“Leitlinie - Qualitätsstandards für die Opioid-Substitutionstherapie (OST)”- Schnittstellen zu den AmtsärztInnen Hans Haltmayer Ärztlicher Leiter – Suchthilfe Wien 128. Amtsärztliche Fortbildungsveranstaltung BMGF – Wien, am 4.12.2017

Ausgewählte Themen OST und öffentliche Gesundheit Ärztliche Haltung und ethische Grundlagen Wahl des Substitutions-Medikamentes Dosierung des Substitutions-Medikamentes Mitgaberegelungen und Stabilitätskriterien A. Schütz 2014

OST und Öffentliche Gesundheit …1 Der OST kommt erhebliche Bedeutung für die öffentliche Gesundheit zu. Sie ist eine Maßnahme, die in wichtigen Aufgabenbereichen der öffentlichen Gesundheitsvorsorge entscheidende Verbesserungen bewirken kann: Verbesserung des Gesundheitszustandes Reduktion drogenbezogener Delinquenz Verbesserung der psychosozialen Lage und Erleichterung der sozialen Rehabilitation geringeres Ausmaß übertragbarer Krankheiten und Reduktion der Ausbreitung. Von der Stabilisierung der einzelnen Abhängigen profitiert die öffentliche Gesundheit. (LL-S13ff) A. Schütz 2014

OST und Öffentliche Gesundheit …2 Trotz dieses offensichtlichen Nutzens der OST unterliegt sie gesellschaftlich einer ambivalenten Bewertung. Immer wieder wurden und werden von verschiedener Seite Bedenken geäußert, dass sie Risiken für die öffentliche Gesundheit mit sich bringen könnte: durch die OST wird die Suchtkrankheit verharmlost und das Abstinenzgebot untergraben, die OST erhält das Suchtverhalten aufrecht und unterstützt darin, die verschriebenen Opioide werden in den illegalen Drogenmarkt eingeschleust, die OST rekrutiert neue Konsumenten (Gefährdung jugendlicher und konsumnaiver Populationen) und die OST ist für eine Zunahme ev. tödlich verlaufender Zwischenfälle in jugendlichen und drogennaiven Milieus verantwortlich. (LL-S13ff) A. Schütz 2014

OST und Öffentliche Gesundheit …3 Grundsätzlich müssen solche Bedenken ernst genommen werden. Einwände und Vorschläge sind dabei aus gesundheitspolitischer Sicht zu bewerten ob sie die Qualität des Therapieangebotes berücksichtigen, oder die Qualität beeinträchtigen, oder vorrangig sicherheitspolitische Positionen widerspiegeln. (LL-S13ff) A. Schütz 2014

Ärztliche Haltung, ethische Grundlagen, Behandlungsziele …1 Autonomie des Patienten An erster Stelle der bioethischen Prinzipien steht heute der Respekt vor der Autonomie der Patienten. Ergänzt durch die Prinzipien des Nicht-Schadens (Non-Maleficience) und des Gutes-Tuns (Beneficience). Ärztliche Pflichten – Patientenrechte – informiertes Einverständnis (Informed Consent) Das ärztliche Handeln muss auf das Wohl des Patienten ausgerichtet sein. Erfordernisse  entsprechende Ausbildung, Diagnostik und Indikationsstellung beherrschen, ständige Qualitätsverbesserung, Prinzip der Vertraulichkeit. Im Umgang mit den Patienten: kompetent und glaubwürdig, Individualität achten, jeglichen Missbrauch der therapeutischen Machtausübung vermeiden und Handeln nach Prinzip des informierten Einverständnisses. (LL-S17ff) Europäische Charta der Patientenrechte A. Schütz 2014

Ärztliche Haltung, ethische Grundlagen, Behandlungsziele …2 Grundsätzlichen Verpflichtung, den Interessen der Patienten zu dienen und diese nicht durch ökonomische Interessen, gesellschaftlichen Druck und administrative Anforderungen zu vernachlässigen. Behandlung darf keinen anderen als krankheitsbezogenen Zielen – etwa politischen oder moralischen Vorgaben – dienstbar gemacht werden darf. Ethisch ungerechtfertigt ist eine Modifikation der Behandlung mit disziplinierender Absicht (etwa die Reduktion der Dosis des Substitutionsmedikamentes oder die Umstellung auf eine andere Substanz als disziplinierende Maßnahmen). Es stellt sich die Frage, ob gemäß diesen ethischen Richtlinien die Patienten auch die Wahl des Medikaments und die Methode der Wahl bestimmen können. Dabei ist zu beurteilen ob die Forderung angemessen und ethisch vertretbar ist. (LL-S13ff) Europäische Charta der Patientenrechte A. Schütz 2014

Wahl des Substitutionsmedikamentes Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“ Wahl des Arzneimittels:  primär nach medizinischen Kriterien. In die ärztliche Entscheidung können auch Sicherheitsaspekte einfließen, ökonomische Aspekte werden durch allgemein übliche Finanzierungsrahmenbedingungen für medizinische Leistungen definiert . Wahl des Arzneimittels:  im Informed Consent. Fehlende Zustimmung des Patienten:  Risikoabwägung zwischen Ablehnung des Behandlungsangebots (in der Medizin kann ein mündiger Patient nicht zur Einnahme eines Medikamentes gezwungen werden) und den potenziellen Folgen (primum nil nocere).  Offenen Diskussion. (LL-S44 ff) A. Schütz 2014

Dosierung des Substitutionsmedikamentes …1 Kapitel – Zur Verfügung stehende Substanzen in der OST Methadon (Razemat) Die meisten Patienten können mit einer Tagesdosis im Bereich von 60-120* mg sehr gut behandelt werden. Im Einzelfall benötigen Patienten weniger als 60 mg oder auch mehr als 120 mg. Levomethadon Die meisten Patienten können mit einer Tagesdosis von 30-60* mg sehr gut behandelt werden. Im Einzelfall benötigen Patienten weniger als 30 mg oder auch mehr als 60 mg. Buprenorphin Bei den meisten Patienten in OST sind Dosen von 12-24* mg täglich notwendig. Im Einzelfall benötigen Patienten weniger als 12 mg oder auch mehr als 24 mg (bis zu 32 mg) täglich. Morphin in Retardform Die meisten Patienten in OST mit Morphin können mit Dosen zwischen 600 und 1000* mg pro Tag gut behandelt werden. Im Einzelfall können Patienten weniger als 600 mg oder auch mehr als 1000 mg Morphin pro Tag benötigen. (LL-S37 ff) * Diese Durchschnittswerte basieren auf klinischen Studien und klinisch-praktischer Erfahrung A. Schütz 2014

Dosierung des Substitutionsmedikamentes …2 Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“ Keine objektive Messmethode für Opioidtoleranz  individuell richtige Dosis nur durch stufenweise Dosissteigerung unter klinischer Kontrolle. Angaben der Patienten berücksichtigen, sollten die klinischen Kontrollen und das schrittweise Erhöhen der TD aber nicht ersetzen. Die Auf-Dosierung erfolgt im Spannungsfeld einer Unterdosierung und einer Überdosierung. Die Dosisfindung hängt wesentlich vom gewählten Substitutionsmittel und dessen pharmakologischen Eigenschaften ab. Im Einzelfall kann es notwendig sein, die gängigen Dosisempfehlungen zu überschreiten. In diesen Fällen: besondere Sorgfalt im Sinne umfassender Diagnostik, engmaschiger klinischer Kontrolle und genau dokumentierter Indikationsstellung und Begründung. (LL-S45 ff) A. Schütz 2014

Dosierung des Substitutionsmedikamentes …3 Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“ Bei Dosisüberschreitungen besondere Sorgfalt: Empfehlung, mit weiteren in die Behandlung involvierten Personen (z. B. mit der psychosozialen Begleitung, Amtsärzten, vorbehandelnden Ärzten, Apotheker) Rücksprache zu halten.  Zustimmung des Patienten erforderlich! Dosisfindung dort wo möglich, in einer suchtmedizinischen Spezialambulanz vornehmen oder jedenfalls in enger Abstimmung mit einer spezialisierten Einrichtung. (LL-S45 ff) A. Schütz 2014

Mitgaben …1 Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“ Balanceakt zwischen Gewährung und Verweigerung abhängig von der Stabilität der Patienten. Oberste Prämisse: Bemühen, das individuelle Risiko für die Patienten und ihre Umgebung richtig einzuschätzen (siehe Kapitel 13). (LL-S46 ff) A. Schütz 2014

Mitgaben …2 Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“ Für die Gewährung einer Mitgabe sprechen: Förderung von autonomer Lebensgestaltung, beruflicher und sozialer Integration, Aufrechterhaltung von sozialen Rollen Reduktion von Bei-Konsum Erhöhung der Haltequote Restriktionen bei der Mitgabe können sozial destabilisieren und die Kooperationsbereitschaft vermindern (Verringerung der Haltequote). Auch eine unreflektiert „liberale“ Mitgaberegelung kann sozial destabilisieren (Verkauf/Weitergabe und damit weiterer Kontakt zur Szene) und die Gesundheit (von Pat. und Anderen) gefährden. (LL-S46 ff) A. Schütz 2014

Abgabemodus …gemäß §23e Abs. 1-8 SV Tägliche Einnahme, Mitgabe für So/F (Standard) Bis zu 7 Tage Mitgabe (Beruf, AMS-Kurs) Bis zu 35 Tage/Jahr Mitgabe (Urlaub, Erkrankung, etc.) Bis zu 30 Tage Mitgabe Besonders berücksichtigungswürdige Gründe Stabilitätskriterien müssen außer bei 1. immer geprüft und dokumentiert werden!  Bei 4. zusätzlicher Vermerk auf der Verschreibung!

Abgabemodus …bis zu 30 Tagen §23e Abs. 6 SV: Der Arzt hat bei einer Mitgabe von bis zu 30 Tagesdosen 1.) vorher zu prüfen, ob medizinische und psychosoziale Stabilität gemäß der LL-OST erfüllt ist.  nachvollziehbare Doku; b.B. Auskunft an AA, auf Wunsch schriftlich! 2.) ob OST 6 Monate durchgehend besteht 3.) innerhalb dieser 6 Monate keine Mitteilung einer Apotheke (§ 8a Abs. 4 SMG) keine Mitteilung der Kriminalpolizei (8a Abs. 5 SMG) die nach ärztlicher Beurteilung geeignet ist die Stabilität in Frage zu stellen, kein (mehrmaliger) Verlust von Substitutionsverschreibung kein (mehrmaliger )Verlust von Substitutionsmedikamenten. 4.) Mitgabe auf Rezept vermerken (Tage/Zeitraum) 5.) Auf Rezept vermerken: „Stabilitätskriterien erfüllt“

Mitgaben …Stabilitätskriterien Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“ Folgende Kriterien müssen in die Entscheidung bzgl. einer Mitgabe und ihrer genauen Durchführung einfließen: Plausibilität des konkreten Grundes (Arbeit, Reisen, Wohnort, Lebenssituation) aktuelle objektivierte Vorfälle im Zusammenhang mit Weitergabe der Medikation (polizeiliche Meldungen) Qualität der therapeutischen Beziehung (Offenheit, Krisenfestigkeit, Vertrauensverhältnis, Arbeitsbündnis) psychische Stabilität (psychiatrische Komorbidität, Ressourcen der Impulskontrolle, Emotionsregulation, Realitätsanpassung, ausreichende Selbstfürsorge) somatische Stabilität Grad der sozialen Integration (Wohnen, Finanzen, Beschäftigung, Tagesstruktur, soziales Umfeld) Konsumverhalten (Dosisstabilität, Beikonsum, intravenöser Konsum, Begleitbehandlung mit psychotropen Substanzen) (LL-S47 ff) A. Schütz 2014

Mitgaben …Stabilitätskriterien Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“ Die Einschätzung des behandelnden Arztes soll in ausführlicher und nachvollziehbarer Weise entlang der genannten Kriterien dokumentiert werden. Es empfiehlt sich auch hier, Rücksprache mit weiteren in die Behandlung des Patienten involvierten Personen zu halten.  Zustimmung des Patienten erforderlich! (LL-S47 ff) A. Schütz 2014

Multidimensionale Diagnostik (MD) 14.11.2018 Das ist die Fußzeile Legende: PLD = Problemlagendauer; KLZ = KlientInnen-Zufriedenheit (Lebenszufriedenheit, Subjektive Gesundheit); KLM = KlientInnen-Motivation; REA = Realismus;