Dysphagien - Schluckstörungen

Häufigkeit: 20% aller Patienten in einem Akutkrankenhaus 20 – 50 % der Bewohner von Seniorenheimen 32 % aller Patienten mit neurologischen Erkrankungen % aller Patienten mit Schlaganfall

Anatomie Kortikale und subkortikale Areale (Repräsentation bds, aber asymmetrische, unabhängig von Händigkeit) - unterer Abschnitt vom Gyrus praecentralis (motorische Rinde) - unterer Abschnitt von Gyrus postcentralis (sensible Rinde) - vordere Insel - praemotorischer Kortex - Mandelkern (Corpus amygdaloideum - spez. Kerne v. Hypothalamus (Zwischenhirn) - ventrale Haubenregion ( Mittelhirn) kortikobulbäre Fasern - Tractus corticobulbaris (Info:Kortikale Dysphagien möglich) Dysphagien

Hirnstamm motorische HN-Kerne sensorische Anteile d. HN V, VII, IX, X, XII V, IX, X, - / Nucleus (efferentes System) tractus solitarii ( NTS) (sensorisches System) CPG (Central Pattern Generators) Schluckzentren ( räumlich-zeitliche Koordination der Muskelgruppen) Dysphagien

motorisches System HNFunktion V., VII. u. XII. Hebung von Hyoid und KK (suprahyoidale Musk.) IX. u. X. Pharynx- u. Larynxmuskeln XII u. Zervikalnerven1-3 Senkung v. Hyoid und KK (infrahyoidale Musk.) sensorisches System Feedback während aller Schluckphasen möglich hauptsächlich über Nucleus tractus solitarii (hier treten sensorische Fasern vom IX. u.X. HN ein) Dysphagien

Central Pattern Generators (CPG) Interneuronengruppe - steuert Schluckvorgang zeitlich und räumlich Lage: in jeder Hälfte der oberen Medulla oblongata befinden sich zwei Schluckzentren

Dysphagien Physiologie Unterteilung: orale Vorbereitungsphase orale Phase pharyngeale Phase ösophageale Phase

Dysphagien Orale Vorbereitungsphase (20 Muskelpaare beteiligt) umfasst das Kauen und Einspeicheln der Nahrung sammeln der Speise in Zungenschüssel (Dauer: variiert - je nach subjektiven Eßgewohnheiten) Lippenschluß, -rundung Kieferbewegungen (inferior-superior) Zungenbewegungen (inferior-superior, medial-lateral, anterior-posterior) Tonisierung der Wangen Anteriorstellung des Velums

Dysphagien Orale Phase Bolustransport vom Mundraum zum Oropharynx Dauer: etwa 1 Sekunde Beginn: mit Zungenspitzenelevation gegen Alveolen der vorderen Schneidezähne, sequentiell heben der Zunge gegen den harten Gaumen (Druck der Nahrung nach hinten) Lippenschluß Tonisierung der Wangen superior-anterior Bewegung der Zunge Auslösung des Schluckreflexes

Dysphagien Pharyngeale Phase (30 Muskelpaare beteiligt) Beginn: Schluckreflexauslösung, Bolusaustreibung in Rachen bis zum Durchtritt durch den oberen Speiseröhrensphinkter Dauer: etwa 0,5 bis 1 Sekunde veleopharyngealer Abschluss Zungenabschluß mit der Pharynxrückwand Hyoid superior-anteriore Bewegung Larynxverschluß: Glottisschluß / Taschenfaltenschluß /Epiglottisschluß pharyngeale Peristaltik Öffnung des oberen ÖS

Dysphagien ösophageale Phase Bolustransport durch die Speiseröhre mittels peristaltischer Welle Dauer:gleichmäßige Geschwindigkeit von cm pro Sekunde, (insges Sek.) peristaltische Welle im Ösophagus Öffnung des unteren Ösophagussphinkters

Dysphagien Einteilung nach a) Zeitpunkt der Aspiration b) Schweregrad der Aspiration a) Zeitpunkt der Aspiration prädeglutitiver Aspiration  vor der Reflexauslösung intradeglutitiver Aspiration  während des Reflexes postdeglutitiver Aspiration  nach dem Schluckakt

Dysphagien AspirationsartUrsachen prädeglutitive Aspirationgestörte orale Boluskontrolle gestörter oraler Bolustransport verzögerte / fehlende Reflexauslösung intradeglutitive Aspiration gestörter laryngealer Verschluss eingeschränkte Kehlkopfhebung postdeglutitive Aspirationeing. pharyngeale Peristaltik eing. Kehlkopfhebung unvollst. Öffnung des oÖS gastroösophagealer Reflux

Dysphagien Schweregrad der Aspiration nach klinischem Befund (nach Miller, F.R., Eliachar, I. (1994) Managing the Aspirating Patient. Am. J. Otolaryngol. 15: 1 -17) Grad 1 gelegentliche Aspiration ohne Komplikationen 2 intermittierende Aspiration von Flüssigkeiten (Schlucken von Speichel und fester Nahrung möglich) keine Pneumonie / keine chronische Hypoxie 3 orale Nahrungszufuhr für alle Konsistenzen beeinträchtigt intermittierende Pneumonie / Hypoxie 4 schwere lebensbedrohliche Aspiration von jeglicher Nahrung / Speichel chronische Pneumonie / Hypoxie

Dysphagien Schweregrad der Aspiration nach videolarygoskopischer Analyse Schröter-Morasch, H. (1999), Schwergradeinteilung der Aspiration bei Patienten mit Schluckstörung. Schluckstörungen -Diagnostik und Rehabilitation, Urban & Fischer-Verlag S. 159) Grad 1 gelegentliche Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex 2 permanente Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex oder gelegentliche Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem willkürlichem Abhusten 3 permanente Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem willkürlichem Abhusten 4 permanente Aspiration ohne Hustenreflex ohne effektives willkürliches Abhusten

Dysphagien Schweregrad der Aspiration nach röntgenkinematographischem Befund (Hanning et al., 1995, Analyse und radiologisches Staging des Typs und Schweregrades einer Aspiration. Radiologe 35: ) Grad 1 Aspiration von unter 10 % des Bolusmaterials erhaltener Hustenreflex 2 Aspiration von 10 % des Bolus erhaltener Hustenreflex 3 Aspiration von unter 10 % bei reduziertem Hustenreflex oder über 10 % bei erhaltenem Hustenreflex 4 Aspiration unter 10 % Hustenreflex aufgehoben

Dysphagien Ursachen : Beeinträchtigung der zentralen sensomotorischen Steuerung Störung der peripheren Nervenversorgung Masse- / Strukturveränderungen an den Organen selbst (z.B. Schleimhaut-, Muskel-, Gelenk- und Gebiss- veränderungen, Narben) Beeinträchtigung der Körpermotorik kognitive Beeinträchtigung/Vigilanzveränderungen funktionelle Fehlanpassung

Dysphagien Diagnostik Anamnese ?? Erkrankungen, Medikamente usw. ?? indirekte Symptome: (nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Schlucken auftretend) verstärkte Verschleimung, vermehrtes Husten, Räuspern unklare Temperaturerhöhung Stimmveränderungen Kurzatmigkeit Bronchitis, Pneumonie, Lungenabszeß, chronisch-obstruktive Lungenveränderungen

Dysphagien ?? direkte Zeichen der Aspiration Aspiration kleiner Partikel gurgelndes Atemgeräusch, rauhe gurgelnde Stimme Husten (während oder nach dem Schlucken) Austritt von Nahrung aus dem Tracheostoma / Partikel im abgesaugten Trachealsekret Aspiration größerer Partikel Dyspnoe, Husten, Zyanose, Tachykardie

Dysphagien Diagnostik allgemein-körperliche Untersuchung neurologische Untersuchung, incl. Hirnnerven, evt. EEG, Liquordiagnostik, Muskelbiopsie phoniatrische / HNO-ärztliche Untersuchung in Kombination mit logopädischer Befunderhebung: - Laryngoskopie - Endoskopie (starr/flex.)  endoskopische Beobachtung des Schluckaktes / Ösophagoskopie

Dysphagien Endoskopie (starr/flex.) Drooling:Nahrungsaustritt aus dem Mund Leaking:vorzeitiges Abgleiten der Nahrung in Pharynx vor Schluckreflexauslösung Penetration (laryngeale): Eindringen von Nahrung in Larynx (laryngeale Epiglottis, Taschenbänder, Glottis) Aspiration:Eindringen von Nahrung in die Trachea/Pulmo Retention: Ansammlung von Nahrung (z.B. in Mundhöhle, Valleculae, Hypopharynx / Sinus periformis)

Dysphagien Endoskopie (flex.)

Dysphagien Diagnostik phoniatrische / HNO-ärztliche Untersuchung in Kombination mit logopädischer Befunderhebung: - Laryngoskopie - Endoskopie (starr/flex.) - intraorale Sensibilitätsprüfung, evtl. Schmeckprüfung - Palpation des Larynx beim Schluckakt / Beobachtung des Schluckaktes von außen

Dysphagien radiologische Untersuchungen: - Rö-Thorax-Übersichts-Aufnahme - Oesophagus-Breischluck - Röntgen-Hochgeschwindigkeitskinematographie bzw. Videofluroskopie (Bildfolgen von 50 sec. bzw sec, verlangsamte Darstellung des gesamten Schluckablaufes) - CT - MRT internistische Untersuchungen: - Ösophagus-Manometrie (bei VD auf Motilitätsstörung) - 24h-pH-Metrie des Hyopharynx u. Ösophagus - Registrierung von Säurewerten über den ges. Tag (bei VD auf gastro-ösophagealen Reflux)

Dysphagien Therapeutische Richtlinien bei Dysphagien Sofortmaßnahmen bei Hinweisen auf bedrohliche Aspiration keine orale Nahrungszufuhr (Ernährung parenteral / naso-gastorale Sonde / perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie / Feinnadel-Katheter-Jejunostomie

Dysphagien Sofortmaßnahmen bei Hinweisen auf bedrohliche Aspiration Röntgen-Thorax, Blutbild, CRP, evtl. Bronchoskopie evt. Tracheotomie mit Einsatz von blockbarer Kanüle evtl. Antibiothikatherapie, Sanierung der oberen Luftwege Magensaftneutralisierung bei Refluxsymptomatik evtl. PEG), wenn orale Nahrungszufuhr über längeren Zeitraum nicht möglich

Dysphagien Behandlung der Grunderkrankung Beachtung von Wirkungen / Nebenwirkungen von Medikamenten auf den Schluckakt (? z.B. Sedierung des Patienten) konservative Behandlung von Passagehindernissen z.B. Bougierung von Ösophagus medikamentöse Beeinflussung spezifischer Störungen (insbesondere der Motilitätsstörungen des Ösophagus)

Dysphagien funktionelle Therapie über längeren Zeitraum Chirurgische Interventionen akute Intervention, Tracheotomie und PEG Verbesserung der Boluspassage - z.B. Myotomie des Ösophagussphinkters - Laryngohyoideomentopexie (zur Kompensation einer ungenügenden Larynxelevation und zur Pharynx- erweiterung) Aspirationsverhinderung - Medianverlagerung einer Stimmlippe - Verlagerung der Epiglottis nach dorsal / Epiglottoarypexie Wiederherstellung der Sensibilität - Nervenanastomose

Dysphagien funktionelle Therapie restituierende Therapieverfahren (vollständige oder partielle Wiederherstellung der gestörten motorischen und sensorischen Funktionen) kompensatorische Therapieverfahren (Strategien, die den physiologischen Mechanismus direkt verändern, ohne die ursächliche Störung zu beheben) adaptierende Verfahren (externe Hilfen im Sinne einer Anpassung von außen)

Dysphagien restituierende Therapieverfahren Krankengymnastik / Logopädie aktive Bewegung der mimischen Muskeln, der Zunge, der Kaumuskeln, des Gaumensegels, des Kehlkopfes / - Dehnung oder Druck gegen Widerstand Haltungskontrolle thermale Stimulation (Triggerung der Reflexauslösung durch Eis- Anwendung Muskeltonusstimulation (Pinseln über Muskel)

Dysphagien kompensatorische Therapieverfahren Haltungsänderung Schlucktechniken Kombination Haltungsänderung und Schlucktechnik Haltungsänderung durch Rotation des Kopfes werden pharyngeale Räume verengt oder erweitert (bei Tumorresektion im Hypopharynx - Rotation des Kopfes zur kranken Seite, um den Sinus piriformis zu verengen, um Retentionen zu vermeiden) gerade Sitzhaltung oder nach vorn gebeugte Haltung

Dysphagien Haltungsänderung - Haltung bei Nahrungsaufnahme aufrechte Sitzhaltung (richtig)

Dysphagien Haltungsänderung - Haltung bei Nahrungsaufnahme Bodenkontakt mit Füßen,falsche Haltung aufrechte Sitzhaltung

Dysphagien kompensatorische Therapieverfahren Schlucktechniken - supraglottisches Schlucken - super-supraglottisches Schlucken - kraftvolles Schlucken - Mendelsohn-Manöver

Dysphagien supraglottisches Schlucken Ziel:Verhinderung der Aspiration bei reduziertem oder verspätetem Glottisschluß Einatmung, bewusstes Luftanhalten und Schlucken, unmittelbar nach dem Schlucken (ohne Zwischenatmung) husten und nochmals nachschlucken

Dysphagien super-supraglottisches Schlucken Ziel:Verhinderung der Aspiration bei reduziertem Verschluß von Glottis und KK-Eingang forciertes Luftanhalten und Einbeziehung von Bauchdecke beim Schlucken kraftvolles Schlucken Ziel:Verbesserung der posterioren Bewegung des Zungengrundes

Dysphagien Mendelsohn – Manöver Ziel:Verhinderung der Aspiration bei reduzierter laryngealer Elevation und bei Öffnungsstörung des oberen ÖS Kehlkopf wird beim Schlucken bewusst länger oben gehalten, Zunge wird während und nach dem Schlucken an den harten Gaumen gepresst, (längerer Schutz der Atemwege, längere Öffnung des o. ÖS)

Dysphagien

adaptierende Verfahren diätetische Maßnahmen Plazierung der Nahrung Trink- und Eßhilfen Essensbegleitung

Dysphagien Diätetische Maßnahmen/Parameter zur Verbesserung der oralen Kost bei Dysphagien KonsistenzTemperatur flüssig,warm zähflüssigkalt breiig fest gemischt krümelig faserig glatt Mischkonsistenz

Dysphagien diätetische Maßnahmen

Dysphagien - Hilfsmittel z.B. Nasenkerbe im Trinkbecher, flache, vorn abgerundete Löffel, Teller mit hohem nach innen gebogenem Rand

Dysphagien - Hilfsmittel z.B. Nasenkerbe im Trinkbecher, flache, vorn abgerundete Löffel, Teller mit hohem nach innen gebogenem Rand

Dysphagien - Hilfsmittel

Dysphagien - Hilfsmittel

Dysphagien - Hilfsmittel