR empfohlen werden, da Da- ten zur langfristigen Sicherheit fehlen. 6.1.6 Unilaterale Stimulation des Nervus Phrenicus Die Therapie einer ZSA mit oder ohne CSR mittels unilateraler Stimulation des N. phrenicus senkt bei ausgewählten Pati- enten die Häufigkeit respiratorischer Er- eignisse und der Aufwachreaktion [361, 502]. Die Literaturrecherche ergab keine randomisierten Studien zu kardiovasku- lären Endpunkten. 6.1.7 Sauerstoff Bei Patienten mit stabiler HFrEF, die mit 2–4 Litern Sauerstoff/Minute behandelt werden, kann eine partielle Reduktion von zentralen Apnoen und Hypopnoen um 37 bis 85 % erreicht werden [16, 22, 27, 149, 180, 206, 240, 268, 399, 410, 429, 442, 444, 501]. Die Normalisierung der Sauerstoffsättigung durch die Sau- erstoffgabe geht mit einem Anstieg des PCO2 und persistierender periodischer Atmung einher [268]. Ohne eine Sauer- stoffentsättigung werden diese persistie- renden respiratorischen Ereignisse häu- fig nicht als Hypopnoe klassifiziert [48]. Sowohl randomisierte als auch nicht ran- domisierte Studien zeigen keinen signifi- kanten Einfluss auf die linksventrikuläre Ejektionsfraktion [16, 22, 501].

Primäre ZSA Wegen der unbekannten Ätiologie wird sie auch als idiopathische Schlafapnoe bezeichnet und ist nicht Folge einer Cheyne-Stokes-Atmung

Primäre ZSA Hauptbefunde unbewusstes nächtliches Aufwachen aufgrund der Atemstillstände häufig von Luftnot begleitet Folgen der Schlaffragmentierung können sowohl Tagesschläfrigkeit als auch Insomnie sein

Primäre ZSA Therapie Erfolgreicher Einsatz invasiver und nichtinvasiver Beatmungsverfahren im Schlaf

Schlafbezogene Hypoventilation/ Schlafbezogene Hypoxie Obesitas-Hypoventilations-Syndrom (OHS) Schlafbezogenen Hypoventilation durch eine körperliche Erkrankung.

Obesitas-Hypoventilations-syndrom Hauptbefunde Diagnostik Therapie

OHS Hauptbefunde Bei 90% der Patienten liegt eine obstruktive Schlafapnoe vor, OHS-Patienten klagen häufig auch über Symptome der OSA wie nicht erholsamen Schlaf, Tagesschläfrigkeit oder Störung der Konzentrationsfähigkeit Luftnot, peripheren Ödemen, pulmonaler Hypertonie und Cor pulmonale

Ohs Diagnostik a. Hyperkapnie (PaCO2 am Tage > 45 mm Hg) b. Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2 c. Hypoventilation ist nicht in erster Linie durch eine andere Erkrankung definiert

Ohs Therapie CPAP Sollte unter einer CPAP-Therapie der nächtliche transkutan gemessene CO2 länger als 5 min über 55 mmHg bzw. die nächtliche Sauerstoffsättigung länger als 10 min unter 90% sein, ist die Umstellung auf eine nichtinvasive Ventilation (NIV) erforderlich (Keine O2 Gabe, da es den Atemantrieb reduziert und somit den PaCO2 erhöht) Keine Evidenz bei chronischem OHS

Vielen dank