טראומה בהריון

שכיחות טראומה , רצח ואירועים אלימים נוספים הינם סיבת המוות העיקרית של נשים צעירות בארה"ב. 1 מכל 12 נשים הרות מעורבת בטראומה פיזית. בנוסף לתאונות דרכים ( MVA), נפילות ורצח, יש לזכור כי יתכנו פגיעות עקב אלימות במשפחה או תקיפה מינית.

טראומה קהה ( Blunt Trauma)

תקיפה פיזית בארה"ב כ- 5 מיליון נשים הרות מותקפות על ידי בני זוגן. גורמי סיכון כוללים: עוני, השכלה נמוכה, עישון, צריכת אלכוהול, שימוש בסמים. גורמי סיכון נוספים כוללים : אי יציבות סוציאלית (גיל צעיר, לא נשואות וכו'), אורח חיים לא בריא ( שימוש בסמים, עישון וכו'), ומחלות . הנשים המותקפות נוטות להישאר עם בני זוגן.

תקיפה מינית רק כ – 10% - 20% מהמקרים מדווחים. יש צורך בהגנה מפני STD.

לשקול בדיקה וטיפול פרופילקטי תקיפה מינית טיפול מחולל IM Ceftriaxone 125 mg N. gonorrhoeae PO Azithromycin 1g C. trachomatis PO Metronidazole 2g T. vaginalis HBV Vaccine HBV לשקול בדיקה וטיפול פרופילקטי HIV

תאונות דרכים אחת הסיבות העיקריות לפגיעה פיזית בנשים הרות. הסיבה העיקרית לתמותה אימהית עקב טראומה.

יש להשתמש בחגורת בטיחות. תאונות דרכים יש להשתמש בחגורת בטיחות.

יש להשתמש בחגורת בטיחות באופן נכון. תאונות דרכים יש להשתמש בחגורת בטיחות באופן נכון.

תאונות דרכים כשליש מהנשים ההרות לא משתמשות בחגורות בטיחות או משתמשות בהן שלא כהלכה. הגורמים החשובים ביותר לניבוי תוצאות התאונה הינם : שימוש בחגורות בטיחות חומרת הפגיעה ( Crash Severity)

תאונות דרכים אין הרבה דיווחים על השפעת כריות בטיחות בהריון. אין הרבה דיווחים על השפעת כריות בטיחות בהריון. בדיווח על נשים בטרימסטר שלישי שנפגעו בתאונות במהירות עד 35 קמ"ש עם הפעלת כריות בטיחות לא היו נפגעים. בדיווח על אישה בשבוע 28 שנפגעה בתאונות במהירות עד 60 קמ"ש עם הפעלת כריות בטיחות נגרמה היפרדות שליה של 20% עם תמותה של העובר.

תאונות דרכים ייתכנו פגיעות בכלי הדם הגדולים באגן עם דימום בטני ורטרופריטונאלי. הסיכוי לפגיעת מעי קטנה יותר בנשים הרות.

שנויים פיסיולוגיים במהלך הריון WBC פיברינוגן PT PTT מקוצרים אך זמן קרישה ללא שינוי אלבומין נמוך אוסמולריות ללא שינוי

שנויים פיסיולוגיים במהלך הריון לב C.O עולה קצב הלב עולה ל.ד יורד בטרימסטר השני ל.ד יורד בשכיבה על הגב נשימה PCO2 יורד צריכת החמצן עולה

שנויים פיסיולוגיים במהלך הריון מערכת השתן GFR עולה גליקוזוריה קיימת בהריון הרחבה פיסיולוגית של אגני הכליה (יותר מימין) מערכת העיכול זמן ריקון קיבה מאורך (הכנסת זונדה מוקדמת) מעי מוגן על ידי הרחם

ערכי מעבדה בנשים הרות נשים שאינן הרות נשים הרות מדד 37-48 42-43 המטוקריט 12-16 10-14 המוגלובין 4300-10800 5000-15000 לויקוציטים 150000-350000 130000-350000 טסיות דם 30-40 14-30 ריוי ברזל (%) <20 30-90 שיעור שקיעת RBC

סיבוכים מיילדותיים

היפרדות שליה טראומתית ההיפרדות נובעת מהבדלי האלסטיות בין רקמת הרחם ורקמת השליה. שכיחות ההיפרדות הינה: 1:6 בטראומה מינורית ועד כ- 50% בטראומה גדולה. יש סבירות גבוהה להיפרדות שליה בתאונות דרכים שהתרחשו במהירות מעל 45 קמ"ש.

היפרדות שליה טראומתית

סימני היפרדות שליה טראומתית רגישות על פני הרחם דימום ואגינלי ( לא בהכרח) צירים סימני קיפוח עוברי מות עובר בתוך הרחם (IUFD)

סימני היפרדות שליה טראומתית במצבי היפרדות שליה טראומתית יתכן דימום סמוי והתפתחות קואגולופתיה.

היפרדות שליה טראומתית

קרע של הרחם נדיר בטראומה קהה. רק כ- 1% מכלל הטראומות החמורות. סימנים כמו בהיפרדות שליה. לאחר קרע של הרחם צפויה הידרדרות מהירה של האם והעובר.

דימום עוברי-אימהי בטראומה בעיקר עם פגיעה שלייתית ייתכן דימום עוברי אימהי. דימום במידה כלשהי מופיע בכ- 10% - 30% ממקרי הטראומה. ואולם בכ- 90% מהמקרים מדובר בדימום של פחות מ- ml 15 דימום רב מהעובר לאם עשוי לגרום ל- IUFD גם ללא עדות להיפרדות שליה.

פגיעה עוברית מות עובר עם טראומה עולה במצבי פגיעה ישירה בעובר או בשליה, שוק אימהי, שבר של האגן, או היפוקסיה. נדיר, אך ייתכנו שברים בגולגולת העובר ופגיעה מוחית בעיקר אם הראש מקובע ויש שבר של האגן האימהי.

טראומה חודרת ( Penetrating Trauma)

פגיעה מטראומה חודרת בעיקר סכינים וקליעים. פגיעה ויסצרלית מתרחשת רק בכ- 15-40%לעומת כ- 80% - 90% בלא-הרות. בפגיעה חודרת לרחם סיכוי העובר להיפגע גדול יותר בהשוואה לאם ( 66% לעומת כ- 20%).

טיפול וניהול

הטיפול זהה לטיפול באשה שאינה הרה. טיפול וניהול הטיפול זהה לטיפול באשה שאינה הרה.

טיפול וניהול תשומת לב לעובר בעת ההערכה הראשונית הדחופה עלולה לגרום להתעלמות מפגיעות מסכנות חיים.

טיפול וניהול יש להסיט את הרחם הגדול, על מנת למנוע לחץ על כלי הדם הגדולים. תמותת העובר נמצאת בקורלציה לחומרת פגיעת האם. יש לבצע את כל הפעולות הנעשות בדרך כלל לנשים לא הרות לרבות שטיפה פריטונאלית ולאפארוטומיה. עקב טשטוש סימנים פריטונאלים בנשים הרות יש לנקוט בגישה מחמירה יותר בנשים אלו.

לאפארוטומיה איננה סיבה לניתוח קיסרי.

ניתוח קיסרי ההחלטה על ניתוח קיסרי תלויה בגורמים רבים כגון: גיל ההיריון מצב העובר מידת הפגיעה ברחם

ניטור העובר כמו בנסיבות אחרות, מצבו של העובר משקף את מצב האם ולכן ניטור העובר הינו "סימן חיוני" נוסף להערכת מצב האם. גם אם האם יציבה, ניטור גרוע יכול להצביע על בעיה חמורה (היפרדות שליה ועוד). לא דווח על היפרדות שליה במידה והופיעו צירים בתדירות של פחות מציר כל 10 דקות, 4 שעות לאחר הטראומה. לכ- 20% מהנשים עם צירים בתדירות רבה יותר הייתה היפרדות שליה.

ניטור העובר

ניטור העובר

ניטור העובר

ניטור העובר

ניטור העובר

ניטור העובר

ניטור העובר היפרדות שליה בדרך כלל תופיע סמוך לפגיעה ולכן יש לבצע את הניטור מהר ככל הניתן לאחר ייצוב האם. לא ברור כמה זמן יש להמשיך הניטור. במידה ואין כל סימן מטריד – יש הממליצים על ניטור למשך של 2-6 שעות. במידה ויש סימנים מטרידים יש להמשיך הניטור כל עוד הסימנים נמשכים.

דימום עוברי-אימהי ניתן לבדוק מעבר דם מהעובר לאם ( Kleihauer-Betke) ואולם לא ברור האם יש לשיטה זו יעילות בניבוי סיבוכי העובר.

לנשים עם RH שלילי יש לשקול מתן טיפול ב- Anti-D. דימום עוברי-אימהי לנשים עם RH שלילי יש לשקול מתן טיפול ב- Anti-D.

כוויות ושוק חשמלי הפרוגנוזה עוברית תלויה באם. ההיריון לא משפיע על הפרוגנוזה האימהית.

CPR תפוקת הלב בזמן החייאה הינה פחות מ- 30%. יש להסיט את הרחם על מנת למנוע לחץ על הכלים הגדולים.

מה הסיכוי ליילוד ילד בריא לאחר החייאה (CPR)? אחוז הילודים ללא נזק נוירולוגי משך ההחייאה (בדקות) 98 פחות מ- 5 83 6 - 15 33 16 – 25 25 26 - 36