G-DRGs: aktueller Stand

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1 G-DRGs: aktueller Stand
Servicezentrum PMC Medizincontrolling Dr. Christoph Schuster Dr. Markus Kotas Dr. Charlotte Fischer Blockpraktikum 10. Semester

2 Ziele: Mehr Transparenz, mehr Wirtschaftlichkeit, mehr Qualität
Warum DRGs? Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems (GKV-Gesundheitsreform 2000) Ziele: Mehr Transparenz, mehr Wirtschaftlichkeit, mehr Qualität Leistungsgeschehen transparenter machen Fehlanreize beseitigen (Tagesgleiche Pflegesätze = lange Verweildauer) Bedarfsgerechten und effizienten Ressourceneinsatz fördern Eine am tatsächlichen Bedarf orientierte Entwicklung der Leistungsstrukturen und der Leistungskapazitäten erreichen Motto: „Das Geld folgt der Leistung“ Blockpraktikum 10. Semester

3 Landesbasisfallwerte der Bundesländer (Stand: 15.03.2010)
DRG-Grundbegriffe Landesbasisfallwerte der Bundesländer (Stand: ) 2010 Bundesland LBFW Baden-Württemberg 2.962,81 € Bayern 2.982,50 € Berlin Brandenburg Bremen 2.991,00 € Hamburg Hessen 2.952,06 € Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen 2.909,23 € Nordrhein-Westfalen 2.895,00 € Rheinland-Pfalz 3.120,00 € Saarland 3.068,56 € Sachsen 2.864,00 € Sachsen-Anhalt 2.884,00 € Schleswig-Holstein 2.855,49 € Thüringen 2.834,23 € DRG CW/RG/EG Basisfallpreis DRG: „Diagnosis related groups“ (Diagnose basierte Fallpauschalen) 2009: DRGs (Anlage 1) / 41 DRGs ohne Relativgewicht (Anlage3) 2010: (+8) DRGs / 41 DRGs ohne Relativgewicht Zwei Kataloge: Hauptabteilungen/Belegabteilungen Beispiel: G 46 A/B/C G: MDC, Diagnosekategorie, hier: „Gastroenterologie“ 46: DRG-Nummer, <40 chirurgisch, 40-59: intermediär, >59 konservativ A/B/C: DRG-Splitt, A: schwerste Stufe, B, C, D, E,F,G,H,I Z: keine Splittung Case Weight / Relativgewicht / Effektivgewicht: Spreizung 2010: (O64B Frustrane Wehen, ein Belegungstag ,130 – 73,763 (2010) A18Z Beatmung > 999 Stunden und Tx von Leber, Lunge, Herz und Knochenmark oder Stammzelltransfusion) Ökonomisches Fallgewicht wird im Rahmen der Fallkalkulation berechnet Erlösberechnung: EG x Basisfallwert = Erlös Basisfallpreis: Durchschnittlicher Fallpreis 2003/ 2004: Krankenhausindividuell : Anpassung an landesweiten Basisfallpreis Ab 2009 Landesbasisfallpreis (Bayern 2010: 2.982,50 €) Blockpraktikum 10. Semester

4 CM CMI CCL PCCL DRG-Grundbegriffe Rechenbeispiel für Casemix:
Summe aller EG eines Krankenhauses/FA/Station pro Zeiteinheit Casemix-Index Casemix/Anzahl der Fälle Ausdruck der (ökonomischen) Fallschwere Rechenbeispiel für Casemix: Station mit 20 Patienten, davon 10 Patienten mit DRG „X99Y“ (Effektivgewicht jeweils 2,0) und 10 Patienten mit DRG „X00Y“ (Effektivgewicht jeweils 3,0) CM = Summe aller EG CM = 10 * 2, * 3,0 = 50,0 CMI = CM / Fallzahl CMI = 50 / 20 = 2,5 CCL: Comorbidity and complication level Nebendiagnosen, die den Aufwand der Behandlung erhöhen Punkte/Diagnose: 0-4 PCCL Patient clinical complexity level „Summe“ der CCL-Punkte PCCL 0-4 Maßgeblich (gruppierungsrelevant) für viele gesplittete DRGs Guter Parameter der Kodierqualität Blockpraktikum 10. Semester

5 Die Erlös-Kosten-Schere am Beispiel der DRG H07B (Cholezystektomie)
Positive Erlössituation Kosten Negative Erlössituation Intensiv-Kosten Untere Grenzverweil-dauer Obere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer OP-Kosten Blockpraktikum 10. Semester

6 Blockpraktikum 10. Semester

7 Grouper = DRG-Software
G-DRG: Der Grouper Hauptdiagnose Belegungstage Prozeduren Beatmungsstunden Geburtsgewicht Entlassungsart Nebendiagnosen Alter Urlaubstage Komplikationen Aufnahmeart Grouper = DRG-Software Eine DRG mit einem Preis! Blockpraktikum 10. Semester

8 Grouper/2009: Myokardinfarkt ohne/mit Intervention
Hauptdiagnose VW-Infarkt I21.0 Prozedur Beatmung >249h Prozedur Beatmung >95h Nebendiagnose Pneumonie J18.9 CCL: 3 DRG: F52 A PCCL: 4 EG: 2,026 € 5572 DRG: F60 B PCCL: 0 EG: 0,941 € 2588 DRG: A13 F PCCL: 4 EG: 4,248 € ZE (~1400€) DRG: F24 A PCCL: 4 EG: 2,675 € ZE (~700€) DRG: F24 A PCCL: 4 EG: 2,675 € ZE (~1400€) DRG: F41 A PCCL: 4 EG: 1,984 € 5456 DRG: F52 A PCCL: 4 EG: 2,026 € ZE (~700€) DRG: A11 F PCCL: 4 EG: 8,403 € ZE (~1400€) DRG: F60 B PCCL: 3 EG: 0,941 € 2588 DRG: F43 A PCCL: 4 EG: 3,08 € ZE (~1400€) DRG: F60 A PCCL: 4 EG: 1,534 € 4219 Prozedur Beatmung >24h Nebendiagnose Art.Hypertonie I10.00 CCL: 0 Prozedur 2x Stent (DES) m2 Prozedur Stent (DES) m0 Nebendiagnose Herzinsuff. I50.13 CCL: 2 + Nebendiagnose Hypokaliämie E87.6 CCL: 2 Prozedur Diagn. HK Prozedur PTCA Prozedur Stent (BMS) k0 Blockpraktikum 10. Semester

9 Fallpauschale Blockpraktikum 10. Semester

10 Dokumentation und Kodierung
Warum gut dokumentieren und kodieren? Blockpraktikum 10. Semester

11 Grundlagen: Budgetermittlung unter DRG-Bedingungen
Erlös = Fallzahl x CMI x Basisfallwert +Zusatzentgelte Festgelegt: Kodierunabhängig Variabel: Abhängig von der Kodierung gemäß DKR Variabel: Abhängig von Einweisungen und Nachweis der Notwendigkeit der Stationären Behandlung (§17c, §115b) Medizinische Dokumentation und Kodierung Blockpraktikum 10. Semester

12 Kodierung und Dokumentation
Prüfrechte des MDK gesetzlich verankert (§ 275 SGB V) Kodierung wird anhand der Krankenakte überprüft Übereinstimmung zwischen Kodierung und Krankenakte Nachvollziehbarkeit der Kodierung anhand der Krankenakte Die Akte sollte zu folgenden Fragen Auskunft geben Warum wurde eine Diagnose gestellt Welcher Aufwand war mit der Diagnose verbunden Welche Prozeduren wurden durchgeführt Warum wurde eine Prozedur durchgeführt Blockpraktikum 10. Semester

13 § 275 SGB V: Begutachtung und Beratung
Abs. (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (…) eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen. Abs. (1c) Neu ab Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro (neu ab !) zu entrichten. Blockpraktikum 10. Semester

14 Kodierqualität MDK-Prüfinhalte I Hauptdiagnose Nebendiagnosen
Prozeduren Zusatzentgelte Komplex-Kodes inhaltliche Mindestanforderungen strukturelle Mindestanforderungen Blockpraktikum 10. Semester

15 Fallzusammenführungen
MDK-Prüfinhalte II Fehlbelegung primäre Fehlbelegung (ambulantes Potential / amb. OP) sekundäre Fehlbelegung OGVD UGVD (!) MVD Off label use Fallzusammenführungen Blockpraktikum 10. Semester

16 Prüfgründe bei MDK Prüfungen
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17 MDK Blockpraktikum 10. Semester

18 Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) D002f: „Die Diagnose,
Hauptdiagnose Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) D002f: „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.” Evaluation aller Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes Befunde aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Blockpraktikum 10. Semester

19 DRG-Hauptdiagnose (DKR: D002f)
Die Hauptdiagnose ist die zugrundeliegende Erkrankung oder das führende Symptom, die zur Aufnahme in das Krankenhaus geführt haben bzw. Grund für die weiterführende Behandlung sind. Sie muss mit dem Krankheitsbild zusammenhängen, das den Patienten in das Krankenhaus geführt hat. Die Hauptdiagnose muss nicht einer Aufnahme- oder Einweisungsdiagnose entsprechen. Kommen zwei Diagnosen als Hauptdiagnose in Frage, oder liegen beim Patienten durch Verlegungen mehrere Fachabteilungshauptdiagnosen vor, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche besser der Hauptdiagnosedefinition entspricht Die Hauptdiagnose macht die DRG! Falsche HD Falsche DRG Richtige HD +Vollständige ND korrekte Prozeduren Korrekte DRG Blockpraktikum 10. Semester

20 Nebendiagnose (DKR D003d)
„Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.” Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen diagnostische Maßnahmen erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte) „Mehraufwand“ Blockpraktikum 10. Semester

21 Nebendiagnose Blockpraktikum 10. Semester

22 G-DRGs 2010 Blockpraktikum 10. Semester

23 G-DRG-System 2010 DRGs Zusatzentgelte DRGs 1.200 (+ 8) Aber:
davon im FP-Katalog (+ 8) davon nicht bewertet (Anlage 3a) 41 (± 0) Davon rein teilstationäre DRGs 5 (± 0) Aber: 65% der Krankenhäuser rechnen maximal 400 verschiedene DRGs ab 200 der fallstärksten DRGs (= 17% aller DRGs) bilden 75% aller Fälle ab Zusatzentgelte Zusatzentgelte mit Bewertung (Anlage 2) 81 (+ 7) Zusatzentgelte ohne Bewertung (Anlage 4) 62 (+ 9) Blockpraktikum 10. Semester

24 G-DRG-System Entwicklung
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25 Verweildauer-Analyse
§21(KHEntgG)-Daten 2006 vs vs (DRG-Version 2007) Mittelwert Verweildauer 2005: 7,65 Tage 2006: 7,54 Tage (-0,11 Tage -1,4%) 2007: 7,36 Tage (-0,18 Tage -2,3%) 2008: 7,17 Tage (-0,19 Tage -2,6%) Datenbasis: 2005: 14,8 Mio. Fälle 2006: 15,2 Mio. Fälle 2007: 15,6 Mio. Fälle 2008: 16,0 Mio. Fälle Aber: kürzere VWD bedeutet nicht unbedingt geringere Kosten, sondern Verdichtung der Leistungen auf kürzere Zeit 2008: Insgesamt 3,04 Mio Tage weniger als im Vorjahr Blockpraktikum 10. Semester

26 Fazit Das G-DRG-System hat weiter an Komplexität zugenommen
Die Abbildung der Leistungen erfolgt differenzierter Die medizinische Logik ist wieder etwas mehr in den Vordergrund getreten Die Kodierung macht die DRG ! Präzise Korrekt Vollständig Was kodiert wird, muss in der fallbezogenen Dokumentation nachvollziehbar sein Blockpraktikum 10. Semester

27 Homepage des S.PMC Blockpraktikum 10. Semester

28 Intranet Blockpraktikum 10. Semester

29 noch Fragen ??? Blockpraktikum 10. Semester

30 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !
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