Weiterbilding Netzwerk Konolfingen 8.2.2017 Invasive Schmerztherapie Dr. med. Stefan stöckli FA anästhesiologie ssipm invasive schmerztherapie www.schmerztherapieemmental.ch

Übersicht Werdegang Angebot und leistungen Fallbeispiele (mitdiskutieren und fragen erwünscht) Neues angebot in der beh der migräne Neurostimulation (indikationen) Epiduroskopie Thermokoagulation bei thresistenten kine- und hüftszen

Zum werdegang Staatsexamen 1999 in bern Ausbildung zum fa anästhesie am inselspital Spezialisierung zum Sztherapeuten mit fähigkeitsausweis seit 2009 Ausbildung am inselspital bei prof. michele curatolo und urs eichenberger Insgesamt 8 jahre erfahrung in der invasiven sztherapie Seit 2014 selbständiger sztherapeut mit standorten in münsingen, langnau, burgdorf und st. imier

Angebot und leistungen Chron. und akute Rückenszen (von zervikal bis sakral) Degenerativ oder entzündlich bedingt Failed Back Surgery Syndrome Neuropathische Szen z.b. bei Discushernien, Spinalkanalstenosen Neuropathien (z.B. postherpetische Neuralgien, Trigeminusneuralgien etc.) Kopfszen und Migräne Myofasziale Szen „Complex regional pain syndrome“, CRPS (M. Sudeck) Phantomszen Postoperative Szen nach Eingriffen am Brustkorb, der Brust, der Leiste, den Knien etc. Tumorszen

Angebot und leistungen Med Einstellungen/Optimierungen Infusionen mit speziellen Szmedikamenten (Lido/Ketamin) Diagnostiken/Th von Rückenszen mit ultraschall- oder Rx-gesteuerten Inf Sympathikusblockaden und Neurolysen Thermokoagulation/Hitzebehandlung bei fazettären Szen Thermokoagulation bei th. Res. Knie- und Hüftschmerzen Migränebehandlung mit Sphenocath Ultraschall gesteuerte periphere Nervenblockaden und Triggerpunkt-beh Neurostimulation (Spinal cord stimulation, scs) epiduroskopien

Fallbeispiele Fall Nr 1

Frau M., 1956 Zuweisung über HA wegen nuchalen Szen mit Ausstr gg die Schultern und nach occipital Szen schon seit über 20 J rezidivierend Jeweils mit Physioth kurzfristige Besserung Exazerbation über die letzten Mte

Klinische befunde Uneingeschränkte Bew der HWS Ziehende Szen bei max. Rot. und Rekl. DD in zervikalen paravertebralen Musk., Trapezius, levator scapulae bds Kraft, Sens. und Reflexe OE normal und symm DD über tiefzervikalen Fazetten bds

Myofasziales Szsyndrom im Nacken-/Schulterbereich Arbeitshypothese Myofasziales Szsyndrom im Nacken-/Schulterbereich DD Fazettäre Szen

Röntgenbefund

Behandlung TP-infiltr in Nacken-/Schultermusk mit Lido 0,5% Sirdalud/mydocaLM als med Unterstützung Physio-th Versuchsweise tens

Behandlungsverlauf Nach rund 10 beh mittels tp infiltrationen, physioth und myorelaxantien sehr zufriedenstellende analgesie

Fall Nr 2

Herr L., 1966 Zuweisung durch Orthopäden Knieszen re ca. 5 Mten nach VKBP Hauptsächlich belastungsunabh, Auf 100% wegen Szen (Landschaftsgärtner)

Klin Befunde Äusserlich unauffällige Narben DD parapatellär medial im Bereich der Trokarnarben Regelrechte Beweglichkeit Keine Allodynie, keine Hyperpathie, Sens., Motorik und Reflexe der UE normal und symmetrisch

Arbeitshypothese Reizung des Ramus infrapat n. sapheni

Anatomie

Inzidenz chron. Szen nach OPs Operation Inzidenz für chron. Szen (%) Amputation 30-85 Thoracotomy 5-65 Mastektomie 11-57 Inguinalhernien Repair 5-63 ACB 30-50 Sectio caesarea 6-55 Cholezystektomie 3-50 Vasektomie 0-37

Fall Nr 3

Frau s. 1940 Zuweisung durch ha Rücken-/Beinschmerzen bds seit 2 jahren zunehmend Permanente, belastungsbetonte lumbalgien bandförmig seit vielen jahren Ausstrahlungen in dorsalseite beider beine beim gehen > 200m, gehstrecke abnehmend Im liegen und sitzen schmerzfrei Wegen multimorbidität nur dafalgan und novalgin verträglich ( codafalgan, tramal und targin -> nausea, schwindel, verstopfung)

Mri lws Multietagere degen veränd mit multiplen discoossären rezessalen und foraminalen verengungen bds Spondylanterolisthese l4 ggüber L5 grad 1 nach meyerding Modic sign grad ii nach meyerding l5/s1 und l3/4 Li-konvexe torsionsskoliose Multietagere spinalkanalverengungen mit pm bei l3/4

arbeitshypothese Symptomatische Spinalkanalstenose Klassische AA: - Limitierte Gehstrecke wegen Beinszen - Inkl besser als rekl (velofahren, jäten…) - sitzen und liegen sz-frei

Therapeutische optionen Medikamentös Epidurale steroidinfiltrationen Dekompressive laminotomie

Verlauf der behAndlung Mehrfache rx kontrollierte steroidinfiltr mit jeweils über monate deutliche zufriedenstellende sz-reduktion Med. versuch nicht gelungen (transtec, palexia) wegen nw

Letzte therapeutische option Dekompressive laminotomie

häufigkeit Ca. 1% der über 60 Jährigen ♀:♂=3:1 Radiol. enger Spinalkanal bei 20% der älteren Menschen. Etwa 5% aller älteren Pat. mit RückenSzen sollen an einer beh.bedürftigen SpS leiden Nach dem Bandscheibenvorfall ist die mikrochir. Therapie der spinalen Stenose die zweithäufigste RückenOP (13/100'000 Einwohner pro Jahr) 2014 Inselspital Neurochirurgie

Cochrane Review Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis Fabio Zaina, Christy Tomkins-Lane, Eugene Carragee, Stefano Negrini Published Online: 29 JAN 2016 Aktuelle Evidenz vergleichend chir gegen nicht-chir Beh ist von schlechter Qualität Keine Empfehlung zur besten Beh möglich Fazit: Angesichts der hohen Rate an NW durch die OP (10-24%, Risiko für ReOP 17%), sollten die Kliniker vorsichtig sein in der Ind.stellung für eine SKS Op und den Pat gut aufklären

Fall Nr 4

Frau W., 1941 Zuweisung durch HA Seit vielen jahren bandförmige, bel. Abhängige lumbalgien ohne ausstr in die beine Seit 2 jahren zunehmend, teils invalidisierend WHO stufe i und Ii medikamente und physioth ohne wirkung Sz zunahme unter: inkl./rekl, stehen, drehen im bett Klin. Befund: rekl./inkl szhaft eingeschränkt, neurologie UE i.o., dd paravertebral gg tieflumbal zunehmend

mRI befund Multietagere degenerative veränderungen mit osteochondrosen und diskusprotrusionen ohne sign. Neuroforaminale einengungen va. auf höhe l3/4 und l4/5 Multifaktorielle mässige spinalkanalstenose (osteodiskal) auf höhe l3/4 und l5/s1

Wissenschaftlicher Hintergrund für Bildgebungen bei Rückenszen A best-evidence review of diagnostic procedures for neck and low-back pain Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008 Jun; 22(3): 471-82 Die Herausforderung für den Kliniker: Unterscheidung zw. ernsten Rückenpath oder NervenwurzelSzen von nichtspezif Nacken- und lumbalen Szen Generell gibt`s mehr Evidenz für lumbale diagn Bildgebungen als für die HWS Bei der körperl. Untersuchung ist der Lasègue das einzige Zeichen, das wiederholt als sensitiv bezeichnet wird für Ischalgien bei DH, hat aber tiefe Spezifität. Die diagn. Aussagekraft anderer neurol Zeichen und Tests ist unklar Spurlingtest ist ein nützlicher Test um eine Radikulopatie zu diagnostizieren oder auszuschliessen Aufnahmen der ganzen WS kombiniert mit einem Standartlabor ist nützlich um Pathologien aufzudecken. sollte aber bei unspezif Lumbalgien oder Zervikalgien nicht durchgeführt werden

MRI Resultate «normale» Personen (n=76) Unter 60 jahre 22% 2% 54% 40% Über 60 jahre 36% 21% 79% 93% Discushernie Spinalkanalstenose Discusprotrusion Degenerierte BS Boden et al: J Bone Joint Surg Am. 1990 Mar;72(3):403-8.

MRI findings in the lumbar spines of asymptomatic elite junior tennis players skeletal Radiol. 2014 Jul;43(7):925-32. doi: 10.1007/s00256-014-1862-1. Epub 2014 Apr 2. Rajeswaran G, Turner M, Gissane C, Healy JC 98 asymptomatische 18 jährige elite tennisspieler 4% ohne abnormalitäten 89,7% Fazettengelenksarthropathien 22,4% synoviale zysten 62,2% discusdegeneration (76,2% davon mild) 30,6% discusherniationen, mit nervenwurzelkompr in 2% 5,1% Spondylolisthesis grad 1

zurück zum MRI Befund Multietagere degenerative veränderungen mit osteochondrosen und diskusprotrusionen ohne sign. Neuroforaminale einengungen va. auf höhe l3/4 und l4/5 Multifaktorielle mässige spinalkanalstenose (osteodiskal) auf höhe l3/4 und l5/s1

Arbeitshypothese Fazettäre szen bei degen. veränderungen

Behandlungsmöglichkeiten Perifazettäre steroidinfiltr unter rx-kontrolle Diagn medial branch blockade (MBB) Kontinuierliche ThermokoAgulation/Radiofrequenz Operative stabilisation Kognitive verhaltens-th

Evidenz der Behandlungen

Evidenz für epidurale Steroid injektionen bei DH Lumbal interlam bei lumborad. Sz-syndromen: Starke Evidenz für Sz-reduktion <6 Wo Limitierte Evidenz für langanhaltende Sz-reduktion >6 Wo Lumbal Transforam bei lumborad. Sz-syndrom: Moderate Evidenz für Sz-reduktion >6 Wo Zervikal Transforam bei zervikalen Radikulopathien: Moderate Evidenz Zervikal interlam bei zervikalen Radikulopathien: Pain Physician 2007; 10:185-212, systemic review

Evidenz Diagnostische MBB Starke Evidenz für lumbal und zervikal Moderate Evidenz für thorakal Systematic review of diagnostic utility of facet (zygapophysial) joint injections in chronic spinal pain: an update, Pain Physician 2007 Jan;10(1):213-28 Lumbales Fazettensyndrom: Behandlung der zygapophysealen Schmerzen zwischen evidenz und anektoten, J für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie. 13; 14(2), 64-68

Evidenz der Thermo/lineare Radiofrequenz

Evidenz der Thermo/lineare Radiofrequenz Auch hier besteht eine starke Evidenz mit gut geführten RCT Durchschnittliche Dauer der Szreduktion nach Thermo:

Evidenz für stab operationen

Stabilisierende RückenOP bei CLBP Die wissensch Literatur zeigt keine klare Evidenz in den Kosten-Benefit Studien der meisten stab RückenOP verglichen mit kons Th Stabilisationen und Diskusersatz OP nicht besser als kons Th Die Tendenz der wissensch Evidenz scheint weg von Stabilisationen bei degen Diskuserkr, diskogenen Szen und unspezifische RückenSz zu gehen Es braucht nach wie vor RCT um die chir Resultate mit dem natürlichen Verlauf der Erkr, dem Placeboeffekt und der kons Th zu vergleichen Neurocirugia (Astur). 2007 Oct;18(5):406-13

Spinal fusion versus non-surgical treatment in patients with chronic low back pain: An average 11-year follow-up of three randomized controlled trials Mannion AF, Brox JI, Fairbank JC; Spine J. 2013 Nov;13(11):1438-48 After an average of 11 years follow-up, there was no difference in patient self-rated outcomes between fusion and nonoperative treatment for cLBP. The results suggest that, given the increased risks of surgery and the lack of deterioration in non-operative outcomes over time, the use of lumbar fusion in cLBP patients should not be favored in healthcare systems where combined physical and psychological programs are available Kein Unterschied zw. Operierten und Nichtoperierten nach 11 Jahren In Anbetracht der OP-Risiken und Fehlen einer Verschlechterung der Symptome gibt es keine Ind für stab Rücken-OP bei dieser Diagnose (wenn multidisziplinäre kogn VerhaltensTh und Exercise Rehabilitationsprogramme zur Verfügung stehen)

Entscheidungsfindung in der chir. Th von CLBP Willems P Entscheidungsfindung in der chir. Th von CLBP Willems P.; Decision making in surgical treatment of chronic low back pain: the performance of prognostic tests to select patients for lumbar spinal fusion Acta Orthop Suppl. 2013 Feb;84(349):1-35 Bisher kein spezifischer anatomischer Grund für CLBP gefunden Meist finden sich degen. Veränd. des Discus und/oder der Fazettengelenke (diese Veränd. werden aber auch bei «gesunden» Pat. gefunden) Theorie: - Sz- Generation durch Einwachsen von Nervenendigungen in den beschädigten/degenerierten Discus sowie hohe Konz. von proinflam. Mediatoren - Exazerbation durch mech. Beanspruchung Konzept für Stab. OP entwickelt Das Outcome solcher Ops schwierig voraussehbar Worauf stützt sich nun der behandelnde Chirurge zur Voraussage des Erfolges?

Die 3 häufigsten zur Entscheidung beigezogenen progn. Tests im klin Die 3 häufigsten zur Entscheidung beigezogenen progn. Tests im klin. Alltag in den Niederlanden 1. Immobilisation in einer lumbosakralen Orthese 2. Provokative Discographie 3. Temporäre externe transpedikuläre Fixation Nationale Befragung holländischer WS Chirurgen zu ihrer Meinung zu den 3 Tests sehr heterogene Meinung

Literatursuche für die 3 Tests spärliche Ausbeute; 10 brauchbar Studien insgesamt gemäss dieser spärlichen Literatur besteht eine mangelhafte progn. Aussagekraft Somit kann man zusammenfassend festhalten, dass die Entscheidungsfindung für eine chir. Stab im klin. Alltag (zumindest in Holland) auf Tests basiert mit mangelhafter oder bestenfalls unvorhersehbarer progn. Aussagekraft Qualitativ bessere Studien sind gefragt! In der Lit finden sich versch Studien, welche ähnliche Resultate mit kognitiver VerhaltensTh oder intensive Übungen zeigen wie die spinale FusionsOP aber mit beachtlich weniger Kompl, Morbidität und Kosten

Frage in die runde Worauf stützen sich operativ tätige WS spezialisten in der schweiz zur entscheidungsfindung des weiteren procederes? Durchschnittliche beratungszeit 15-30 minuten, teils markant weniger (15 minuten kons plus bericht etc)

Potential of magnetic resonance imaging findings to refine case definition for mechanical low back pain in epidemiological studies: a systematic review. Endean A, Palmer KT, Coggon D Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jan 15;36(2):160-9. MRI findings of disc protrusion, nerve root displacement or compression, disc degeneration, and high intensity zone are all associated with LBP, but individually, none of these abnormalities provides a strong indication that LBP is attributable to underlying pathology. Dieser umstand limitiert das verfeinern der epidemiologischen falldefinition (welche veränderungen führen zu chron. Lumbalen rückenschmerzen)

Verlässlichkeit klin tests Es gibt keine klin verlässlichen tests zur sicheren diagnosestellung eines degenerativ bedingten rückenszes, der auf eine stabilisation eine sign besserung zeigt Whs ist ein vorwiegend durch inklination- und inklinatiosshaltungen verursachter/verstärkter lumbaler sz ohne neurologie in die beine fazettären ursprungs

Anschlusssegmentpathologien nach stab rückenop The rate of symptomatic degeneration at an adjacent segment warranting either decompression or arthrodesis was predicted to be 16.5% at five years and 36.1% at ten years. There appeared to be no correlation with the length of fusion or the preoperative arthritic degeneration of the adjacent segment. The incidence of radiographic adjacent segment disease following fusion has been reported to be as high as 50% in the cervical spine and 70% in the lumbar spine at ten years. However, the incidence of clinically relevant symptomatic adjacent segment disease is quite lower, estimated at 25% in the cervical spine and 36% in the lumbar spine at 10 years. Adjacent segment degeneration in the lumbar spine, Ghiselli G, Wang JC, Bhatia NN, Hsu WK, Dawson EG, J Bone Joint Surg Am. 2004 Jul;86-A(7):1497-503. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65(1):29-3

Evidenz der Chiropraktik bei akuten und chron. lumbalen Szen CP ist effektiver als Placebobehandlung CP ist nicht wirksamer als Szmittel, PhysioTh, Übungen, Rückenschule oder die Behandlung beim HA positiv formuliert: Sie sind mindesten genauso gut wie der Chiropraktiker Review Cochane Collaboration 2004; 39 RCT Spinal manipulative therapy for acute low-back pain, Sidney M Rubinstein, Cochrane Database of systemic reviews 2012; Issue 9

The McKenzie Method for Low Back Pain: A Systematic Review of the Literature With a Meta-Analysis Approach There is some evidence that the McKenzie method is more effective than passive therapy for acute LBP; however, the magnitude of the difference suggests the absence of clinically worthwhile effects. There is limited evidence for the use of McKenzie method in chronic LBP. The effectiveness of classification-based McKenzie is yet to be established Spine; 20 April 2006 - Volume 31 - Issue 9 - pp E254-E262

Akupunktur und lumbale Rückenschmerzen 20 Studien insgesamt 3 befassten sich mit akuten lumbalen Rückenszen; wegen der kleinen Anzahl und schlechter methodologischer Qualität keine klare Empfehlung 17 bei CLBP. Akupunktur besser als keine oder Placebobehandlung. Effekt hielt aber nur gerade bis kurz nach der Beh. Als Zusatzbeh der konventionellen Behandlungen (?) besser als nur Monotherapie Cochran review update bis 2003

Prädiktion für schlechte Outcome bei StabilisationsOP Degen. Veränderungen Depression Voroperierter Rücken Generell schlechter med Zustand (andere Gelenkserkr und systemische Erkr.) Schlechte Selektion und falsche Erwartungen des Pat. (Falsches Level operiert, depressiver Pat etc.) Predictors of surgical outcome and their assessment; Anne F. Mannion; Eur Spine J 2006, 15: S93-108 Clinical decision making in spinal fusion for chronic low back pain. Results of a nationwide survey among spine surgeons: Paul Willems; BMJ Open 2011;1: e000391

Failed back surgery syndrome- definition eine konstellation von konditionen, welche persistierende oder wiederkehrende CLBP mit oder ohne ausstrahlungen in die beine beschreibt nach einer oder mehreren rückenop north et al, Neurosurgery, 1991 Das resultat der lumbalen rückenop entspricht nicht den präoperativen erwartungen des patienten und des chirurgen Waguespack et al, Pain Medicine 2002

Chirurgische erfolgsrate Nachemson –Index surgery 50%, second surgery 30%, third surgery 15% and fourth surgery 5% Decompressivesurgery success rate 75-80%

Failed Back Surgery: A Clinical Review, Nilay Sahin et al, International Journal of Orthopaedics, Home > Archives > Vol 2, No 5 (2015)

Fusion for FBSS 82 pat mit stabilisationsop Nach 15 mten 35% der pat mit gutem outcome, 65% unzufriedenstellender outcome Arts et al, 2012; ActaNeurochir

Neurostimulation Kosteneffektiv vergl mit konventioneller med beh bei pat mit CRPS, FBBS, PAVK und refraktärer AP Kosteneffektiv in 75-90% abh von der zugrunde liegenden Path Über 20 jahre kalkuliert Kumar, 2013, Pain Medicine

neurostimulation Verschiedene anbeiter (Nevro, metronic, boston scientific, st. jude, stimwave etc.) Versch geräte mit versch eigenschaften und stimulationsmodi hochfrequenz, burst, stimulation am drg etc. Mri taugliche systeme, wiederaufladbare batterien

Nevro HF10 Hochfrequenzstimulation 10`000 Hz keine parästhesien, kein intraoperatives Mapping nötig Follow up studie über 24 monate zeigt Deutl. Überlegenheit ggüber den anderen Systemen (sowohl bei den rücken- als auch beinszen) Wermutstropfen: kein MRI taugliches system, häufigeres aufladen nötig Kapural L et al., Comparison of 10-kHz High- Frequency and Traditional Low-Frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back and Leg Pain: 24-Month Results From a Multicenter, Randomized, Controlled Pivotal Trial. Neurosurgery 0:1 -10, 2016

Indikationen Failed back surgery syndrome mit vorwiegend beinszen (zunehmend aber auch rückenszen, siehe resultate mit hochfrequenz stim) CRPS Typ iI Th-refraktäre angina pectoris Th-refraktäre unklare, peristierende abdominalszen In england sind bemühungen in gange die neurostimulation im «flow chart» vor die rücken-op zu platzieren (bei CLBP)

Epiduroskopie

Entwicklung und möglichkeiten Vorreiter dr. günter schütze in deutschland Beginn in den 80er jahren Vorerst nur zu diagnostischen zwecken Mit dem flexiblen epiduroskop ergeben sich plötzlich viel mehr möglichkeiten Nun sind auch therpeutische eingriffe möglich, va. narbenlösungen Weitere entwicklungen sehr wahrscheinlich Leider noch nicht in der pflichtleistung

Lineare RF bei th. Res. Hüft- und knieszen Indikation: Therapieresistente Knie- und hüftszen vor oder nach op

Migräne 18% der Frauen und 6% der Männer leiden unter Migräne, wobei va. Personen im Alter zw 25 und 45 J betroffen sind (schweizerische Kopfwehgesellschaft) Definition: kopfszen an 15 oder mehr tagen im monat über mehr als 3 monate, die sich wie eine mirgräne präsentieren an mind. 8 tagen pro monat Die rolle des Ggl sphenopalatinum in der migräne nicht geklärt aber whs Sphenocath Alternativ auch blockaden des N. occipitalis major