“DLP Dienstleistungspauschale” Prozessbeschreibung “DLP Dienstleistungspauschale” Autor Prozessmanager: Unterschrift, Datum Freigabe QMB: Unterschrift, Datum
Prozessbeschreibung “DLP Dienstleistungspauschale” Inhalt und Geltungsbereich dieser Prozessbeschreibung Diese Prozessbeschreibung beschreibt das detaillierte Vorgehen zum Dienstleistungsprodukt “Dienstleistungspauschale”. Mit diesem Leistungsangebot werden insbesondere Sanitätsfachhäuser unterstützt, wenn es um die Abrechnung der in ihrem Besitz befindlichen Hilfsmittel entsprechend der DLP-Regelungen geht. Die Leistung von MCS für den Kunden ist nicht nur die Abwicklung der Vorgänge, sondern auch deren nachweisliche Dokumentation. Voraussetzung ist, eine gute Sachkenntnis der aktuellen Kostenträgerregelungen, Kenntnis der Hilfsmittel, ein routinierter Umgang mit der Hilfsmittelverwaltung in der EDV des Kunden und ein zügiges und genaues Arbeiten. Ziel ist es, neben der Einhaltung der gesetzlichen Anforderungen für die Sicherheitstechnische Kontrolle (MP-BetrV – Medizinprodukte-Betreiberverordnung nach MPG Medizinproduktegesetz) durch die regelmäßige und akkurate Abrechnung der Pauschale für den Kunden mit der Pauschalenabwicklung einen tatsächlichen “geldwerten” Vorteil zu erreichen. Prozessmanager Die Verantwortung für diesen Prozess liegt bei Michaela Distl-Lommer. Der Prozessmanager ist für die Definition, Pflege und Verbesserung des Prozesses verantwortlich. Dies beinhaltet alle Erforder-nisse, um diesen Prozess gut zu leben, z.B. die Schulung der in diesem Prozess beteiligten Mitarbeiter oder die Anforderung notwendiger Einrichtungen. Maßnahmen-Vorschläge für Abweichungen wie auch für erkannte Verbesserungspotentiale werden als Prozess-CAPA an die Unternehmensleitung in der Quartals-Q-Besprechung herangetragen. Die Umsetzung und ihre Überwachung liegt beim Prozessmanager. Vorschläge für Prozessverbesserungen sollen per Mail an den QMB gesendet werden: .
Prozessbeschreibung “DLP Dienstleistungspauschale” Prozesskennzahlen Die nachfolgenden Kennzahlen dienen dazu, die Qualitätsfähigkeit des Prozesses festzustellen, d.h. ob dieser Prozess gut ausgeführt wird und die eigentliche Leistung erzielt. Dazu werden in den quartalsweisen Q-Besprechungen Zielwerte und Grenzwerte für diese Kennzahl festgelegt. Der Prozessmanager berichtet dort den aktuellen Stand der Prozesskennzahlen. Kennzahl(en) Beschreibung Formel Daten-Quelle Höhe der Folgepauschalen Häufig werden in den Sanitätshäusern – sei es aus mangelnder Sachkenntnis oder aus Ressour-cenmangel – die Dienstleistungspauschalen nicht oder nicht vollständig abgerechnet – hier liegt für den Kunden echtes Gewinnpotential, womit die Leistung, die MCS für den Kunden bringt messbar bewertet werden kann. X = Summe in Euro Folgepauschalen pro Kunde pro Jahr. Analyse der Abrechnungs-ergebnisse Ablehnungsquote Eine regelmäßige Auswertung der Kostenträger-Ablehnungen für eine Nachberechnung hilft dabei, mögliche Fehlerquellen in der Bearbeitung zu identifizieren und die DLP-Bearbeitung effizient zu gestalten. Interessant ist die Häufigkeit der Ablehnungen (X 1) und die Höhe der Beträge in Bezug auf das Gesamtvolumen des Kunden (X 2). X 1 = % Anzahl der Ablehnungen in Bezug auf die Gesamtanzahl der DLP; X2 = % Euro in Bezug auf die durch die Pauschalen-nachberechnung erbrachten Umsätze. Auszählen der Kostenträger-Bescheide Prozessdokumentation Die Prozessdokumentation, d.h. jede aktuelle Version der Prozessbeschreibung sowie auch das Archiv der veralteten Dokumentationsstände, wird beim Prozessmanager in einem Ordner aufbewahrt. Die veralteten Versionen werden einfach auf dem Deckblatt mit dem Vermerk “veraltet” oder ähnlich mit Datum und Zeichen markiert
Ablaufdiagramm “DLP Dienstleistungspauschale” Prozess- manager Rahmenvereinb. [PB Organisation] Daten- Schutz Erklärung Monatsliste Fallpauschalen EDV 1 Datenabzug aus Kundensystem 2 Kunden-Abfrage z. Nachberechnung HiMi-Nutzer (Endkunde) Kostenträger 3 Nachberechnung an Kostenträger Online- Fax: Pauschale Bescheid Kunde Handlung Prüfung Personen, Organisationen Papier EDV Entscheidung Legende 4 Prüfung des Bescheids 4 Daten okay ? Nein Ja 5 Datenpflege EDV Liefer- schein Abrechnung [PB Organisation] 6 Erstellung Lieferschein
PB “DLP Dienstleistungspauschale” Zurück zum Ablaufdiagramm PB “DLP Dienstleistungspauschale” Eingaben Ergebnisse Beteiligte V = Verantwortlich, M = Mitwirkung, I = Info Vertrag mit Kunden Datenschutzerklärung (Vertraulichkeitserklärung) PB „Organisation“ Geänderte bzw. neue Daten in der EDV Excel-Liste für Datenexport V: Prozessmanager „DLP = Dienstleistungspauschale“ M: Kunde M: Endkunde = Hilfsmittelnutzer M: Kostenträger I: --- Prozess-Schritt Beschreibung 1 Datenabzug aus Kundensystem Arbeitsanweisung „SIC“ Im ersten Arbeitsschritt wird auf dem EDV-System des Kunden gearbeitet (z.B. „Sanivision“, etc.). Da die Mitarbeiter der MCS GmbH hier auch Patientendaten einsehen können, ist es unumgänglich, die Vertraulichkeit über eine entsprechende Datenschutzerklärung an den Kunden zuzusichern. Dies ist Vertragsbestandteil (siehePB „Organisation“) und Vorraussetzung für die Dienstleistungserbringung. (Datenschutzerklärungen werden jährlich aktualisiert – die schriftlichen Nachweise hierzu gehen in die Mitarbeiter-Akte bei der Geschäftsleitung ein!) Die MCS-Mitarbeiter loggen sich über einen individuellen Account (Zugangsberechtigung) auf der Kundendatenbank ein. Monatlich wird unter Verwendung verschiedener Suchkriterien ein Abzug der Daten über den Gewährleistungszeitraum (= Abrechnungszeitraum) in eine Excel-Tabelle vorgenommen, der die Grundlage für die Aktivitäten zur Nachberechnung ist. 2 Kundenabfrage zur Nachberechnung Vorgabe „Kundenbefragung“ Entsprechend der Daten aus der Excel-Liste werden die aktuellen Benutzer der Hilfsmittel ermittelt und angerufen. Die Patienten bzw. deren Angehörige werden hierzu nach standardisierter Vorgabe nach der Verwendung und zu ihrer Zufriedenheit mit dem Hilfsmittel befragt. Diese Informationen sind sehr wertvoll, da hieraus nicht nur Kundenzufriedenheitsdaten ermittelt werden, sondern auch auf einfache Weise weiterer, neuer Kundenbedarf festgestellt wird, der sich für den Kunden möglicherweise sogar in weiteren Hilfsmittellieferungen auswirkt.
PB “DLP Dienstleistungspauschale” Zurück zum Ablaufdiagramm PB “DLP Dienstleistungspauschale” Eingaben Ergebnisse Beteiligte V = Verantwortlich, M = Mitwirkung, I = Info Kassenverträge Liste 1 „DZH-Kassen“ Liste 2 „Kassen + Zuzahlung“ Liste 3 „Kassen + Genehmigungsanfrage“ Geänderte bzw. neue Daten in der EDV Excel-Liste für Datenexport Kostenbescheide V: Prozessmanager „DLP“ M: Kunde M: Endkunde = Hilfsmittelnutzer M: Kostenträger I: --- Prozess-Schritt Beschreibung 3 Nachberechnung an Kostenträger? Arbeitsanweisung „SIC“ Die Nachberechnung für die verwendeten Hilfsmittel wird in der Kundendatenbank vorgenommen. Mit der Eingabe der entsprechenden Daten wird online ein Fax ausgelöst, das im Namen des Kunden an den Kostenträger gesendet wird. Eine aktive Mitwirkung des Kunden ist hierfür nicht erforderlich. Zur Berechnung müssen die spezifischen Besonderheiten und Berechnungsvoraussetzungen der Kostenträger berücksichtigt werden – die Informationen hierfür sind in Listen erfasst: - Liste 1 „DZH-Kassen“ - Liste 2 „Kassen + Zuzahlung“ - Liste 3 „Kassen + Genehmigungsanfrage“. 4 Prüfung des Bescheids -Entscheidung: Daten okay? Der Kostenträger sendet einen entsprechenden Bescheid an den Leistungserbringer, d.h. den Kunden der MCS GmbH. Die Informationen werden an die MCS weitergeleitet und dort geprüft. Falls es sich um eine Ablehnung handelt, muss der Fall im System gelöscht werden. Die MCS fragt in diesem Fall nach, ob der Kunde mit dem Nutzer in Kontakt treten möchte, um zu klären, ob der Nutzer in diesem Fall das Hilfsmittel selbst übernehmen möchte. Auf Kundenwunsch wird dieser Kontakt aber auch durch die MCS GmbH durchgeführt.
PB “DLP Dienstleistungspauschale” Zurück zum Ablaufdiagramm PB “DLP Dienstleistungspauschale” Eingaben Ergebnisse Beteiligte V = Verantwortlich, M = Mitwirkung, I = Info Datenschutzerklärung PB „Organisation“ AA „STK-Protokolle scannen“ AA „STK anlegen“ MCS MPG-Schulung Geänderte bzw. neue Daten in der EDV Excel-Liste für Datenexport V: Prozessmanager „DLP“ M: Kunde M: Endkunde = Hilfsmittelnutzer M: Kostenträger I: --- Prozess-Schritt Beschreibung 5 Datenpflege In jedem Fall müssen die Stammdaten gepflegt werden – ob es sich nun um die Rückmeldung vom Kostenträger handelt, oder auch durch den Kontakt mit dem Nutzer (ggf. bereits bei der ersten Anfrage) neue Informationen eingehen (z.B. der Patient mittlerweile verstorben ist). Im Rahmen der Datenpflege sind neben der Vertraulichkeit auch die nachMPG erforderlichen Sicherheitstechnischen Kontrollen zu beachten, die für manche Produktgruppen vorgeschrieben sind. Wenn die Prüftermine anstehen, müssen die DLP-MA gemäßAA „Sicherheitstechnische Kontrollen anlegen“ die Durchführung per Eintrag in SIC SaniVision beauftragen (oder auch direkt beim entsprechenden Dienstleister) und nach Post-/Faxeingang der Prüfprotokolle diese als Nachweis-Dokumentation speichern (AA „STK Protokolle scannen“). Damit erfüllen die DLP-Mitarbeiter wesentliche gesetzliche Aufgaben im Auftrag und Namen der Kunden, nämlich dem. Eine sorgfältige und zeitgerechte Ausführung dieser Tätigkeiten ist daher unbedingt notwendig. Desweiteren müssen die MA im MPG geschult (sieheMPG-Schulung) sein. Möglicherweise MPG-relevante (sicherheitsrelevante) Auffälligkeiten (z.B. dass Hilfsmittel für die Notfallversorgung anders als in der Hilfsmittelverwaltung eingetragen, gar nicht verfügbar sind) sind im Zweifelsfall mit der Gesprächsnotiz an den QMB zu melden. 6 Erstellung Lieferschein Arbeitsanweisung „SIC“ Bei einer Genehmigung durch den Kostenträger wird im System ein Lieferschein erstellt und damit der Auftrag an den Kunden ausgelöst. Danach kann gemäßPB „Organisation“ abgerechnet werden.
Änderungshistorie für dieses Dokument Änderungs- Änderungs- Autor Änderungen stand datum 0 13.12.2006 G.Lommer Erste Ausgabe für die MCS MediCall-Solutions GmbH – anlässlich der geplanten Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 und ISO 13485:2003 1 22.01.2007 G.Lommer Prozess-Schritt 5 „Datenpflege“: Aktualisierung zur Einbindung der folgenden beiden Arbeitsanweisungen, die neu erstellt wurden (aufgrund einer Abweichung im MPG-Audit am 09.01.2007): - AA “STK-Protokolle scannen” - AA “Sicherheitstechnische Kontrollen anlegen” und Beschreibung des Zusammenhangs mit dem MPG 2 30.07.2009 G.Lommer Neue Prozessmanagerin ist Michaela Distl-Lommer – geändert auf Seite 2.
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 1. Datenabzug aus Kundensystem Excel-Liste der Fallpauschalen für den darauffolgenden Monat erstellen: „Vorgangsbearbeitung“ → „Fallversorgungen“ → unter der Spalte „Fallkennzeichen“ Fallversorgung auswählen sowie unter der Spalte „Ende“ Datum **.08.2005 (hier z.B. für den Monat August 2005) eintragen. Danach suchen.
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 1. Datenabzug aus Kundensystem Wenn alle Fallversorgungen im angegebenen Zeitraum gefunden wurden „Bearbeiten“ „Kopieren (Tabelle)“, dann zu Excel wechseln und in 1. Spalte einfügen.
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 1. Datenabzug aus Kundensystem Bearbeiten der einzelnen Fallpauschale: In der „Fallversorgung“ den entsprechenden Fall auswählen. Darauf achten, dass Status „Ausgabe eingetragen ist. Der Ausgabetermin sollte ungefähr mit dem Lieferschein übereinstimmen (Differenz höchstens 4 – 6 Wochen). Hier ist auch die Kundennummer vermerkt, mit der dann über die Stammdaten der Kunde ausgewählt werden kann.
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 1. Datenabzug aus Kundensystem Kunde und Rehamittel auf richtige Angaben prüfen, z.B.: Unter „Kunde“ → „Produkt“ → „Rehamittel“ und unter „Kunde“ → „Vorgänge“ Aus den „Vorgänge“ die Filiale der Erstversorgung und den Kostenträger sowie die Abrechnungsstelle notieren.
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 2. Kundenabfrage zur Nachberechnung Kunde: _________ Fall: ______________ Sanitätshaus XY, Abteilung Qualitätsmanagement – Guten Tag – Mein Name ist ___________________ Sie haben laut unseren Unterlagen seit ____________ ein/e/n ______________________ in Benutzung. 1.Sind Sie mit dem Hilfsmittel zufrieden ? ja - nein => warum nicht: ____________________________________________________________________________________________________________ 2.Haben Sie noch weitere Hilfsmittel ? nein - ja => welche: ____________________________________________________________________________________________________________ 3.Darf ich Ihnen eine kostenlose Hilfsmittelanalyse und Beratung in Ihrem privaten oder beruflichen Umfeld anbieten ? nein - ja => ____________________________________________________________________________________________________________ 4.Welcher Termin wäre für Sie günstig ? ACHTUNG: Hier nur Wochentage und/oder Vormittag oder Nachmittag/Abend abfragen!!! ____________________________________________________________________________________________________________ Vielen Dank für Ihre freundliche Unterstützung – auf Wiedersehen ! Maßnahmen: Nachberechnung Information: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 3. Nachberechnung an Kostenträger Vorgang anlegen: Filiale aussuchen: Reha: Westpark, Wendelstein, München, Donauwörth, Aschau Home Care: Westpark, München, Donauwörth) Betreff: Folgeversorgungspauschale für ... Jahr/e Fall ... / ...RM... (z.B. Bett / Rollator / BWL) Zeitraum: ... Klassifizierung: ohne Rezept Vermittler: 277 MCS Kostenstelle: siehe Erstversorgung (kann evtl. von Filiale abweichen) Zust. Mitarbeiter: Fallversorgung → speichern → Auftrag aus Vorgang
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 3. Nachberechnung an Kostenträger - Auftrag erstellen: Kostenträger und Abrechnungsstelle auswählen (siehe Erstversorgung) Fallkennzeichen: Fallversorgung Bei Kassen ohne Genehmigungsanfrage kommt der Zusatz „Laut Kassenvertrag ist keine vor-herige Genehmigung zur weiteren Pauschal-abrechnung erforderlich.“ in die Betreffzeile. Bei WDS wird der Mitarbeiter unter „Sachbear-beiter“ angegeben, der die Nachbegutachtung durchgeführt hat (= Positionswerte). → speichern
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 3. Nachberechnung an Kostenträger Auftrag 2. Seite / Positionen: - Ansicht: gesamt neu - Artikel F2
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 3. Nachberechnung an Kostenträger Unter Kurzbez. entsprechendes HiMi suchen (z.B. fall%bett) → suchen / Alt+u und entsprechende Auswahl treffen.
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 3. Nachberechnung an Kostenträger Bei Genehmigungsanfragen grundsätzlich mit „Ja“ antworten, ansonsten Auswahl aus beigefügter Liste treffen.
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 3. Nachberechnung an Kostenträger Bei Genehmigungsanfragen grundsätzlich mit „Ja“ antworten, ansonsten Auswahl aus beigefügter Liste treffen.
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 3. Nachberechnung an Kostenträger Preis prüfen Lkz. „9“ Rehamittel: RM-Nummer eintragen und mit TAB-Taste bestätigen „weitere Pauschalabrechnung“ auswählen Fall-Nr. prüfen Mitarbeiter: MA 1: Fallversorgung MA 2: MCS Kostenstelle Verkaufsgebiet → speichern
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 3. Nachberechnung an Kostenträger Neue Laufzeit im Wiedervorlagen-Fenster für Fallpauschale entsprechend eintragen, Mitarbeiter Fallversorgung angeben und Wiedervorlage eine Monat vorher setzen → ok Sollte das Fenster nicht automatisch aufploppen unter Fallversorgung mit rechter Maustaste Wiedervorlagen aufrufen und dort entsprechend verfahren.
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 3. Nachberechnung an Kostenträger Alte Wiedervorlagen müssen unbedingt gelöscht werden: Optionen → Wiedervorlagen → alte Wiedervorlage löschen
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 3. Nachberechnung an Kostenträger Danach auf die erste Auftragsseite zurück gehen und Status (rechte Maustaste) ändern: - Nachberechnung Callcenter / Nachbe- rechnungsanfrage = Genehmigungsanfrage - Zur Abrechnung = Abrechnungsunterla- gen fertig
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung 3. Nachberechnung an Kostenträger Unter Datei / Drucken entsprechendes Formular auswählen - Auftrag MCS = Genehmigungsanfrage – weißes Papier - Kunden- Auftrag MCS = Auftrag (Zur Abrechnung) – Kunden- Briefpapier - schließen
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung MCS Datenbank Kunde und Reha-Mittel anlegen Vorgang anlegen Problem/Betreff: Nachberechnung Fall ... / ...RM... z.B. STK / Bett z.B. Nachbegutachtung / WDS z.B. Beratungstermin Klassifizierung: Nachberechnung Vermittler: Nr. Kundenname Zust. Mitarbeiter: ...
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung MCS Datenbank Auftrag aus Vorgang speichern
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung MCS Datenbank Ansicht: 5 Zeilen Artikel: 2000 / 3 (=Nachberechnung) → mit neu weitere „Artikel“ anlegen für z.B. Sicherheitstechnische Kontrolle / Nach- begutachtung / Beratungstermin. Die Auswahl kann auch mit F2 / suchen im „Artikelfenster“ getroffen werden. Erlösgruppe: 11 (=DLP) Rehamittel: entsprechende RM- Nummer eintragen bzw. mit F2 suchen / anlegen → speichern → auf erste Auftragsseite zurückkehren
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung MCS Datenbank Sicherheitstechnische Kontrolle Bei einer Beauftragung zur Sicherheitstechnischen Kontrolle (STK) - Betten - Wechseldrucksysteme - Einlegerahmen - Ernährungspumpen - Sauerstoffkonz. / Atemth. - Tens - MBS mit rechter Maustaste „Tourenplanung / Einzelübergabe“ auswählen.
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung MCS Datenbank Sicherheitstechnische Kontrolle Mit ok bestätigen.
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung MCS Datenbank Sicherheitstechnische Kontrolle Auftrag über „Datei / Drucken“ Auftrag MCS o. Preis an Fa. Asam faxen. Im Auftrag erscheint das Auto oben rechts in rot als Zeichen, dass sich RM in Tourenplanung befindet. Bei einer Beauftragung zur Nachbegutachtung entsprechenden Auftrag o. Preis an Home Care-Abteilung senden. Bei Weitergabe eines Beratungstermins eigenen Vorgang schreiben (siehe Anlage) und nach Ausdruck / Fax Vorgang abschließen
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung MCS Datenbank Sicherheitstechnische Kontrolle Mit rechter Maustaste Status ändern. Mit ok bestätigen.
Arbeitsanweisung “SIC” Zurück zur Prozessbeschreibung MCS Datenbank Bei Genehmigungsanfragen muss eine Wiedervorlage Mit ok bestätigen → schließen. gesetzt werden: Rechte Maustaste → Wiedervorlagen