Konzept unter Berücksichtigung der ICF Augenklinik Ophthalmologische Rehabilitation Anforderungen an und Chancen für eine medizinische Grundrehabilitation – Konzept unter Berücksichtigung der ICF Klaus Rohrschneider

Rehabilitation bei Sehverlust Häufig fehlt Menschen nach einer plötzlichen Erblindung oder aufgrund einer unerwarteten Sehbehinderung die nötige soziale sowie medizinische Rehabilitation, da es hierfür weder stationäre noch ausreichend mobile Angebote gibt bzw. deren Finanzierung durch die gesetzliche Krankenversicherung nicht gewährleistet ist

Rehabilitation bei Sehverlust Welche Strukturen helfen einem Menschen nach einem (plötzlichen) Sehverlust, mit der neuen Situation umzugehen? Ziel: Einführung einer Grundrehabilitation nach Sehverlust – vergleichbar einer Reha-Maßnahme nach Herzinfarkt (?)

Grundrehabilitation bei Sehverlust Diese richtet sich typischerweise an blinde und hochgradige sehbehinderte Menschen anerkannte Bezeichnung im Rahmen der beruflichen Rehabilitation bestehend aus: Blindentechnische Grundausbildung Kommunikation Training in Orientierung und Mobilität Erlernen lebenspraktischer Fertigkeiten Ziel: das Leben wieder so selbständig wie möglich zu gestalten

Grundrehabilitation bei Sehverlust Daneben sind Reha-Maßnahmen als Leistung der GKV bei bestimmten Erkrankungen möglich bzw. werden angeboten: nach Augentumoren (früher: Masserberg) bei Uveitis (Höchenschwand, Davos) Hier werden verschiedene auch speziell an sehbehinderte Patienten ausgerichtete Maßnahmen durchgeführt, die neben oft unspezifischen Behandlungsansätzen auch verschiedene Arten von Sehtraining, Hilfsmitteleinweisung und psychotherapeutische Betreuung enthalten

Beispiel – Reha-Bedarf 50jähriger Lehrer, zunächst links, nach wenigen Monaten rechts Netzhautablösung, nach operativer Versorgung Sehschärfe 0,1 / 0,2 Tätigkeit als Lehrer (Sonderschule) weiter gewährleistet, keine berufl. Reha Probleme zu Hause – Kochen, Haushalt Hilfsoptionen: Hinweise zu LPF, einfache Optionen wie Markierung am Herd, Meßtopf, Schablonen .... (Bisher keine Anlaufstellen selbst für einfache Hilfen oder Hinweise zum weiteren selbständigen Leben)

Anforderungen an Grund-Reha Der Rehabilitand soll durch die Rehabilitation (wieder) befähigt werden, die Aktivitäten des täglichen Lebens möglichst in der Art und in dem Ausmaß auszuüben, die für diesen Menschen als „normal“ (für seinen persönlichen Lebenskontext typisch) erachtet werden Einsatz von „Ersatzstrategien“ bzw. Nutzung verbliebener Funktionen bzw. Aktivitäten Anpassung der Umweltbedingungen an die Beeinträchtigung der Aktivitäten bzw. der Teilhabe des Rehabilitanden (Adaptation) Möller, DBSV Diskussionspapier

Eintritt einer Sehbehinderung Akutes Ereignis: Unfall - selten beidseitige Schädigung Tumor - Optikusschädigung Durchblutungsstörung des Sehnerven (AION) Leber‘sche Optikusatrophie Insgesamt ist das plötzliche Auftreten eines beidseitigen Sehverlustes sehr selten Selbst hier ist eine Rehamaßnahme nach stationärer Behandlung unüblich Bei Unfall oft Kostenträger für Rehamaßnahmen

Eintritt einer Sehbehinderung Häufigste Ursachen: Makuladegeneration - langsam über Jahre Glaukom - langsam über Jahre Diabetes - langsam über Jahre Erbliche Netzhauterkr. - langsam über Jahre In der Regel tritt eine wesentliche Verschlechterung nicht plötzlich aus normaler Funktion heraus ein, allerdings kann sich eine bestehende Sehbehinderung manchmal plötzlich erheblich verschlechtern

Erblindungsursachen Zusätzlich vorliegende Diagnosen bei Erblindung liegen bei 40 % der Blinden vor Zweitdiagnose bei Makuladegeneration: Katarakt 29 % Glaukom 20 % Optikusatrophie 15 % Hohe Myopie 15 % Diabetische Retinopathie 10 % Zentralvenenthrombose 3 % Keratopathie 3 % Netzhautablösung 3 % Andere 2 % Bei diabetischer Retinopathie in 24 % andere Erkrankungen Krumpaszky & Klauß Ophthalmologica 1996

Art der Sehbehinderung - funktionell Verlust der zentralen Sehschärfe Problem Lesefähigkeit Haushaltsführung (Kochen, Waschen, ....) Arbeitsplatz - Ausstattung Straßenverkehr (Ampeln, Straßenschilder) Verlust des äußeren Gesichtsfeldes Mobilitätseinschränkung (Hindernisse, Treppen ....)

Ausmaß - Sehbehinderung Ein einseitiger Visusverlust führt nur zu geringer Teilhabeeinschränkung Beidseitiger Visusverlust - Visus ≤ 0,3 Grenze der Sehbehinderung (hierbei ohne Hilfsmittel keine Lesefähigkeit erreichbar) - Visus ≤ 0,2 Grenze der Schwerbehinderung (GdB 50) - Visus ≤ 0,1 Schwierigkeiten bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, deutliche Schwierigkeiten im Haushalt (GdB 70) Auch andere Funktionseinschränkungen mit GdB 70 führen zu entsprechenden Teilhabeproblemen

Anforderungen - Visusverlust Vergrößernde Sehhilfen Schnell verfügbar, Kassenleistung Psychologische Krankheitsverarbeitung meist keine adäquate Versorgung vorhanden Soziales Umfeld Anerkennung der Behinderung Kontakt zur Selbsthilfe Training in LPF Im Berufsleben in Grundreha enthalten

Leistungen zur Teilhabe und Bezug zu ICF Leistungen zur Teilhabe können gemäß SGB IX für Personen nur dann erbracht werden, wenn deren Teilhabe an Lebensbereichen (z.B. Erwerbsleben, Selbstversorgung) bedroht oder bereits beeinträchtigt ist. Dieser Leistungsanspruch ist mit dem Teilhabeaspekt der ICF eng verbunden. Eine biomedizinische Krankheitsbetrachtung (Diagnose und Befunde) ist für die Bewilligung von Leistungen zur Teilhabe allein nicht ausreichend. Zusätzlich sind die krankheits- und behinderungsbedingten bio-psycho-sozialen Beeinträchtigungen ebenfalls zu berücksichtigen Um den Leistungsanspruch zu begründen, muss die Teilhabe beeinträchtigt oder zumindest bedroht sein. BAR: ICF-Praxisleitfaden 2

Das bio-psycho-soziale Modell der ICF Kann nicht mehr Lesen Kann nicht alleine laufen Benötigt Hilfe im Haushalt Liest keine Zeitung mehr Funktion als Schatzmeister im Sportverein nicht möglich Gesundheitsproblem: hochgradige Sehbehinderung Körperfunktionen und Strukturen Aktivitäten Teilhabe Umweltbezogene Kontextfaktoren Personenbezogene Kontextfaktoren AMD Glaukom Tochter wohnt weit entfernt wirtschaftlich kaum abgesichert Geschäfte zu Fuß erreichbar Lebt allein Zusätzliche Hüftprobleme

ICF – Ausmaß des Problems „Zum Beispiel sind „Sehfunktionen“ als „Sinnesfunktionen bezüglich der ein- oder beidäugigen Wahrnehmung von Licht sowie von Form, Größe, Gestalt und Farbe des visuellen Reizes aus unterschiedlichen Entfernungen“ definiert, sodass im Hinblick auf diese Parameter die Einschränkung des Sehvermögens als „leicht“, „mäßig“, „erheblich“ oder „voll ausgeprägt“ kodiert werden kann.“

Teilhabe als Ziel nach ICF Der Gesetzgeber hat im SGB IX den Teilhabebegriff der ICF aufgenommen und als Ziel der Rehabilitation die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe festgelegt. Damit ergibt sich ein wesentliches Charakteristikum des Weges zur Zielsetzung: Teilhabeziele können nur in Zusammenarbeit mit dem Patienten und ggf. seinen Angehörigen formuliert werden ICF 2005

Rehabilitation bei Sehverlust Zielsetzung: Wiederherstellung der Selbständigkeit Wiederherstellung des verlorenen Sehvermögens durch Hilfsmittel Ersatz des verlorenen Sehvermögens durch andere Optionen – Nutzung anderer Sinne Sichere Orientierung auch in fremder Umgebung Haushaltsführung Erlernen von Verhaltensweisen, die das Sehen ersetzen Psychologische Betreuung Kontakt zu anderen Betroffenen

Rehabilitation nach Sehverlust Schulung des verbliebenen „Restsehvermögens“ Anpassung erforderlicher Sehhilfen Schulung in Orientierung und Mobilität Schulung lebenspraktischer Fähigkeiten Psychologisch therapeutische Maßnahmen zur Abwendung und Verhütung psychischer Folgeerkrankungen Beratung und psychosoziale Unterstützung Kontakt zur Selbsthilfe Einleitung von Maßnahmen zur beruflichen Wiedereingliederung/Weiterleitung zu Leistungen der beruflichen Teilhabe Anpassung des Wohnumfelds (Beleuchtung, kontrastreiche Gestaltung etc.) Möller, DBSV Diskussionspapier

Rehabilitation nach Sehverlust Gerade beim älteren Sehbehinderten mit langsam zunehmendem Sehverlust steht neben der Versorgung mit Sehhilfen die Anleitung zur selbstständigen Lebensführung, d.h. im wesentlichen: Training lebenspraktischer Fähigkeiten im Vordergrund Hier besteht unverändert eine Versorgungslücke In der Regel Leistung nach §§ 53, 54 SGB XII (Leistung zur Teilhabe) wegen § 16 Eingliederungshilfeverordnung: “Zu den Maßnahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen gehören auch 1. die blindentechnische Grundausbildung ...” Dazu zählt unter anderem die Vermittlung von LPF Obwohl § 26 Abs. 3 SGB IX Schulungen LPF zu medizinischen Rehabilitationsleistungen zählt und nach § 40 SGB V Rechtsanspruch für Rehabilitationsmaßnahmen (bzw. § 43 SGB V)

Rehabilitation nach Sehverlust Angesichts unterschiedlicher Verläufe Geschwindigkeit des Funktionsverlustes Alter der Betroffenen Aus medizinischer Sicht keine einheitliche Grundreha für alle Betroffenen sinnvoll Ziele und vor allem Inhalte einer Rehamaßnahme ist stark abhängig von Krankheitsursache und begleitenden Gesundheitsstörungen Einschränkungen lassen sich nach ICF gut dokumentieren

Anforderungen an Grund-Reha Die erforderliche Grundrehabilitation ist daher von einem Augenarzt zu verordnen Festlegung der Ziele der Rehamaßnahme Vorgabe sinnvoller Inhalte der Rehamaßnahme Durchführung der Rehamaßnahme Wer führt Reha aus? Mobilitätstrainer, Pädagogen, Therapeuten Spezifische Ausbildungsinhalte Vorgabe von nachzuweisender Qualifikation Standard, Anerkennung, Nachweise

Ophthalmologische Grundrehabilitation Gerade angesichts des steigenden Anteils älterer Sehbehinderter mit stärkerem Funktionsverlust ist durch die Option einer finanzierten Rehabilitationsmaßnahme auch sozioökonomisch eine deutliche Entlastung zu erwarten Betroffene können länger selbstständig im eigenen Haushalt bleiben Betroffene sind weniger von externen Hilfen abhängig Betroffene haben weniger Sekundärerkrankungen (z.B. Reduktion von Frakturen durch verbesserte Mobilität)

Sektion Ophthalmologische Rehabilitation Universitätsaugenklinik Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Tel.: 06221/566642 Fax: 06221/562524 email: kr@uni-hd.de

Teilhabe als Ziel nach ICF Unterstützung der Rehabilitationszielsetzung durch Orientierung am Kontext und an der Teilhabe Die Suche nach dem aus Sicht des Patienten gewünschten und durch die Rehabilitationsexperten anzustrebenden Rehabilitationsziel macht den Unterschied zwischen dem bio-medizinischen und dem bio-psycho-sozialen Modell deutlich. Ein klares methodisches Vorgehen ist wichtig, da zahlreiche Untersuchungen aus der Psychologie belegen, dass es einen positiven Zusammenhang zwischen dem Setzen von Zielen und dem erreichten Ergebnis gibt. Für die Arbeit im interdisziplinären Rehabilitationsteam ist es daher bedeutsam, sich mit dem Zielsetzungsprozess stärker auseinanderzusetzen. ICF 2005

ICF ICF 2005

Das bio-psycho-soziale Modell der ICF

ICF Aufbau: ICF 2005

ICF Den Buchstaben b, s, d und e folgt ein numerischer Kode, der mit der Nummer des Kapitels beginnt (eine Ziffer), gefolgt von der zweiten Ebene (zwei Ziffern) sowie der dritten und vierten Ebene21 (jeweils eine Ziffer). Zum Beispiel gibt es in der Klassifikation der Körperfunktionen diese Kodes: In praktischen Anwendungen der ICF dürfte eine Anzahl von 3 bis 18 Kodes angemessen sein, um einen Fall mit der Genauigkeit der zweiten Ebene (drei Ziffern) zu beschreiben. ICF 2005