Medizincontrolling 2018

Prozess vom Eintritt bis Faktura unter SwissDRG Med. Leistung Austritts- und OP-Berichte Verlauf und Pflege-Dokumentation Leistungs-erbringung Quantität Übersetzung der Leistung in Kodes Gruppierung der DRG Kodierung Qualität Kodierprüfung Plausibilität Vollständigkeit Medizin Controlling DRG Zuschläge für P/HP ATC Medikamente Faktura Informationsverluste in dieser Kette können Erlös-Einbussen zur Folge haben!

Was ist Kodierung? Die Übersetzung medizinischer Diagnosen und Leistungen in Kodes unter Beachtung der offiziellen Kodierrichtlinien. [Diagnose] + [Aufwand > 0] Die Entscheidung über Hauptdiagnose des Falls. cave Interpretationsspielraum!

Was darf kodiert werden? Eine Diagnose mit dem zugehörigen Aufwand Ein Aufwand mit der zugehörigen Diagnose Austrittsbericht Diagnosen Benigne Prostatahyperplasie Herzinsuffizienz NYHA II Therapie Transurethrale Resektion der Prostata am 12.03.2013 Mediakmente Novalgin Tropfen 4x 20 b. B. Eigene Medikamente weiter

Kodierung hat Interpretationsspielraum Beispiel 1 Mobiler Patient kommt mit Darmpassagestörung nach Hemikolektomie 2011 wegen CA sowie Pneumonie mit Husten und CRP-Erhöhung aus dem Pflegeheim. Abführende Massnahmen beheben die Passagestörung, eine weitere Tumorabklärung wird abgelehnt, die Pneumonie wird mit i.v. Antibiose mehr als 3 Tage behandelt. Kodierregeln:  Pneumonie oder Obturation des Darms? Erlösdifferenz 3’000 CHF

Dokumentation im Austrittsbericht Hauptdiagnose und aktuell durchgeführte Prozeduren alle Nebendiagnosen mit Aufwand > 0 u.a. Medikamente, Kreatininclearance, Stadien (Herz- und Niereninsuffizienz, Diabetes) Komplikationen erhöhter Pflegeaufwand: Pflegekomplexbehandlung (LEP) Dekubitus und Wunden (MedFolio) Ernährung fachfremde Leistungen (Konsile)

IPS Parameter für die Kodierung Beatmungsstunden Pro Schicht mehr als 2 h  8 Stunden anrechenbar Bsp.: A07 - Beatmung > 499 und < 1500 Stunden ... Intensivmedizinische Komplexbehandlung Summe aus NEMS und SAPS2 / CRIB / PIM Bsp.: A36 - Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 392 / 552 ... IPS Diagnosen/Prozeduren Intubation wegen Ateminsuffizienz Sepsis mit welchem Organversagen Aszites, Pleuraerguss, Pericarderguss mit Drainagen/Punktionen Elektrolytstörung mit Substitution Delir mit Behandlung Infektionen (Harnweg, Lunge,…) mit Erreger und Therapie Kardiopulmonale Komplikationen, Diabtische Entgleisung mit Therapie … NEMS Nine Equivalent of nursing Manpower use Score CRIB Clinical Risk Index for Babies (< 32.SSW u/o <1500g) PIM Pediatric Index of Mortaliy

Ziel: Bestmöglicher Erlös für die erbrachte Leistung Instrumente Medizincontrolling Ziel: Bestmöglicher Erlös für die erbrachte Leistung Instrumente Dokumentation Kodierung Steuerung Qualitätssicherung

Voraussetzungen für einen Medizincontroller Die Sprache der Mediziner sprechen Beherrschung der Kodierung Sicherer Umgang mit Daten Gesundheitsökonomische Bildung

CMI und Erlössteigerung durch Kodierprüfung im Medizincontrolling Austritt CMI ohne MedCo CMI KSSG Erlösgewinn CHF (BfW 9’850) 2014 1.199 1.207 2.87 Mio 2015 1.209 3.51 Mio 2016 1.197 1.208 4.37 Mio 2017 01-09 1.165 1.179 4.1 Mio Erlössteigerung Qualität der Algorithmen personelle Ressource

Versicherungsanfragen KSSG Versicherung Dep. Finanzen ICD + CHOP + DRG Rechnungsbetrag Datenannahmestelle Triage-Software Administrativ ok? Kodierung Klinik Ko-dierung Sach-bearbeiter Vertrauens-Arzt ja ok? ok? nein nein ja Bezahlung ja Dep. Finanzen

Statistik Versicherungsanfragen in der Kodierung Thema / Bereich / Anlass Statistik Versicherungsanfragen in der Kodierung Austritt Anteil Anfragen Stornos Bilanz 2012 1.43% 39.48% -69 2013 1.18% 43.48% -133 2014 1.74% 51.06% -266 2015 1.53% 63.87% -226 2016 1.50% (590 von 37’721) 56.28% -228 2017 0.75% (216 von 28’768) 42.59% -83 Die Anfragen sind gezielter, die Versicherungen lernen! Stand 01.10.2017 Referent / Bereich 11.11.2018

DRG Begriffe, Kennzahlen und Auswertungen

DRG F62B - Herzinsuffizienz und Schock mit äusserst schweren CC (Comorbidity Complexity) F 62 B 26/27 459/500 842/1038 MDC Partition* Schweregrad Basis DRG Partition* 01 – 39 = Operative 40 – 59 = Andere 60 – 99 = Medizinische

Kostengewicht mit Anlagenutzungs-kosten (ANK) Kostengewicht (CW) und CMI - ökonomische Fallschwere der DRG - sind Schweizweit einheitlich mit jährlichen Anpassungen DRG Parti- tion Bezeichnung Kostengewicht mit Anlagenutzungs-kosten (ANK) F62 A M Herzinsuffizienz und Schock mit äusserst schweren CC, mit Dialyse oder Reanimation oder komplizierender Diagnose 1.866 F62 B Herzinsuffizienz und Schock mit äusserst schweren CC 1.302 F62 C Herzinsuffizienz und Schock 0.859 Kostengewicht im Katalog = relatives CW Kostengewicht + Zuschläge – Abschläge = effektives CW = CMI Erlös = effektives CW x Basisfallwert ca. 9’950 CHF Erlös F62A = 18’564 CHF (ohne Zu-/ Abschläge) * Kostengewicht = Relativgewicht = Bewertungsrelation

DRG und Verweildauerbegriffe Abschläge 0.315 Einheitserlöse 1.302 Zuschläge 0.080 Fallpauschale F 62 B Kurzlieger Normallieger 1 Normallieger 2 Langlieger Eintritt Austritt uGVD 3 Tage mVD 11.7 Tage oGVD 23 Tage DRG 9) Parti- tion Bezeichnung 6), 7), 8) Kostengewicht mit Anlagenutzungskosten (ANK) Mittlere Verweil- dauer 1) Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Erster Tag mit Abschlag 2), 5) Kosten- gewicht/Tag Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) F62B M Herzinsuffizienz und Schock mit äusserst schweren CC 1.302 11.7 3 0.315 23 0.080

Kennzahlen  Bedeutung 1Fall = 1 Kostengewicht CMI = Durchschnitt aller Kostengewichte CM = CMI x Fallzahl Erlös = CMI x Fallzahl x Baserate Rechenbeispiel CMI x Fallzahl = CM 1.000 x 40’000 = 40’000 Punkte DRG Erlös = CM x Baserate (10‘000 CHF) 400 Mio CHF CMI + 0.01 1.010 x 40’000 = 40’400 Punkte Fallzahl + 400 1.000 x 40‘400 = 40’400 Punkte Baserate + 100 CHF 10’100 CHF x 40’000 Punkte Rechenbeispiel CMI x Fallzahl = CM 1.000 x 40’000 = 40’000 Punkte DRG Erlös = CM x Baserate (10‘000 CHF) 400 Mio CHF CMI + 0.01 1.010 x 40’000 = 40’400 Punkte Fallzahl + 400 1.000 x 40‘400 = 40’400 Punkte Baserate + 100 CHF 10’100 CHF x 40’000 Punkte DRG Erlös = CM x Baserate 404 Mio CHF Rechenbeispiel CMI x Fallzahl = CM 1.000 x 40’000 = 40’000 Punkte DRG Erlös = CM x Baserate (10‘000 CHF) 400 Mio CHF CMI + 0.01 1.010 x 40’000 = 40’400 Punkte Fallzahl + 400 1.000 x 40‘400 = 40’400 Punkte Rechenbeispiel CMI x Fallzahl = CM 1.000 x 40’000 = 40’000 Punkte DRG Erlös = CM x Baserate (10‘000 CHF) 400 Mio CHF Rechenbeispiel Rechenbeispiel CMI x Fallzahl = CM 1.000 x 40’000 = 40’000 Punkte Rechenbeispiel CMI x Fallzahl = CM 1.000 x 40’000 = 40’000 Punkte DRG Erlös = CM x Baserate (10‘000 CHF) 400 Mio CHF CMI + 0.01 1.010 x 40’000 = 40’400 Punkte

Kennzahleninterpretation Plausibilität: Stimmen die Zahlen? Zeitraumbetrachtung (Kodierstand!) Welche Kennzahlen ändern sich zum Vorjahr? Welche MDCs, DRGs, Kliniken, Fallkonstellationen betrifft es? Kann und muss man steuernd eingreifen?

Katalogeffekt – was ist das Katalogeffekt – was ist das? Eine Änderung des Kostengewichts (CW) für den gleichen Fall DRG Bezeichnung Diff CM Fallzahl rel CW 2015 rel CW 2016 Diff CW  F01  Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD) -20.6 200’000 CHF 40 5.88 5.334 -0.546 A Zwei- oder Drei-Kammer-Stimulation, mit zusätzlichem Herz- oder Gefässeingriff -0.4 1 9.689 9.253 -0.436 B Drei-Kammer-Stimulation, ohne zusätzlichen Herz- oder Gefässeingriff -1.2 12’000 CHF 12 5.843 5.748 -0.095 C Ein-Kammer-Stimulation, mit zusätzlichem Herz- oder Gefässeingriff, oder mit äusserst schweren CC -1.7 7 7.387 7.187 -0.2 D Zwei-Kammer-Stimulation, ohne zusätzlichen Herz- oder Gefässeingriff, oder ohne äusserst schwere CC -17.3 170’000 CHF 20 5.185 4.242 -0.943  Die F01D ist in 2016 um ca. 9’000 CHF pro Fall abgewertet worden.

Thema / Bereich / Anlass Schneller Überblick durch geeignete Tools 2016/2017 01-06: deutliche CMI Senkung bei gleicher FZ CaseMix Differenz CaseMix Differenz rot = CMI >6 Fallzahl- Differenz Referent / Bereich 11.11.2018

Beeinflussung der Fallzahlen Qualität der medizinischen Behandlung Patientenzufriedenheit Zuweiserzufriedenheit

Klinik Kodierung Katalog Leistungserbringung Dokumentation Beeinflussung des CMI Klinik Leistungserbringung Dokumentation Kodierung Katalog

Qualität der Medizinischen Behandlung Take Home Message Qualität der Medizinischen Behandlung Patienten- und Zuweiserzufriedenheit hat Priorität 1 Dokumentation: Nicht dokumentiert = Nicht erbracht = Kein Erlös Kodiert werden darf nur Diagnose + Aufwand Medizincontrolling prüft die Dokumentation und Kodierung und liefert die Daten zur Leistungssteuerung Vermeidung von Versicherungsanfragen  Austausch Kodierung und Arzt Erlös-Steuerung und Kennzahleninterpretation: Erlös = Fallzahl x Fallschwere (CMI)