Recurrent Abdominal Pain

Präsentation zum Thema: "Recurrent Abdominal Pain"—  Präsentation transkript:

1 Recurrent Abdominal Pain
Nir Bar

2 הגדרה - Recurrent Abdominal Pain (RAP)
3 אפיזודות של כאבי בטן בתקופה של 3 חודשים עם השפעה על פעילויות היומיום ללא הוכחה של סיבה "אורגנית" Jhon Apley 1958 כיום - כל ילד עם RAP שמגיע למרפאה גם אם לא עברו 3 חודשים . . .

3 הקלסיפיקציה של בר Organic – ילד עם מחלה "ממשית" מאובחנת (PUD, Crhon’s). רק כ10% מהRAP Psychogenic – סומטיזציה של דכאון או פחד מביה"ס Functional – כל ילד שאינו מתאים ל2 הקבוצות הקודמות מאחר, כפי שנראה שהDD לכאבי בטן רחב, יש לחלק את הכאבים לקבוצות. לא כולם מסכימים לחלוקה זו, אבל אנחנו נלך איתה Barr (not me)

4 יש לשלול Acute pain Acute Abdomen Acute Abdominal Pain
הסמפטומים/סימנים ממוקדים בבטן או אחד מאיבריה Acute Abdominal Pain מופע אקוטי, crescendo- יכול להופעי חלש ולהתגבר עם הזמן ללא הפוגות. גם לילד עם כאבי בטן חוזרים יכול להיות אפנדציטיס, ויש לשלול מצב אקוטי לפני שאנחנו פותרים את המצב בחלק מההסתמנות של המחלה הכרונית. יש מקרה בו בכאב אקוטי קרשנדו תהיה הקלה, נדבר בהמשך.

5 אטיולוגיה לכאב בטן אקוטי
מגרמנית – middle pain: כאב חד צדדי עקב ביוץ הִתְחַלָּוּ‏‎‎‏‎ת faking מבין המקרים הכירורגיים, נתמקד בשלושה הראשונים שהם נפוצים יותר וחשובים לאבחון מהיר.

6 Appendicitis פתוגנזה נגרם בד"כ עקב חסימת התוספתן – ע"י עיבוי הרקמה הלימפואידית (peyer’s patches) או fecalith (אבן צואה). הסיבה לגדילת זקיקי הלימפה היא כנראה ויראלי – URTI החסימה גורמת לריבוי בקטריות מהפלורה הטבעית, עליית לחץ וחסימה של כל"ד באזור התוספתן. מכאן הדרך לאוטם, נמק ופרפורציה סלולה. תהליך זה אורך בד"כ 48 שעות. Fecalith נקרא גם appendicolith. לעתים הוא מסוייד, וניתן להבחין בו בצילום רנטגן פשוט. כמו שנדבר בהמשך, כשהמקרה ברור או מספיק מחשיד, לא מחכים לאמצעי הדמייה.

7 Appendicitis קליניקה אופיינית
הכאב מתחיל סביב הטבור. ומשנה מקום לאזור התוספתן עם התקדמות הדלקת. הכאב הוא crescendo הקלה בכאב יכולה לסמן את הקלת הלחץ בפרפורציה תסמינים נלווים – אנורקסיה - לפני או עם תחילת הכאב ב-periumbilical חום - משתנה באופיו – לרוב לא מעל 40.2 הקאות – מתחילות כשהכאב עובר ל RLQ. אם לפני - מוריד חשד. הופכות למרתיות (ירוק) כשמגיע שלב הפריטוניטיס. שלשול לרוב אינו תסמין מתאים ומחשיד לGastroenteritis- שינוי מיקום הכאב מסביב הטבור לRLQ בד"כ הוא ממצא חשוב שמכוון אותנו לאפנדציטיס, אך במקרים רבים לילד קשה למקם את הכאב ולספר לנו על שינוי המקום. 40.2 נוכל לראות אם החולה הגיע בשלב מאוחר של פריטוניטיס או ספסיס. עצירות איננה עוזרת לאבחנה.

8 Appendicitis בדיקה גופנית
התבוננות (כרגיל הכי חשוב) – מראה חולה. חוסר נוחות אם מנתר במקום בדיקת הבטן – מישוש איבר אחר לbaseline של כאב (רגל, חזה) ניקוש לקביעת rebound ופריטוניטיס. (מקום כואב בסוף) . אין לעשות rebound (גם טינסלי אמר) סימני אפנדציטיס – האמין ביותר הוא rovsing הטיפול כירורגי ואין לדחות את היעוץ בשביל הוכחה בהדמייה. אפשר לבקש מהילד לנתר במקום כדי לבדוק פריטוניטיס. עדיף למזער את אי נוחות הילד ולנסות להכאיב כמה שפחות. אין ללחוץ ולשחרר כדי לבדוק ריבאונד, לא נחוץ ומכאיב סתם. רובסינג – ללחוץ בLLQ וכאב מתעורר בRLQ. פסואס – לומר למטופל להרים רגל נגד התנגדות או לעשות אקסטנציה לירך כששוכב על הצד עם רגל ישרה. Obturator – external rot. של ירך ימין. שוכב על גב, מרים רגל ימין ומכופף ברך. מושכים שוק פנימה והירך מסתובבת פנימה הדמייה – רנטגן, CT US ועוד – לא יעיל. צריך להזמין כירורג שיבדוק ויתרשם מהילד. הUS לרוב פחות יעיל – operator dependant. נשלח להדמייה כאשר החשד שלנו לא גדול, ואולי זקוקים לשלילה.

9 Intussusception בילדים בגילאי 6 חודשים – 3 שנים פעמים רבות לאחר URTI
התקפי כאב חריף כל 20 דקות בשלב מאוחר, שלשול רירי דמי - currant jelly אבחון בUS טיפול/אבחנה בחוקן אוויר.

10 Ovarian Torsion מתוך מקרי החירום הניתוחיים בנשים – מקום חמישי בהארעותו – 2.7%. מופע פתאומי. רגישות למגע ניתן לרוב למשש גוש. אין קשר למחזור ראשון והכאב חמור יותר מmittelschmertz- לעומת אפנדיציטיס שהכאב מתגבר, כאן בד"כ הכאב פתאומי

11 Reccurant abdominal pain

12 אפידימיולוגיה עד 15% מגילאי 4-16
למי כואבת הבטן? עד 15% מגילאי 4-16 עד 17% מהמתבגרים מדווחים על כאב בטן שבועי שיא הארעות בגילאים 10-12 גילאים ומינים עד גיל 9 שכיחות שווה בין שני המינים בין 9-12 פי 1.5 יותר בבנות נדיר לפני גיל 5 – ויש לחפש סיבה אורגנית

13 פתופיזיולוגיה אורגני: פונקציונאלי:
לרוב תהליך דלקתי, דיסטנציה או חסימת איבר חלול פונקציונאלי: לרוב כאב periumbilical המיוחס למעיים, ללא הפרעה במוטיליות. Visceral hyperalgesia - מודעות יתר של הCNS לתחושות רגילות ייתכן קשר לסטרס נפשי

14 האם אלו ילדים לחוצים? הדיעות חלוקות: מחקרים הראו שילדי RAP בעלי רמות חרדה ודכאון גבוהים מילדים "בריאים" מחקרים אחרים השוו ילדים עם RAP פונקציונלי לילדים עם RAP ע"ר אורגני. לא הודגם הבדל משמעותי בחרדה. כאב בטן זו סיבה טובה ל"באסה" ללחץ השפעה פיזיולוגית על רמת קורטיזול, קצב לב. תתכן השפעה על המעיים שאינה ידועה. יש דיעות שונות בספרות לגבי הכאב הפונקציונאלי. יש החושבים שילדים עם RAP פונקציונאלי סובלים בעצם מכאב פסיכוגני. המחקר שהשווה בין ילדים בריאים לילדים עם RAP מצא יותר דכאון וחרדה בילדים החולים. אולם יש לזכור שהכאב החוזר עצמו יכול להיות סיבה לאותן חרדות. במחקרים שהשוו את הכאב הפונקציונאלי לילדים עם כאב אורגני, לא הראו הבדלים משמעותיים ברמות החרדה. בנוסף, ידוע שסטרס מביא לעלייה ברמת הקורטיזול, טאכיקרדיה ועוד, תתכן השפעה על המעיים שעדיין איננו יודעים.

15 קליניקה

16 DD

17 Functional Abd. Pain רוב הילדים.
בד"כ periumbilical, self-limited ואינו קשור לאוכל או פעילות. לא יעיר משינה בלילה. נמשך עד כשעה. ללא פגיעה בגדילה או ממצאים חריגים בבדיקה. יש המציינים שכמות החיסורים מבי"ס עומדת ביחס הפוך לאורגניות הRAP.

18 Irritable Bowel Syndrome
קריטריונים אבחנתיים: כאב בטן המוקל ביציאה תכיפות יציאות בסמוך לכאב אופי יציאה משתנה – מוצק ומימי יציאה עם ריר בטן נפוחה (bloating) ללא ממצאים מעבדתיים

19 עצירות הגדרה: תדירות נמוכה או קושי ביציאות בעיקר תוצאה של תזונה – עודף עמילנים מעובדים ומחסור בסיבים תזונתיים. לילדים רבים אין סבלנות לשהות בשירותים זמן רב. ילדים נמנעים משימוש בשירותים בבי"ס. לעתים ההורה ישים לב לעצירות בילד.הילד יכול יתבייש משיחה על יציאותיו. ללא מידע מספק, צב"ס יכול להדגים עצירות. הגדרה היא די רחבה ומשתנה לפי הגיל. ביילודים היציאה הראשונה יכולה לקחת עד 36 שעות. עד גיל 3 חודשים התדירות הממוצעת תלויה באוכל – הנקה או פורמולה, שיונקים הולכים פחות לשירותים כי חלב אם נספג טוב יותר. 2 ו3 פעמים ביום בממוצע בהתאמה. בגיל שנתיים מדובר בפעמיים ביום, מעל ארבע בד"כ 1 ליום.

20 IBD UC מלווה בהמטוכזיה (צואה דמית עקב דימום מהקולון) וטנזמוס (צורך עז להתפנות מלווה בכאב ללא יציאת צואה מספקת) Crohn’s לרוב האבחון ארוך יותר. כאבי בטן עם שלשול אינטרמיטנטיים יש לחשוד כשיש עצירה בגדילה, עיכוב התבגרות מינית או לתרגיה מתמשכת. תסמינים נלווים – אפתות, מעורבת פרי-רקטאלית, כאבי מפרקים מאובחן באנדוסקופיה וביופסיה.

21 Lactose Intolerance לא ברור עד כמה נפוצה אי סבילות ללקטוז כגורם לRAP.
חסר לקטאז הינו נפוץ מאד. כאבי בטן (cramps) מלווים ביציאות רכות (נדיר שיתבטא רק בכאבי בטן.) ניתן לנסות להפסיק מוצרי חלב כאקט אבחוני וטיפולי או לשלוח לתבחין נשיפה. לרוב לא מוצאים תת תזונה או עצירה בגדילה כתוצאה מאי סבילות ללקטוז. חשוב לזכור שלא כל חסר בלקטאז אומר שיש אי סבילות של לקטוז, עם הסמפטומים הכרוכים בה.

22 זיהום H. pylori נפוץ בשכבות סוציואקונומיות נמוכות. עד 40% במדינות מפותחות ללא כיב פפטי, הזהום עצמו לרוב לא גורם. לכאבי בטן. אין הבדל בהארעות של טיטר נוגדנים חיובי לHP בין ילדים עם RAP לאלו בלי. בגרמניה – סמפטומים של כאבי בטן חלפו בשיעורים דומים במי שעבר ארדיקציה של HP, במי שהארדיקציה נכשלה בילדים עם RAP פונקציונאלי יש להבדיל בין זיהום לבין מחלה של HP.

23 Peptic Ulcer Disease קליניקה מצב זה אינו נפוץ בילדים
70% מ1ry PUD קשור לHP, השאר אידיופתי. בשניוני מדובר בNSAID, גסטריטיס (crhon gastritis ואחרות) לכן בדיקת HP לא תהיה בהערכה הראשונית. (urea breath test) קליניקה הכאב אפיגסטרי מלווה באנורקסיה, בחילה, הקאות חוזרות, אנמיה ודימום GI הבדיקה להוכחת כיב הינה גסטרוסקופיה עם ביופסיה אם התמונה הקלינית היא של כיב אך האנדוסקופיה שלילית מדובר בNon ulcer sydpepsia בדיקות: נוגדנים ברוק נשארים גבוהים שנים לאחר ארדיקציה של HP. מעבר למבחן הנשיפה והאנדוסקופיה, בדיקת האנטיגן בצואה היא בדיקה שלא נבדקה יעילותה בילדים.

24 מיגרנה בטנית מצב שקיומו אינו מוסכם על כל.
לחלק מהילדים עם מיגרנה יש RAP. הגדרה – כאבי בטן פרקוסיזמליים עם קשר לבחילות, הקאות ולעתים כאב ראש עם החלמה מלאה בין ההתקפים. ניתן לראות פוטופוביה ואאורה לפני כאב הבטן. יש קשר חזק להיסטוריה משפחתית של מיגרנה (לרוב מצד האם). יש המחייבים אבחנה של מיגרנה בילד כדי לאבחן מיגרנה בטנית.

25 Infestation or Infection
Giardia – לרוב מופיע מלווה בשלשול וcramps- Yersinia enterocolitica – מביא לאנטריטיס דמויית IBD חושדים גם Dientamoeba Fragilis ו- blastocystis hominis, אך תפקידם בRAP אינו ברור. לרוב אין צורך בבירור כשלא רואים שלשול.

26 מצבים גניקולוגיים יש לחשוד בעיקר במתבגרות.
האטיולוגיות הנפוצות – התחלת מחזור מוקדם, אנדומטריוזיס, PID, ציסטה שחלתית. US יעזור לאבחון מצבים אלו אנדומטריוזיס – המצאות רקמת רחם בשחלה, חצוצרות או בבטן PID – pelvic inflamatory disease – דלקת ברחם, שחלות, חצוצרות שיכולה לגרום להדבקויות, כאב כרוני ואי פריון.

27 Abuse התעללות פיזית ומינית עולות בDD, וחשוב לשים לב לרמזים באנמנזה

28 הערכה קלינית

29 מהו הכלי האבחוני החשוב ביותר בידיו של הרופא במאה ה-21?
אנמנזה יסודית (שתראה להורים שהתלונה נלקחת ברצינות) אנמנזה לא יסודית PCR לCSF של JC סטטוסקופ ורוד כמו של תמרה בדיקה רקטאלית מחושבת

30 אנמנזה (יסודית, כן?) חשוב לתחקר מתבגרים גם בנפרד מההורים.
הכאב – אופי, מיקום, תדירות, זמן התחלה, סמפטומים נלווים. הופעת הכאב – קשור לבי"ס או משבר משפחתי. תזונת הילד, הרגלי יציאות. כמות חיסורים עקב הכאבים. סימני חרדה או דכאון, תפקוד חברתי, תפקוד בבי"ס, מצב משפחתי חשוב לזכור שערך תיאור אופי הכאב בילדים אינו גדול, שכן קשה להם לפרש את משמעות הכאב.

31 Red Flags

32 בדיקה גופנית חשוב לבדוק גובה ומשקל.
מיקום הכאב לפי תגובה ללחץ עדיפה על דיווח של פעוט. בדיקה רקטאלית – התבוננות בעיקר: פיסורות Skin tags סימני התעללות מינית בדיקה מנואלית רק במקרה הצורך.

33 Red Flags

34 מעבדה ובדיקות אחרות יש להמנע מבדיקות רבות שתיצורנה רושם של שיש סיבה אורגנית שעדיין לא מצאו. בירור ראשוני CBC שתן לכללית FOCT (דם סמוי בצואה) תרבית צואה ובדיקת טפילים אם יש שלשול

35 מעבדה ובדיקות אחרות רנטגן – בחשד לעצירות
כשאין מספיק מידע באנמנזה US – בחשד להפרעה כלייתית, גניקולוגית, כיס מרה בכאב לטארלי, בחלק התחתון של הבטן בבחורה בכל גיל חשד לIBD – ESR, CRP, אלבומין, FOCT, אנדוסקופיה חשד לPUD - גסטרוסקופיה בIBD וPUD, חשוב לשקול הפנייה לגסטרולוג

36 טיפול ברוב המקרים האבחנה היא RAP פונקציונאלי: הסברה (הילד לא מבלף)
השוואה עם כאב ראש המנעות מטריגר לכאב וחיזוק התנהגות "לא כואבת" המנעות ממתח (לפני מבחן כואבת לך הבטן?) לא לשאול "עכשיו כואבת לך הבטן?" לא לעודד מנוחה, הפסקת פעילות או לתת יחס מיוחד יש לחקור את הסיבה לכאבי הבטן ביסודיות כדי ליצור יחסי רופא וחולה/משפחה טובים ובעלי אמון.

37 טיפול תזונה: הפנייה (תלוי שיקול דעת)
יתכן שיפור עם העלאת תצרוכת סיבים תזונתיים הפנייה (תלוי שיקול דעת) גסטרואנטורולוג – לשלול אבחנות נוספות או כדי להדגיש שמאמינים לילד. תפקיד טיפול פסיכולוגי שלchronic pain management נתון במחלוקת.

38 טיפול עצירות – stool softner, ולעתים חוקן מקדים.
אם RAP נמשך מעבר לשבוע אחרי השגת יציאות רכות יש לשקול אטיולוגיה אחרת אי סבילות ללקטוז – מניעה ממוצרי חלב זיהומים – יש להתאים טיפול מיגרנה בטנית – מחקר יחיד הראה שיפור עם pizotifen פרופילקטי. בנוסף - cyproheptidine, propranolol, amytriptyline

39 פרוגנוזה Apley’s follow-up study(1973):
33% ממשיכים להתלונן על כאבי בטן, רק ל5% נמצאו ממצאים אורגניים. (Stickler and Murphy, MAYO (1979: 25% ממשיכים להתלונן על כאבי בטן ל5-17 שנים Walker et al (1995,1998): מבוגרים שהיו ילדי RAP מתלוננים פי 2 על כאבי בטן, עם יותר חיסורים מעבודה או לימודים.

40 מה הסיכון לפספס? Stickler and Murphy, MAYO (1979
מצאו שב3 מ161 התברר שהסיבה לRAP היא אורגנית. אחוז דומה נמצא במחקרים אחרים