Vorlesung Leukämien, Teil 2: PD Dr. med. Gerhard Behre Department für Innere Medizin Abteilung für Hämatologie und Onkologie Universitätsklinikum Leipzig (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Dietger Niederwieser)
Wiederholung ist die Mutter der Porzellankiste Welche Blutkrebserkrankung ist durch gezielte Therapie (Tyrosinkinase-inhibitor ) beherrschbar?
Wiederholung ist die Mutter der Porzellankiste Welche Zellen sind über 20%, wenn die CML in eine sekundäre AML übergeht?
Wiederholung ist die Mutter der Porzellankiste Was sind die drei durch Chemotherapie heilbaren Krebserkrankungen?
Akute myeloische Leukämie Kommt in jedem Alter vor, mit zunehmenden Lebensalter aber häufiger Hyperzelluläres Mark Werden entsprechend ihrer Differenzierung unterteilt
SubtypnDiffMerkmaleMolbio M05%Minimale myeloisch - Blasten ohne Granula - <3% MPO M120%Ohne Reifung- Myeloblasten - 50% Auerstäbchen ->3% MPO M245%Mit Ausreifung- ausgereifte Zellen der Granulopoese mit Atypien - dysplastische Erypoese -70% Auerstäbchen M35%Promyelozytär- granulierte Promyelozyten - Auerstäbchen häufig PML-RAR M420%Myelomono M55%monozytär- sehr gro0e Blasten M65%erythrozytär- Erythroblasten 50% - 30% Myeloblasten M75%megakaryo
AML
M3 M3v M4 M4eo
Auer-Stäbchen M5 AML
M5a M5b Esterase Peroxidase M6 M5a
AML Risikofaktoren –Alkylantien, Topoisomerasehemmer, PNH –Tris 21, Fanconi Therapie: –Chemotherapie (HAM) und allogene KMT primär oder im 1. Rezidiv, je nach Risikogruppe –Ausnahme M3: ATRA Stratifizierung: –Good risk: t(8;21), t(15;17), inv16 –Intermediate risk: normaler Karyotyp, andere –Bad risk: komplexer Karyotyp, Veränderungen am Chromosom 5 oder 7
Akute lymphoblastische Leukämie Ist im Prinzip ein leukämisch verlaufendes, hochmalignes NHL B- oder T-zellig 25% Blasten im Mark Verschiedene, prognostisch relevante genetische Veränderungen
ALL
B-ALL ALL
Diagnostik: Hepatosplenomegalie Lymphadenopathie BB KMP FACS Zytogenetik Molekularbiologie HLA-Typisierung LP MRD
ALL Chromosomenaberrationen: t(8;14) c-myc t(9;22) bcr-abl t(12;21) Tel-AML1 t(4;11) MLL-AF4 Immunphänotyp: Pro-B CD19 CommonCD19CD10 Prä-BCD19c-IgM BCD19s-IgM T-ALLCD3
ALL DD B-ALL lymphoblastische NHL/Burkitt? = bei B-ALL mehr als 30% Blasten im KM
ALL Risikofaktoren: B-Vorläufer-ALL: Leukos > 30000, pro-B-ALL, bcr-abl, MLL-AF4, Zeit bis CR > 4 Wo B-ALL: Zeit bis CR > 2 Blöcke T-Linien-ALL: Pro-T-ALL Zeit bis CR > 4 Wo
ALL Therapie: Hölzer-Chemotherapie-Protokoll I.t. Prophylaxe RX Prophylaxe RX bei Mediastinalbefall Bei MRD-Positivität oder Rezidiv allogene KMT B-ALL/Burkitt-NHL/B-lymphobalstisches NHL: 6 Blöcke
Chronische lymphozytische Leukämie Erkrankung älterer Menschen Auch B- oder T-zellig Massive Lymphozytose
CLL
NHL
Myelodysplastische Syndrome Heterogene Krankheitsgruppe Fortschreitende Knochenmarksdysfunktion/-insuffizienz Periphere Panzytopenie Hyperplastisches Knochenmark Betrifft ältere Patienten Kann mit einer sekundären AML enden
MDS Therapie: Allogene KMT Thalidomid? CyA, ATG? Decitabine? G-CSF, Epo? Retinoide bei MDS mit 5q-? Risikofaktoren: Blastenanteil im KM > 10% Chromosomenaberationen (ungünstig: Monosomie 7/7Q-, komplexer Karyotyp, günstig: normaler Karyotyp, 5q- Ungünstig: erhöhte LDH Risikoscore: Blastenanteil, Karyotyp, betroffene Zellreihen
ZAUBERwort ”Knochenmark-/Stammzell-Transplantation”
Graft versus leukemia in CML
Knochenmark-/Stammzell-Transplantation WIE? Leukämie-/Lymphombehandlung durch Chemotherapie und molekulare Therapie Tag Aufnahme auf die Knochenmarktransplantationsstation Verdrängung des eigenen Knochenmarks durch Bestrahlung und Chemotherapie (Konditionierung) - Transplantation des neuen Knochenmarks (Blutstammzellen) - 0 bis 2 Wochen Abwehrschwäche mit Infektionen (Bakterien, Pilze) - Anwachsen des neuen Knochenmarks (Take) - Entlassung nach circa 30 Tagen Tag Abwehrschwäche mit Infektionen (Pilze, Viren) - Zerstörung der Leukämie/des Lymphoms durch das neue Knochenmark/Immunsystem (GVL) - Gefahr des Angriffes des eigenen Körpers durch das neue Knochenmark/Immunsystem (GVH) (Haut, Leber, Darm) Ab Tag weitere Zerstörung der Leukämie/des Lymphoms durch transfundierte T-Zellen vom Spender (DLI)
Donor selection for hematopoietic cell transplantation
CMV pneumonia
GVHD
Hepatic VOD
Oblit bronchiolitis BMT I
4 Stell-Schrauben der KMT: 1. Spender (kein Missmatch, vierstellig (zweistellig für C) in 10 von 10: A B (C) DR (DQ) 2. Konditionierung (Voll versus Midi versus Mini) 3. Transplantation+Stammzell-Dosis (PBSC versus KM) 4. Immunsuppression+Dauer für 4 Situationen der KMT: a) Leukämie-/Rückfall-Risiko hoch (1. Missmatch, 2. voll, 3. PBSC/Fett 4. wenig/schnell T40-60) b) Leukämie-/Rückfall-Risiko niedrig (2. midi, 3. PBSC-KM/normal (2x10/8, 4-8x10/6 4. standard/T100) c) Alte Patienten, Pilz/Infekt (2. midi/mini, 3. PBSC/Fett 4. standard/T100) d) Abstoßungsrisiko hoch (Missmatch HvG (SP24, EF22), Haplo/Fremd, Polytransfusionen, AA) (2. voll+ATG, 3. PBSC/SuperFett 4. sehr hoch, lang > T100)
Chronische GVHD
CML
CLL
CMV Pneumonie
CLL
NHL
ALL
AML
Akute GVHD
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