12.11.2018

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12.11.2018 Häufig führt erst das Zusammentreffen versch. Risikofaktoren zu UAE (zu Risikofaktoren s. Folie 9) potenzielle  klinisch relevante Wechselwirkung: von 100 potenziellen Interaktionen sind nur ca. 5-10 tatsächlich klinisch relevant

12.11.2018 Ad 2: Der behandelnde Hausarzt sollte im Idealfall über sämtliche Verordnungen an seine Patienten – auch durch andere Kollegen – informiert sein. Daher werden in diesem Verordnungsspiegel erstmals auch Verordnungen anderer Praxen an Ihre Patienten ausgewertet. s. Folien 5-7 („Praxisübergreifende Verordnungsanalyse“), sowie die Folien 12, 15, 17, 19 und 21 Ad 3: Wenn Patienten mit Interaktionen ausgewiesen werden, bedeutet es nicht in jedem Fall, dass ein Risiko tatsächlich bestand, da nicht beurteilt werden kann, ob die Patienten die Medikation tatsächlich (zeitgleich/zeitnah) appliziert haben. Manche Interaktionen sind dosisabhängig (z.B. Amlodipin und Simvastatin). Sofern ein Hausarzt eine Dosisanpassung bei einem Patienten bereits durchgeführt hat (z.B. max. 20 mg Simvastatin pro Tag bei gleichzeitiger Amlodipin-Therapie), dann erscheint dieser Patient trotzdem in der Auswertung, da die Dosierung in der Datenauswertung nicht berücksichtigt wurde! Eine ausgewiesene Interaktion ist bekannt und der Patient wird ausreichend überwacht

12.11.2018 Grundlage der Auswertung ist die Vergleichsgruppe BW, ca. n=5.700 Hausarztpraxen. wenn man die Verordnungen anderer Praxen miteinbezieht, ist nahezu ein Viertel aller Arzneimittelpatienten (in der Vergleichsgruppe BW) tatsächlich von Polymedikation betroffen!!

Im Vergleich zu Folie 5 sieht man hier noch zusätzlich die Verteilung 12.11.2018 Grundlage der Auswertung ist die Vergleichsgruppe BW, ca. n=5.700 Hausarztpraxen. Im Vergleich zu Folie 5 sieht man hier noch zusätzlich die Verteilung

12.11.2018 In der Vergleichsgruppe dominiert bei den Hausärzten die Verordnung kardiovaskulärer Mittel. Den meisten Patienten, die auch Arzneimittel von anderen Praxen erhalten, werden in der Vergleichsgruppe Analgetika und ZNS-aktive Mittel wie Antidepressiva, Antipsychotika, Antiparkinsonmittel, Antiepileptika usw. verordnet.

Unterschiede im Studiendesign, die Vergleiche schwierig machen 12.11.2018 Unterschiede im Studiendesign, die Vergleiche schwierig machen in der Methodik, Kohorten, Register, Surveillance, Spontanberichterst., Retro-/Prospektive Studie, Studiengröße u.a. (Becker 2007; Chang 2005, Davies 2010; Hines 2011; Hofer-Dueckelmann 2010; van der Hooft 2006) Wahl der Studienpopulation Kinder, Senioren, Heimbewohner, Allgemeinbevölkerung Betrachtungseinheit (internistische Station  chirurgische Station  Notfallambulanz) 0,6 % - 6,5 % der KH-Einweisungen (Aparasu 2007; Becker 2007; Davies 2006; Pirmohamed 2004; Straubhaar 2006; Vonbach 2008) 0,05 % - 2,3 % der Notfallaufnahmen (Becker 2007; Juntti-Patinen 2006) Die kursiv hervorgehobenen Klinischen Manifestationen gehören zu den schwerwiegenden interaktionsbedingten UAE und werden im VO-Spiegels näher beleuchtet!!

12.11.2018 TAH = Thrombozytenaggregationshemmer Problematische Medikation sind auch insbesondere: Wirkstoffe mit geringer therapeutischer Breite: z.B. Theophyllin, Lithium, Prazosin, Warfarin/Phenprocoumon … Inadäquate Medikation (z.B. sog. PRISCUS-Wirkstoffe) bei Älteren: langwirksame Benzodiazepine, … Wirkstoffe für die ein Monitoring lt. KBV 2012 empfohlen ist: z.B. ACE-Hemmer, Sartane, Antidepressiva, Antiepileptika, Diuretika, Heparine/NMH, Herzglykoside, Antipsychotika

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12.11.2018 Blutungen (insbesondere GI-Trakt) gehören zu häufigen schwerwiegenden UAE und könnten zu einem Großteil durch Vermeidung der Interaktion verringert werden! Anmerkung zur Graufärbung einiger Kreuze: Die Kombinationen unterschiedlicher Antithrombotika bergen zwar auch ein (z.T. stark) erhöhtes Blutungsrisiko (Bsp.: Clopidogrel + Phenprocoumon), da diese bei bestimmten Indikationen jedoch unumgänglich sind, werden sie hier nicht besonders hervorgehoben. Des weiteren werden die von diesen Interaktionen betroffenen Patienten aus selbigem Grund in der Auswertung Teil 1 (siehe nächste Folie) nicht berücksichtigt. Anmerkung zu SSRI und Vitamin-K-Antagonisten: Studienlage nicht eindeutig: Studien mit Warfarin belegen ein signifikant erhöhtes Blutungsrisiko mit SSRI, eine große Studien mit Phenprocoumon (z.B. MARCUMAR) belegt dies jedoch nicht! Besonderheit Antibiotika: die gleichzeitige Anwendung von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und Antibiotika (unabhängig von der Art des Antibiotikums) erhöht GENERELL das Blutungsrisiko um etwa das Doppelte!! Begründung I: die Symptome des zugrundeliegenden Infektes wie z.B. Fieber oder Durchfall erhöhen selbst auch die Blutungsneigung Begründung II: die intrinsische Vit.-K-Synthese kann durch die Störung der intestinalen Flora durch die Antibiotika gehemmt werden besonders risikobehaftet sind jedoch die in der Tab. aufgeführten Antiinfektiva

12.11.2018 Hier wird angegeben, wie viele Patienten ausschließlich aus Ihrer Praxis, aus Ihrer und aus anderen Praxen bzw. ausschließlich aus anderen Praxen Verordnungen erhalten haben, die möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Blutungen bergen. Bei mehr als der Hälfte der Fälle sind Verordnungen anderer Praxen mitbeteiligt! Im Verordnungsspiegel werden die korrespondierenden Patienten ausgewiesen (die ersten 5 Patienten, auf individuellen Wunsch der TN können alle Patienten ausgewiesen werden. Dafür können sich interessierte Ärzte an AQUA wenden) Anmerkung: Ob bei den ausgewiesenen Fällen ggf. eine Prophylaxe mit Protonenpumpenhemmern stattgefunden hat, wurde nicht berücksichtigt.

12.11.2018 Faktoren, die die Arzneimittelsicherheit von Patienten mit VKA und Indikation zur Antibiotika-Therapie erhöhen können: Vermeiden von Metronidazol INR-Kontrolle mit ggf. Dosisanpassung des VKA 3 – 7 Tage nach Beginn der Antibiotikatherapie (je nach zusätzlichen Risiken, siehe Teil 2, Seite 6/7) Engmaschige INR-Kontrolle ggf. mit Dosisanpassung des VKA bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren Aufklärung der Patienten/Angehörigen über erhöhtes Blutungsrisiko INR-Kontrolle und Dosisanpassung des VKA nach Absetzen des Antibiotikums

12.11.2018 Nicht jede QT-Zeit-Verlängerung ist problematisch, kann aber u.U. zu lebensbedrohlichen TdP führen meist durch Kombination mehrerer Risikofaktoren Risikofaktoren (Bsp.): QT-Zeit verlängernde Arzneimittel (s. Tabelle Folie und Tabelle 4, Seite 10 Teil 2) weibliches Geschlecht bestehende Herzerkrankungen Bradykardie Elektrolytschwankungen

12.11.2018 TdP = Torsades de pointes Hier wurden ausschließlich Wirkstoffe berücksichtigt (s. Tabelle Folie 14), die auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch ein hohes TdP-Risiko aufweisen („Risikostufe 1“). Dabei kann insbesondere das Zusammentreffen folgender Faktoren arzneimittelbedingte TdP verursachen: Erhöhte Plasmaspiegel durch verzögerte Metabolisierung (Interaktion mit CYP-Hemmern, Leber-, Niereninsuff.) Additiver Effekt durch Kombination von 2 verschiedenen QT-verlängernden Wirkstoffen QT-verlängernder Wirkstoff plus Hypokaliämie oder allgemeine Elektrolytentgleisung (Erbrechen, Diarrhö, Diuretika-Gabe) Im Verordnungsspiegel werden die korrespondierenden Patienten ausgewiesen (die ersten 5 Patienten, auf individuellen Wunsch der TN können alle Patienten ausgewiesen werden. Dafür können sich interessierte Ärzte an AQUA wenden).

12.11.2018 Abkürzungen der Tab. S. Seite 12, Teil 2 Serotonin-Syndrom: selten, aber lebensbedrohliche UAE!! Symptome: Spontaner Klonus Induzierbarer oder okulärer Klonus mit Agitation oder Diaphorese Tremor oder Hyperreflexie Muskuläre Hypertonie und Körpertemperatur > 38 C und induzierbarer oder okulärer Klonus Zur Diagnose führen nur die oben beschriebenen Symptome bei gleichzeitiger Anamnese von den Serotoninstoffwechsel beeinflussenden Substanzen (s. Tabelle Folie)

12.11.2018 Im Verordnungsspiegel werden die korrespondierenden Patienten ausgewiesen (die ersten 5 Patienten, auf individuellen Wunsch der TN können alle Patienten ausgewiesen werden. Dafür können sich interessierte Ärzte an AQUA wenden). Aktuelle Meldung des BfArM vom 17.09.2012: „Die gleichzeitige Therapie mit Tramadol und serotoninergen Arzneimitteln wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRIs), MAO-Hemmstoffen (siehe Abschnitt 4.3), trizyklischen Antidepressiva und Mirtazapin kann ein Serotoninsyndrom verursachen.“ ACHTUNG Schmerztherapie: wenn Tramadol kombiniert wird mit z.B. trizyklischen Antidepressiva, dann evtl. ein Wechsel auf Tilidin/Naloxon in Erwägung ziehen (im betrachteten Quartal erhielten in BW insgesamt ca. 3.200 Patienten diese Kombination!!)

12.11.2018 Ab Serum-Kaliumspiegel von > 6,0 mmol/l gilt Hyperkaliämie als schwerwiegend: erhöhtes Risiko für Herzrrhythmusstörungen (Kammerflimmern oder Asystolien) Diese sind selten, aber akut lebensbedrohlich Die am häufigsten genannten Interaktionen: ACE-Hemmer mit Kaliumsparenden Diuretika Folgen der RALES-Studie, die einen Zusatznutzen von Spironolacton bei schwerer Herzinsuffizienz belegte: Häufigkeit Spironolacton-VO stieg, damit stieg auch die Hyperkaliämie-bedingten Hospitalisierungen (Juurlink 2004) NVL „Chronische Herzinsuffizienz“ sieht keinen Beweis für diesen Zusammenhang und empfiehlt die niedrig dosierte Gabe von Spironolacton (12,5 – 25 mg/Tag) bei NYHA III – IV wenn Therapie mit ACE-H., Beta-Blocker und Diuretika nicht ausreicht mit engmaschiger Kontrolle des Serum-Kaliums

12.11.2018 Risikofaktoren zusätzlich zur Arzneimittelinteraktion, die sich miteinander potenzieren können: Nierenfunktionsstörungen Diabetes mellitus Alter Zytostatika-Behandlung Im Verordnungsspiegel werden die korrespondierenden Patienten ausgewiesen (die ersten 5 Patienten, auf individuellen Wunsch der TN können alle Patienten ausgewiesen werden. Dafür können sich interessierte Ärzte an AQUA wenden).

12.11.2018 Rhabdomyolyse: besondere und seltene Ausprägung der Statin-assoziierten Myopathie. Dieses Risiko ist insofern von Bedeutung, als dass bei dadurch bedingtem akuten Nierenversagen („Crush-Syndrom“) auch mit tödlichem Ausgang zu rechnen ist Um eine Statin-Myopathie zu vermeiden, ist die vorsichtige Dosierung des Statins wichtig - vor allem bei älteren Menschen, Patienten mit Niereninsuffizienz und bei Frauen mit niedrigem Körpergewicht

12.11.2018 Jede Komedikation sollte hinsichtlich möglicher Interaktionen überprüft und gegebenenfalls umgestellt werden. Es wird zudem empfohlen, den Patienten zu Beginn einer Statin-Therapie auf mögliche Vorboten einer Unverträglichkeit (Muskelschmerzen, dunkler Urin) hinzuweisen und ihn zu bitten, dann umgehend mit dem behandelnden Arzt Kontakt aufzunehmen. Im Verordnungsspiegel werden die korrespondierenden Patienten ausgewiesen.

12.11.2018 Im Rahmen des „Aktionsplans Arzneimitteltherapiesicherheit“ (AMTS) des Bundesministeriums für Gesundheit wurde dieses Formular entwickelt, um die AMTS gerade bei Älteren bzw. multimorbiden Patienten zu verbessern. Der 2D-Barcode ermöglicht eine sektorenübergreifende und Patienten-individualisierte Verwendung. Alle an der Arzneimitteltherapie eines Patienten beteiligten Berufsgruppen (Hausärzte, andere Fachärzte, Klinik, Apotheker (Selbstmedikation)) können Eintragungen vornehmen, was eine vernetzte Kommunikation zur Arzneimittelinformation vereinfacht. Wie die Auswertungen der Folien 5-7, 12, 15, 17, 19 und 21 zeigen, erfolgt die Arzneimitteltherapie eines Patienten häufig durch mehrere Ärzte. In vielen Fällen kann davon ausgegangen werden, dass einzelne Ärzte nicht von den Verordnungen durch andere Kollegen informiert sind.

12.11.2018 Vermutet wird ein Nutzen der elektronischen Systeme zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit. Wissenschaftliche Evidenz zum Nutzen (und Risiko!) für Patienten und Anwender sowie für Kosten-Effektivität ist schwach und inkonsistent. Studien in der Primärversorgung gibt es nicht! Anforderung an ein System: hohe Sensitivität/Spezifität Ausweisung von klinisch-relevanten Interaktionen, kein Over-alert!! Einfache, selbsterklärende Bedienbarkeit Angaben zu Handlungsalternativen Optimales System gibt es derzeit nicht, die unterschiedlichen Programme sind nicht konsistent!

12.11.2018 Risiken von Interaktionen müssen dann in Kauf genommen werden, wenn es die klinische Situation einzelner Patienten erfordert („Nutzen-Risiko-Abwägung“), z.B. bei der Behandlung von Phenprocoumon und Clopidogrel (hohes Blutungsrisiko!) oder Phenprocoumon und Antibiotika. In den Fällen, in denen es Handlungsalternativen bei starken Interaktionen gibt, gelten diese als vermeidbar und sollten konsequenterweise auch vermieden werden.

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