Invasive Schmerztherapie Dr. med. S. Stöckli Schmerztherapie Emmental und Münsingen 1.

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1 Invasive Schmerztherapie Dr. med. S. Stöckli Schmerztherapie Emmental und Münsingen 1

2 INHALT  Allgemein (medikamentös zuerst oder begleitend dann/dazu invasive Verfahren)  Infiltrationen an der WS bei DH, SpS, Fazettenprobleme, Tumorschmerzen  Steroide, LA, Thermo  Aussagekraft radiol Abklärungen, wann welche Untersuchung?  Steroide-welche?-wieviel?-wie häufig?  Infiltrationen bei neuropathischen Schmerzen mit US  Ausblick 2

3 GRUNDSÄTZLICHES VORGEHEN  Vorgehen bzw. ThPlan mit Pat festlegen  Gemäss mod WHO Stufenschema  Meist Stufe I bis II evtl. III (von Hä meist schon durchgeführt)  Stufen dürfen übersprungen werden  Diagn Blockaden oder sofort therapeut Steroide  Eingehende Aufkl des Pat über Risiken und Erfolgsaussichten (written consent) 3

4 DISKUSHERNIEN 4

5 EPIDEMIOLOGIE  Ein Bandscheibenvorfall tritt vorwiegend zw. dem 30. und 50. Lebensjahr auf  m:w=2:1  Auf 1 DH an der HWS kommen 10 an der LWS.  DH der LWS sind der häufigste Grund für eine WS-OP, auch wenn nicht alle DH chir behandelt werden müssen (2. häufigste RückenOP wg SpS)  Rund 50% der OP zw. L5/S1. Am zweithäufigsten zw. L4/5 5

6 PATHOPHYSIOLOGIE DES SCHMERZES BEI DH  Vorwölbung der BS oder Austreten von Nucl Pulposusmaterial Direkte Bedrängung neuraler Strukturen und Entzündungsreaktion  Entzündung führt zu weiterer Schwellung und weiterer Bedrängung neuraler Strukturen Mechanische und chemische Irritation 6

7 INDIKATIONEN FÜR OP Konservativ: wenn immer möglich solange keine cauda equina Symptomatik oder progr neurol Ausfälle vorliegen Operativ:Cauda equina Symptomatik (Reithosenphänomen; Harn- und Stuhlinkontinenz) Progrediente neurologische Ausfälle Unerträgliche Szen trotz Ausschöpfen aller konservativen Beh. Möglichkeiten Erfolgsaussichten nach 1. OP ca. 85-95% (Versager 5-15%!) Erfolgsaussichten nach 2. OP wg Rezidiv 60-82% (bei 2. OP wg Vernarbung 17-38%!) 7

8 TENDENZ VON BS-OPS IN DER SCHWEIZ  Zunehmend seit Jahren  2011 in der CH rund 7600 BS Ops – rund 20% mehr als noch 2007  «Diesen Anstieg kann man medizinisch nur schwer erklären,» sagt Andreas Raabe, Direktor der Neurochirurgie am Inselspital Bern  Grund whs steigende Zahl der Ärzte und Kliniken, die diese OP anbieten SRF Gesundheit 8

9 STUDIENLAGE ZUR OP BEI DH 9

10 REVIEW (5 STUDIEN) OPERATIV VS KONSERVATIV (1 DAVON VERGLEICHT STEROIDINFILTRATION VS OPERATION) In general, there is evidence that early surgery in patients with sciatica provides for a better short-term relief of leg pain as compared to prolonged conservative care, but the evidence is low quality because of the fact that only one trial investigated this properly. No significant differences were found between surgery and usual conservative care in any of the clinical outcomes after 1 and 2 years, but the evidence is of very low quality. The scarcity of studies as well as the limited quality of the studies does not support the choice for any timing in our current guidelines. Wilco C. H. Jacobs Eur Spine J. Apr 2011; 20(4): 513–522 10

11 AKUTES LUMBORADIKULÄRES SZSYNDROM UND PHYSIOTH Bed rest and physiotherapy are not more effective in acute sciatica than continuation of ADLs (acitivites of daily living) Journal of Neurosurgery: Spine; January 2002 / Vol. 96 / No. 1 / Pages 45-49 11

12 MEDIKAMENTÖSE BEHANDLUNG  WHO Stufe I bis III  KoAnalgetika: Lyrica, Neurontin, Cymbalta, Lamictal, Oxcarbazepin, Trizykl. AD…  WHO Stufen I-III, häufig begrenzt wirksam bzw. mit inakzeptablen NW va. ab Stufe II und III (Sedation, Obstipation, Übelkeit, Schwitzen, Juckreiz…)  50% und viele leiden unter nicht tolerierbaren NW (Finnerup NB et al. Pain 2005 ; Eisenberg E. JAMA 2005) 12

13 EVIDENZ FÜR INFILTRATIONEN BEI DH  Lumbale interlaminäre Steroidinfiltrationen bei lumborad. Schmerzsyndromen: Starke Evidenz für SzReduktion <6 Wochen Limitierte Evidenz für langanhaltende SzReduktion >6 Wochen  Zervikale interlaminäre Steroidinfiltration bei zervikalen Radikulopathien: Moderate Evidenz  Lumbale Transforaminale Steroidinfiltrationen bei lumborad. Schmerzsyndrom: Starke Evidenz für SzReduktion <6 Wochen Moderate Evidenz für Schmerzreduktion >6 Wochen  Zervikale Transforaminale Steroidinfiltrationen bei zervikalen Radikulopathien: Moderate Evidenz Pain Physician 2007; 10:185-212, systemic review 13

14 RISIKO TRANSFORAMINALER RX GESTEUERTER INFILTRATIONEN LUMBAL  Retrosp Studie von 2008, >4000 Interventionen an 1857 Pat., va. transf. Interventionen keine schweren Komplikationen  Inzidenz für nicht schwerwiegende Komplikationen 2,4% (mehr Szen 1,1%, Szen an der Injektionsstelle 0,33%, persistierende Taubheit 0,14%, anderes 0,80%)  Transf. Zugang am wirkungsvollsten (besser als interlam. oder Sacralblock) Spine 2008 (Phila Pa 1976), 33(4 Suppl), S153–169, Carragee, E. J. et al 14

15 ESI VS OPERATION ESI  Billig  Sehr häufig effektiv, Wiederholung möglich ohne steigendes Risiko  Keine Rehab nötig (Arbeit), ambulant  Technisch meist einfach  Kaum NW  Wirkung kann zeitlich begrenzt sein  Kompl. Risiko klein  Auch bei Polymorbide Pat möglich Operation  Teuer  Effektiv, schnellere Red der BeinSzen  Rehab ca. 3 Monate  Mikrochirurgie, meist techn einfach  In 85-95% erfolgreich, d.h. 5-15% erleiden ein Rezidiv (Rezidivrisiko nach 2. DH OP 15-20% usw.)  Kompl. Risiko klein 15

16 EPIDURAL STEROIDS EPIDURAL STEROIDS A COMPREHENSIVE, EVIDENCE-BASED REVIEW STEVEN P. COHEN, MD,*Þ MARK C. BICKET, MD,* DAVID JAMISON, MD,Þ INDY WILKINSON, MD,Þ AND JAMES P. RATHMELL, MD§ REGIONAL ANESTHESIA AND PAIN MEDICINE & VOLUME 38, NUMBER 3, MAY-JUNE 2013  > 70% der Pat mit Radikulopathie erholen sich innerhalb von 6 Mten. In 70% wird die hernierte BS innerhalb von 1 Jahr resorbiert  Ein anderer Grund für ESI ist die Tatsache, dass die Evidenz robuster ist (mehr Studien mit Benefit) und das Verhältnis Risiko-Benefit grösser ist als für alle anderen Beh (OP, PhysioTh etc.)  Unter den rand. klin. Studien (RCT), die OPs zur Beh. für neuropath lumbale und zervikale Szen egal welcher Äthiologie untersuchen, zeigen die meisten nur einen temporären (z.B. 6 Monate) aber keinen länger anhaltenden Benefit  Für Medi ist die Evidenz negative oder im besten Fall widersprüchlich 16

17 SPINALKANALSTENOSE 17

18 SPINALKANALSTENOSE  Ca. 1% der über 60 Jährigen  ♀ : ♂ =3:1  Ein radiol. enger Spinalkanal bei 20% der älteren Menschen. Etwa 5% aller älteren Pat. mit RückenSzen sollen an einer beh.bedürftigen SpS leiden  Nach dem BS-Vorfall ist die mikrochir. Th der spinalen Stenose die zweithäufigste RückenOP (13/100'000 Einwohner pro Jahr) 2014 Inselspital Neurochirurgie 18

19 STUDIENLAGE 19

20 SURGICAL VERSUS NONSURGICAL THERAPY FOR LUMBAR SPINAL STENOSIS SURGICAL VERSUS NONSURGICAL THERAPY FOR LUMBAR SPINAL STENOSIS JAMES N. WEINSTEIN SPINE (PHILA PA 1976). 2010 JUNE 15; 35(14): 1329–1338  Einziges Review zu diesem Thema (5 Studien verwertbar, 1 davon vergleicht OP und Kons Th)  OP der konservativen Th überlegen bis mind. 4 J nach OP  Bisher eine einzige prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie  Die operative Th führt bei 60–90% der Pat. zur sofortigen Linderung der BeinSzen und zur Verlängerung der max. Gehstrecke  Re-OP nach 2 Jahren 8% und nach 4 Jahren 13% 20

21 INDIKATIONEN FÜR OP Die Indikation zur operativen Dekompression ist gegeben, wenn die BeinSzen und die Einschränkung der Gehstrecke nicht mehr toleriert werden, und bei neurologischen Ausfällen 21

22 OUTCOME NACH DEKOMPRESSIVER LAMINEKTOMIE/LAMINOTOMIE  7 bis 10 Jahre nach Dekompression einer SpS:  23% der Pat. mussten erneut operiert werden  33% der Pat. hatten starke RückenSzen  53% der Pat. war nicht in der Lage 200m zu gehen  75% der Pat. waren zufrieden mit dem OP-Resultat  Die Zeit bis zur Rehabilitation nach einer lumbalen RückenOP zw. 6 Wo und 8 Mten Spine: January 1996 - Volume 21 - Issue 1 - p 92–97 22

23 KONSERVATIVE THERAPIEN  Epidurale Steroidinfiltrationen (ESI)  Analgetika (WHO I-III, Lyrica, Neurontin, Lamictal, Cymbalta…); cave NW  Physiotherapeutische entlordosierende Massnahmen 23

24 INTERLAMINÄRE STEROIDINFILTRATIONEN 24

25 ESI VS OP (LAMINOTOMIE) ESI  Technisch einfach  Kaum Komplikationen  Wirkeintritt sofort  Geeignet für Pat, die keine OP wünschen, für polymorbide Pat  Kann wiederholt werden  Ambulant OP  Technisch einfach  Wenig Komplikationen  Rasche Besserung der BeinSzen bei 60-90%, RückenSzen deutlich weniger beeinflusst  ReOP Gefahr steigt mit Zeit (nach 2 Jahren 8% und nach 4 Jahren 13% usw.). Im Fall einer nötigen zusätzl Stab höher  Rehab 25

26 ÄTHIOLOGIE CHRONISCHER LUMBALGIEN Arthrose (Abnutzung):  Fazettär (Zwischenwirbelgelenke)  15-40% der chron. Lumbalgien  40-50% der chron. Zervikalgien  ISG 15% (Maigne, J. Spine 1996: 21; 1889-92)  Discogen 40% (Schwarter, A. Spine 1995: 20(17); 1878-1883) ??? Iatrogen (Failed back surgery syndrome) Multifaktoriell? Idiopathisch Somatoform? 26

27 FAZETTÄRE SCHMERZEN-KONSERVATIVE THERAPIE  Medikamentöse Beh mit Medi der WHO Stufen I-III  Perifazettäre Steroidinfiltrationen  Thermokoagulation der Medial Branches 27

28 CHRON. LUMBALGIEN-OPERATIVE BEHANDLUNG (FAZETTÄR? DISCOGEN-DEGENERATIV?)  Stabilisationen (FusionsOP), Bandscheibenersatz OP  Evaluierung für OP basieren auf nicht-wissenschaftlichen Kriterien (Erfahrung des Operateurs? Bauchgefühl? Cut off bei Diagnostik? Bis bei Diagnostik?)  OP sollte letzte Option darstellen (Ausschöpfen aller Alternativen)  Cave (Fusion): nicht rückgängig zu machen, Segment versteift, Anschlusssegmpath End of the road treatment Fusion generates a conflict between immediate benefit and late consequences (Ehni, Spine: 1981)  z.T. lange Rekonvaleszenz (bis zu 8 Monate) 28

29 THERMO VS STABILISATIONS-OP  Billiger  Ambulant  keine Rehabilitation nötig, sofortige Belastung nach Massgabe der Beschwerden  Minimaler Weichteilschaden, unveränderter Bewegungsumfang  Sehr kleine Morbidität  Auch bei moribunden Pat. möglich  Keine Langzeitschäden  Wirkung auf ca. 1 Jahr beschränkt, Wiederholung möglich (kein Wirkungsverlust) 29

30 STUDIENLAGE ZUR THERMOKOAGULATION 30

31 INVASIVE MÖGLICHKEITEN BEI TUMORSCHMERZEN  Coeliacusblockaden und –neurolysen bei OberbauchSzen (Pankreas-Ca, Magen- Ca…)  Hypogastricusblockaden und –neurolysen bei Unterbauch- und BeckenSzen (Tumoren im Unterbauch und Becken, chronische therapieresistente Prostatitis…) 31

32 PLEXUS COELIACUS  Autonomes Geflecht sympathischer und parasympathischer Nervenfasern auf Höhe Th12 bis L2  Reguliert über viszeromot Fasern die sekretorische und motorische Aktivität der Bauchorgane und erhält viszerosensible Fasern aus den Baucheingeweiden (Leber, Gallenblase, Milz, Pancreas Duodenum) Wikipedia 32

33 COELIACUSNEUROLYSE  Diagn Blockade (Prä- oder postcrurale Platzierung) mit LA (Naropin oder Carbostesin)  Bei adäquater Sz-Reduktion Neurolyse mit Phenol (hyperbar) oder Alkohol (hypobar)  Technisch relativ einfach  Komplikationsrate klein  Ambulantes Verfahren  Wirkeintritt sofort  Wirkdauer 3-24 Monate 33

34 STUDIENLAGE Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis Eisenberg E. et al, Anesth Analg 1995 Jul;(81)1:213.  Gute bis exzellente SzRed bei 89% der Pat. (878 Pat) whd der ersten 2 Wo  Der Langzeit Follow up >3Mte zeigt ebenfalls anhaltende Wirkung  Partielle oder komplette SzFreiheit bei 90% der Pat. nach 3 Mten und in 70-90% der Pat. bis zum Tod  Pat hatten zu 67% Pancreas-CA, 37% andere CA  Komplikationen in 2% der Fälle: locale Szen (96%), Diarrhoe (44%), and Hypotension (38%)  Insgesamt wenig brauchbare Papers zu diesem Thema 34

35 BILDGEBUNG? 35

36 WISSENSCHAFTLICHER HINTERGRUND FÜR BILDGEBUNGEN BEI RÜCKENSZEN A best-evidence review of diagnostic procedures for neck and low-back pain Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008 Jun; 22(3): 471-82  Die Herausforderung für den Kliniker: Unterscheidung zw. ernsten Rückenpath oder NervenwurzelSzen von nichtspezif Nacken- und lumbalen Szen  Generell gibt`s mehr Evidenz für lumbale diagn Bildgebungen als für die HWS  Bei der körperl. Untersuchung ist der Lasègue der einzige Zeichen, das wiederholt als sensitiv bezeichnet wird für Ischalgien bei DH, hat aber tiefe Spezifität. Die diagn. Aussagekraft anderer neurol Zeichen und Tests ist unklar  Spurlingtest ist ein nützlicher Test um eine Radikulopatie zu diagnostizieren oder auszuschliessen  Aufnahmen der ganzen WS kombiniert mit einem Standartlabor ist nützlich um Pathologien aufzudecken sollte aber bei unspezif Lumbalgien oder Zervikalgien nicht durchgeführt werden 36

37 ABNORMAL MAGNETIC-RESONANCE SCANS OF THE LUMBAR SPINE IN ASYMPTOMATIC SUBJECTS ABNORMAL MAGNETIC-RESONANCE SCANS OF THE LUMBAR SPINE IN ASYMPTOMATIC SUBJECTS A PROSPECTIVE INVESTIGATION*1990 BY SCOTT D. BODEN, M.D.T, DAVID 0. DAVIS, M.D.T, THOMAS S. DINA, M.D.T, NICHOLAS J. PATRONAS, M.D4, AND SAM W. WIESEL, M.D., WASHINGTON, D.C. FROM THE DEPARTMENTS OF ORTHOPAEDIC SURGERY AND RADIOLOGY, GEORGE WASHINGTON UNIVERSITY MEDICAL CENTER, WASHINGTON  Rund 30% der asympt (hatten nie radikuläre Szen, neurogene Claudicatio oder Lumbalgien) untersuchten Pop (67 Personen) hatte eine grobe Path im MRI der LWS  MRI von 3 geblindeten Neuroradiologen beurteilt:  Bei 20-39 Jährigen in 35% Degen oder Vorwölbung 1 Discus in mind einem Segment  Bei den < 60 Jährigen 20% mit herniertem Nucleus pulposus, 1 mit einer SpS  Bei den > 60 Jährigen 36% mit herniertem Nucleus pulposus und 21% mit SpS  Bei den 60-80 Jährigen alle ausser einem Degen oder Vorwölbung eines Discus in mind einem Segment  The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol. 72-A, No. 3, March 1990 37

38 RED FLAGS Zur Erfassung von Erkrankungsprozesse mit dringendem Handlungsbedarf  Radikulopathie/Neuropathie  Strassenförmige in die Beine ausstrahlende Szen  Kaudasyndrom  Ausgeprägtes oder zunehmendes neurol Defizit  Nachlassen der Szen und zunehmende Lähmung (Nervenwurzeltod)  Infektion  Fraktur  Turmor (B-Symptome, Vorgeschichte mit Ca) 38

39 EVIDENZ FÜR MRI BEI ZERVIKALGIEN? 39

40 WANN WELCHE BILDGEBUNG? Bildgebende Verfahren sind an Hand der klin. Verdachtsdiagnosen auszuwählen  AA für FrakturKonv Rx in 2 Ebenen, evtl. Fkt- Aufnahme (Osteodestruktionen, knöcherne Fehlbildungen, Stufenbildung)  Zur exakten Lokalisation MRI und bei Va. osteoporotische oder tumoröse Fx  Bei Red Flags (Infektionen, Tumoren) MRI  Bei Ausstrahlungen in die ExtremitätenMRI (ca. 5-7cm breiter Streifen, einem Dermatom entsprechend) 40

41 BILDGEBENDE VERFAHREN-WELCHE?  Zum Nachweis primärer oder sekundärer TumoreMRI  Bei akuten Lumbalgien ohne Red Flagskeine Bildgebung  Akute Lumbalgien mit Red FlagsMRI  Unklarer th.resistenter Symptomatik (>6-8 Wo)MRI  Kompendium Rückenschmerz, 2. neubearbeitete und aktualisierte Auflage; R. Baron et al 41

42 STEROIDE-WIEVIEL?- WELCHES?  Sowohl die Dosis als auch das Vol. sind abh. vom Ort der Injektion (caudal<interlaminär<transforaminal)  Interlaminär 40mg bewirkt die gleiche SzReduktion wie 80mg Methylprednisolon (SoluMedrol) aber mit weniger NW. Owlia M. et al, Singapore Med J. 2007;48:241-245  Bei transf Steroidinf kein Unterschied bezügl Effekt für 10, 20 und 40mg Triamcinolon (Kenakort). 5mg zeigte einen deutl kleineren Effekt. Kang et al, Pain Physician. 2011;14:361-370  Das injizierte Vol. (Steroide plus LA oder NaCl 0,9%) scheint ein unabh günstiger Faktor zu sein. Grössere Vol. scheinen einen grösseren Benefit zu produzieren auf die Szen als kleinere Rabinovitch D. et al, Spine J. 2009;9:509-517  Widerspr Resultate, ob Depotsteroide oder nichtdepot Steroide ein besseres Resultat bewirken. Evtl. leichtgradig längere Wirkung mit Depotsteroiden Harris R. et al, Am J Prev Med. 2011;20:21-35  Zervikal keine Depotsteroide. Empfohlen auch transf im Lumbalbereich keine Depotsteroide 42

43 STEROIDE-WIE HÄUFIG?  Ideale Anzahl Inj unbekannt; falls bei der ersten Inj kein Ansprechen, keine zweite Inj indiziert. Keine Serien zum Voraus planen  Ideale Anzahl ist individuell anzupassen  Die Guidelines der American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation and ISIS empfehlen beide ein Intervall von mind 2 Wochen zw den Inj, um die volle Wirkung abzuwarten und die NW einer NNR Unterdrückung zu minimieren  American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Educational guidelines for interventional spinal procedures. Pauza KJ, editor. Updated and approved in October 2008 43

44 US GESTEUERTE LA BLOCKADEN BEI NEUROPATH PERIPHEREN SZEN  Rel häufig nach inguinalen Ops, KAS und VKBP-OP, Thorakotomien  Zuerst diagnostische Blockade(n); Sicherung der Verdachtsdiagnose  Bei pos Diagnostik Beginn der therapeutischen Blockaden mit LA (Ropivacain) 44

45 EVIDENZ US GESTEUERTER BLOCKADEN IN DER SCHMERZTHERAPIE Ultrasound utilization for chronic pain interventions is still in its relatively early stages and additional studies are required to further evaluate the efficacy and limitations of employing this modality. Korean J Pain. 2013 Apr; 26(2): 111–124 Ultrasonography in interventional pain management is still a new field in evolution; therefore, most of the publications are within the past few years and come from a small number of centers, and most procedures have been performed by a very few experienced pain physicians Ultrasound-Guided Interventional Procedures in Pain Management: Evidence-Based Medicine Samer N. Narouze, Reg Anesth Pain Med 2010 45

46 INZIDENZ CHRON. SZEN NACH OPERATIONEN Macintyre PE et al.33; Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine; 2010 OperationInzidenz für chron. Szen (%) Amputation30-85 Thoracotomy5-65 Mastektomie11-57 Inguinalhernien Repair5-63 ACB30-50 Sectio caesarea6-55 Cholezystektomie3-50 Vasektomie0-37 46

47 NEUROPATHIE DES R. INFRAPATELLARIS N. SAPHENI Z.B. NACH KAS  Häufig Brennende, einschiessende Szen  Vielfach bel. unabhängig mit spontanen SzAttacken, teils mit Allodynie 47

48 ANATOMIE  Rein sensibler Nervenast. Versorgung der Haut parapatellär und den anteroinferioren Anteil der Kniekapsel 48

49 VORGEHEN ZUR DIAGNOSESICHERUNG UND THERAPIE  Diagnostische ultraschallgest Blockade mit LA  Positiv wenn: Hypästhesie im Versorgungsgebiet begleitet wird von SzReduktion oder –Freiheit  Therapie: wiederholte US-gesteuerte Blockaden mit LA (meist zw. 5-10x) 49

50 AUSBLICK Epiduroskopie 50

51 EPIDUROSKOPIE - MISSING LINK ZWISCHEN DIAGNOSE UND BEHANDLUNG RÜCKENMARKSNAHER SCHMERZSYNDROME 51

52 INDIKATION UND EVIDENZ Diagnostik und Therapie rückenmarksnaher Schmerzsyndrome (z.B. FBSS) Therapie: Medikamentenplatzierungen unter direkter Sicht auf die Pathologie Lösen von Narbenfledern Platzierung von Kathetern oder Neurostimulatoren Evidenz  Systemtisches Review im Pain Physician 2007: Resultate von älteren systematischen Reviews wurden ergänzt mit Studien bis 2007  Starke Evidenz für kurzzeitige Wirkerfolg (≤ 3 Mte), Moderate Evidenz für Langzeiterfolg (≥ 3 Mte)  Zw. 2004 und 2007 8 neue Artikel zur EDS und 1 zur Kosteneffektivität (1 RCT, 2 prospektive Studien), vor 2004: 4 RCT, 7 retrospektive Auswertungen Pain Physician: January 2007: 10: 129-146 52

53 Fragen 53