Differentialdiagnose des Rückenschmerzes Knochenveränderungen an der Wirbelsäule Osteoporose Osteomalazie Spondylitis Tumoren Metastasen Schäden an Wirbelgelenken und Weichteilen Wirbelblockaden Spondylarthrosen Facetten-Syndrom Muskelhartspann Neurologische Störungen Bandscheibenvorfall Spinale Enge Entzündungen Gullain-Barre-Syndrom In den Rücken projizierte Schmerzen Gynäkologische Affektionen Uterusfehllagen Schwangerschaft Urologische Erkrankungen Nierensteine Niereninfarkt Krankheitsherde im kleinen Becken Tumoren Gefäßveränderungen Aortenaneurysma Hüfterkrankungen Coxarthrose Hüftkopfnekrose Allgemeinerkrankungen Grippaler Infekt Überbeanspruchung Müdigkeit Erschöpfung Psychische Dekompensation

Differentialdiagnose des Rückenschmerzes Häufige Probleme an der Wirbelsäule Funktionelle Störungen Haltung und Haltungsschäden Fixierte Skoliosen Kyphosen M. Scheuermann Spondylolyse und Spondylolisthese Degenerative Veränderungen Diskose Bandscheibenvorfall Radikulopathien Segmentale Instabilität Spinalkanalstenose Tumoren und Metastasen Wirbelsäulentrauma

Form- und Haltungsstörungen der Wirbelsäule Schwingungen der Wirbelsäule Lordose HWS, LWS Skoliose Haltung Struktur Kyphose BWS

Form- und Haltungsstörungen der Wirbelsäule Was ist normale Haltung? ästhetischer, subjektiver Gesichtspunkt Momentaufnahme der aktuellen Beweglichkeit der Wirbelsäule Keine Konstante

Form- und Haltungsstörungen der Wirbelsäule Abhängigkeit Alter Wachstum Körperlicher Leistungsfähigkeit Krankheiten Intelligenz Psyche

Form- und Haltungsstörungen der Wirbelsäule Normale Haltung Aktive Haltung Gewohnheitmäßige Haltung Passive Haltung Geringster Energieverbrauch Lot des Körperschwerpunktes in Mitte der Standfläche beider Füße Venus von Kyrene Bequeme (Kontrapost) Haltung Passive und aktive Haltung

Form- und Haltungsstörungen der Wirbelsäule Wegen Rückenbeschwerden „Schlechte“ versus „gute“ Haltung Hyperlordose Bonne situation Mauvaise situation a Lähmung der Rückenmuskulatur b Lähmung der Bauchmuskulatur Andry 1741

Haltungstypen Haltungstypen nach Staffel (1889) Normalrücken Hohlrunder Rücken Totaler Rundrücken Flachrücken

Haltungsstörungen Fehlhaltung Nichtfixierte, das normale Maß übersteigende Schwingungen der Wirbelsäule Typ 2 – 4 nach Staffel V. a. bei Schlechtem Trainingszustand Bauch-, Rücken- und Beckenmuskulatur Stat. Deformität bei BLD ausgleichbar

Haltungsstörungen Fehlhaltungsteste Matthias-Test Schoberth-Test Testdurchführung im stehen über 30 s Schoberth-Test Haltungsaufrichtung im sitzen Normale Haltung Haltungsschwäche Haltungsverfall Matthias-Test Haltungsverfall

Fixierte Deformitäten Fehlstellungen Fixierte Formabweichungen Skoliose Seitenverbiegung und Rotation des WK Kontraktur Nicht ausgleichbare Gelenkfehlstellung Nicht ausgleichbar

Komplexe Formstörungen Immer Auswirkungen auf Nachbargelenke Gliederkette Spitzfuß – genu recurvatum – Hohlkreuz Adduktionskontraktur – fkt. Beinverkürzung + Valgusüberlastung des Kniegelenkes Folge Sekundäre strukturelle Veränderung nach Jahren

Skoliose Nicht strukturelle Skoliose Reversible Seitverbiegung Ischiasskoliose Skoliose bei Beinlängendifferenz (BLD) ausgleichbar

Skoliose - Wirbelsäulenseitverbiegung Strukturelle Skoliose Rippenbuckel – Rippental Lendenwulst Seitverbiegung Torsion Wirbelkörper zur konvexenSeite Dornfortsatz zur konkaven Seite Torsion des ganzen Körpers Progrediente Rigidität am Krümmungsscheitel Einschränkung der Lungenfunktion ab 100 – 120o Krümmungswinkel Nicht ausgleichbar

Klassifikation der strukturellen Skoliosen Idiopathische Skoliose Kongenitale Skoliose Fehlbildungsskoliose Neuromuskuläre Skoliose Neuropatische Skoliose ICP, Polio Myopathische Skoliose Muskeldystrophie Posttraumatische Skoliose Neurofibromatotische Skoliose Narbenskoliose Thorax-Operation im Kindesalter Skoliose bei Grunderkrankungen Tumor, Entzündung, Marfan S.

Klassifikation der strukturellen Skoliosen Idiopathische Skoliose Infantil 3. - 5. Lebensjahr Juvenil 6. – 9. Lebensjahr Adoleszenz 10. – 16. Lebensjahr Häufigste Form

Skoliose Klinik Leere Anamnese Beckenstand Schulterstand WS-Lot Schmerz bei Tumor Entzündung Beckenstand Schulterstand WS-Lot Vorneigetest Wichtigster Screening-Test 5o deutlich sichtbar Flexibilitätsprüfung Funktionsuntersuchungen Prüfung der Reifezeichen Menarche? Sekundäre Geschlechtsmerkmale? Stigmata bei Neurofibromatose

Skoliose Röntgendiagnostik MRI Statische WS-Ganz-Aufnahmen in 2 Ebenen im Stehen Lage und Form der Krümmung Scheitelwirbel Neutralwirbel Endwirbel Wirbelrotation Asymmetrie der Bogenwurzeln Krümmungswinkel nach Cobb Plan d‘ election - Aufnahme Dynamische Aufnahmen Umkrümmungsaufnahmen (Bending) MRI Nicht idiopathische Skoliose Fehlbildungen

Skoliose prognostische Kriterien Alter Fehlende Menarche Fortschreiten der Risser-Stadien Cobb Winkel

Idiopathische Skoliose Strukturelle Skoliose mit Krümmungewinkel > 10o unklarer Genese Häufigkeit 2 - 3% bis 6. Lj. 0,1 – 0,3% Korsett- oder KG-Behandlung Operation < 0,1% Schwere Skoliosen häufiger bei Mädchen

Idiopathische Skoliose Verlauf Je jünger die Kinder ,desto größer das Progredienzrisiko bei Wachstumsabschluß Danach geringe Progredienz Winkel von > 50o (0,5 – 1o / Jahr) Sekundäre Bandscheibenveränderungen Progredienz v. a. in starken Wachstumsphasen Prä- und pubertär

Idiopathische Skoliose Komplikationen Kardiopulmonal Psychisch Sozial Schmerzen im Erwachsenenalter Lumbale Formen Neigung der Wirbel > 15o

Idiopathische Skoliose Krümmungsformen Frontale Krümmung C-förmig Thorakal re-konvex Lumbal li-konvex Thorakolumbal Re-konvex S-förmig Gelegentlich Verbiegungen bis HWS Sagittale Krümmung Abflachung der Brustkyphose Lordoskoliose Verstärkung der Brustkyphose Kyphoskoliose Klassifikation nach Lenke

Idiopathische Skoliose Beurteilung Lokalisation und Ausmaß der Krümmung Flexibilität in den Bending-Aufnahmen Zentrierung LW 5 über SW 1 Beteiligung von Th1

Therapie Idiopathische Skoliose Ziele Verhinderung der Progredienz Korrektur der bestehenden Krümmung Aufrechterhalten der erreichten Korrektur Apolonius von Kitium (1. Jhd. Vor Chr.) Aus den Kommentaren zur hippokratischen Schrift „Peri Arthron“ Verfahren zur Einrichtung von Wirbeln

Therapie Idiopathische Skoliose Therapiemöglichkeiten Krankengymnastik Korsettbehandlung Elektrostimulation unwirksam Operation

Idiopathische Skoliose Therapieindikation Erforderlich bei nachgewiesener Progredienz Positiven Risikofaktoren

Idiopathische Skoliose Therapie Erforderlich bei nachgewiesener Progredienz Krümmungszunahme > 5o zwischen 2 Röntgenkontrollen ½ jährliche Kontrolle Risikofaktoren niedriges Alter fehlende Menarche niedriges Risser-Stadium Krümmungsform S-Form > C-Form Winkel > 20o

Idiopathische Skoliose Konservative Therapie Krankengymnastik bis 20o Im Wirksamkeitsnachweis umstritten Schroth-Therapie, Klapp-Kriechen, etc. Verbesserung der Haltung Kräftigung der Muskulstur Entlordosierung Förderung des Körpergefühles Verbesserung der Herz- Lungenfunktion Beobachtung des Patienten

Idiopathische Skoliose Konservative Therapie Korsettbehandlung und Krankengymnastik 20 – 45o Wirksamkeitsnachweis vorhanden, Compliance schlecht (15%) Erforderlich bei nachgewiesener Progredienz Krümmungszunahme > 5o zwischen 2 Röntgenkontrollen Noch Wachstumspotenz (Risser < 3) Nicht bei Winkel >45o Thorakale Lordoskoliose (Verstärkung der Lordose) Skelettreife Rippenbuckel >3 cm und hochthorakale Krümmung (Korsettanpassung nicht möglich)

Idiopathische Skoliose Korsetttherapie Cobb Winkel kann nicht verbessert, nur gehalten werden Vollzeit (23h) oder Part-time-bracing (16h) Boston-Korsett ( bis Th 9) Entlordosierung und Derotation Redression durch seitlichen Druck Lumbale Krümmung Cheneau-Korsett (bis Th 6) Thorakale Krümmung bis Th 6 Stagnara- und Wilmington-Korsett Redression durch Kompression Spine-cor Aktivkorsett Redressionsbandagen korrigieren während der Bewegung Bessere Akzeptanz durch den Patienten Noch kein ausreichender Wirksamkeitsnachweis Boston-Korsett Cheneau-Korsett Wilmington-Korsett

Idiopathische Skoliose Korsettentwöhnung Risser 4 – 5 Schluß der Ringapophysen keine Abnahme der Sitz- oder Stehgröße über 4 Monate Cheneau-Korsett

Idiopathische Skoliose Operative Therapie > 45o Progrediente thorakale Lordoskoliose Ziele Korrektur der Krümmung Ausbalancierung der Wirbelsäule Fusion des betroffenen Abschnittes Operationszeitpunkt 11. – 12. Lj. Mäßige Wachstumspotenz der WS Kaum Progredienz unter- und oberhalb der Fusion Geringerer Crankshaft Effekt Flexibilität der Weichgewebe Nerven, Gefäße

Idiopathische Skoliose Komplikationen operativer Therapie Querschnitt und andere Nervenläsionen 0,2 – 2% MRI-Fehlbildungsausschluß Intraoperatives Neuromonitoring Aufwachtest, evozierte Potentiale Präoperative Halotraktion

Idiopathische Skoliose Operative Therapie Erreichung der Aufrichtung gemäß der Bending-Aufnahmen Halbierung der präoperativen Krümmung Rippenbuckelresektion bei thorakalen Skoliosen Aufrichtung am Thorax (VEPTR) Vertical expandable prosthetic titanium rib Bei Kindern unter 10. Lj. Dorsale Fusionen (Korrekturpotential 60%) Vermeidung einer massiven Distraktion Korsettfreie Nachbehandlung bei stabiler Doppelstabinstrumentation (USS) (Unvollständige Derotation) Voluminöse Implantate Ventrale Fusionen (Korrekturpotential 45%) Doppelstabinstrumentation Zielke-Instrumentarium (VDS) Korrektur der Torsion unter gleichzeitiger Kompression Geringeres neurologisches Risiko Nur c-förmige Hauptkrümmungen therapierbar Kombination dorsoventraler Verfahren Primäre ventrale Lösung rigider Strukturen Dorsale Fusion VEPTR Instrumentationsspondylodese

Fehlbildungen der Wirbelsäule Übergangsstörungen C0 / C2 Region Basiläre Impression Densaplasie (cave Instabilität) Zervikal Klippel-Feil-Syndrom Zervikothorakal Halsrippen Lumbosakral Lumbalisation 6 Lendenwirbel Sakralisation 5. Lendenwirbel mit Sakrum (Teil) fusioniert Klippel-Feil Syndrom Hemisakralisation re

Kongenitale Skoliose Einteilung nach Art der Fehlbildung Formations- Anlagestörung Segmentationsstörung Hemimetamere Segmentverschiebung Kombinierte Fehlbildung Unilateral Bar

Fehlbildungen der Wirbelsäule Formations- und Segmentationsstörung Block- Keilwirbelwirbel Dsyraphien Spina bifida Diastematomyelie Blockwirbel Dysraphie L1, 2 Knochenkerne Diastematomyelie

Kongenitale Skoliose Klassifikation der Gesamtform Kongenitale Skoliosen Kongenitale Kyphosen Kombinierte Fehlbildungen Sonderformen Arnold-Chiari-Syndrom MMC Kongenitale Spondylolisthesis Unilateral Bar

Kongenitale Skoliose Ätiologie Spontanmutation Ausbildung ab 5. – 8. SSW

Kongenitale Skoliose Klinik Hohe Inzidenz weiterer Fehlbildungen Dysraphien Diastematomyelie Tethered-Cord-Syndrom Hohes Operations-Risiko Teilweise massive Progredienz (bis 12o/a)

Kongenitale Skoliose Therapie Operation bei nachgewiesener Progredienz Operationszeitpunkt abhängig von Progredienz VEPTR

Kongenitale Skoliose Operationsverfahren VEPTR Vertical expandable prosthetic titanium rib Bilaterale dorsale (Instrumentations-) Spondylodese Kombinierte ventrale und dorsale Spondylodese Unilaterale ventrale und dorsale Epiphysiodese Halbwirbelexzision (LW 4+5) VEPTR

Skoliose bei Neuromuskulären Erkrankungen und Neurofibromatose Muskeldystrophie MMC Neurofibromatose

Skoliose bei Neuromuskulären Erkrankungen und Neurofibromatose Muskeldystrophie C-förmig, langbogig Rasche Progredienz Collapsing spine Operation ab Winkel von 30o Teleskopstab nach Naumann „mit wachsen“ des Stabes Keine Instrumentierung zum Sacrum nach Luque-Galvestone Doppelstab-Drahtfixierung Einbeziehung des Sakrums

Skoliose bei Neuromuskulären Erkrankungen und Neurofibromatose MMC Transpedikuläre Schraubeninstrumentation Fehlen der dorsalen Wirbelanteile Ventrale Verfahren Latexallergie!

Skoliose bei Neuromuskulären Erkrankungen und Neurofibromatose Maligne Progredienz Scalloping der WK Hohes Op-Risiko

Kyphosen Dauerhafte, das Normalmaß überschreitende dorsal konvexe Krümmung der Wirbelsäule Starke Krümmung hohes Krankheitspotential Schmerzen Kyphosescheitel Benachbart Neurologische Ausfallserscheinungen Zug am Rückenmark Spastik Sensomotorische Ausfälle

Kyphosen Angeborene Kyphosen Erworbene Kyphosen Segmentationsstörung langsam progredient Formationsstörung rasch progredient inkarzerierter Restwirbel Op-Indikation dringlich Kyphose bei Grunderkrankungen Osteochondrodysplasien neuromuskuläre Erkrankungen Erworbene Kyphosen Osteoporose Sinterung der Wirbel Trauma Fraktur Entzündung Bakteriell Abakteriell M. Bechterew Scheuermann-Kyphose

Scheuermann-Kyphose Adoleszenten-Kyphose Ätiologie Wachstumsstörung Genetische Disposition Dominant vererbt Christian Georg Schmorl 1861-1932

Scheuermann-Kyphose Adoleszenten-Kyphose Epidemiologie 5 – 20% der Bevölkerung Prä- und Pubertät m > w (20%)

Scheuermann-Kyphose Adoleszenten-Kyphose Pathogenese Umbaustörung der knorpeligen Wirbelrandleisten Perforation der Abschlußplatte Intraspongiöse Schmorl Knötchen Keilwirbelbildung

Scheuermann-Kyphose Adoleszenten-Kyphose Formen Thorakal Thorakolumbal lumbal

Scheuermann-Kyphose Klinik Symptomfreiheit im floriden Stadium Schmerzen bei Deformität (20 - 40%) unterhalb des Kyphosescheitels Muskuläre Überlastung Thorakaler Scheuermann Fixierte Kyphose Kompensatorische Hyperlordose Schmerz durch Kompression der Facettengelenke Hohlrunder Rücken Lumbodorsaler- und lumbaler Scheuermann Flachrücken (häufig Schmerzen) Bandscheibenüberlastung

Scheuermann-Kyphose Röntgendiagnostik Frühzeichen Spätzeichen Ventrale Bandscheibenhöhenminderung Keilwirbel > 5o Spätzeichen Unregelmäßig, scharf begrenzte Wirbelabschlußplatten Höhenminderung der Zwischenwirbelräume Schmorl-Knötchen (50%) Sagittale Wirbelkörperverlängerung (Knutson Zeichen) Mindestens 3 benachbarte Wirbel betroffen Randleistendefekte Ossifikationsstörung Abtrennung

Scheuermann-Kyphose Therapie Winkel bis 50o Winkel über 50o Symptomatisch Haltungsverbesserung Vermeidung von Rückenstauchungen Physikalische Therapie Physiotherapie Rückenschwimmen Muskelkräftigung Vermeidung von Kontrakturen Winkel über 50o Reklinierendes Korsett Winkel über 70o + Schmerzen Dorso-ventrale Aufrichtungsspondylodese Selten indiziert