Ausblick vom Spital Schwyz NF

Kurs in interdisziplinärer Notfallmedizin Gefässchirurgie

Utensilien Doppler Blutdruckmanschette Ultraschall Monofilament

Ziel: Orten der Problemzone zur Berichterstattung zwecks Therapieeinleitung Diagnose mit: Lokalisation der Verletzung/Läsion Dringlichkeit der Versorgung (Art der Versorgung/Therapie)

Anmeldung einer Patientin durch den HA mit Ischämieverdacht 10.00Uhr

11 Uhr 10 Patientin 89-jährig, bekanntes Vorhofflimmern, Marcoumar, Quick 45%, akute linksseitige Unterschenkelschmerzen, in der Vorgeschichte keine Claudicatio-Anamnese, Nichtraucherin Klinik bei Eintritt ?

PAIN zunächst stark, erstes Symptom bei bewusstem Patienten im Verlauf bei zunehmender Nervenischämi e aufgehoben

Klinik bei Eintritt Schmerzen 8 von 10 abgeblasste Haut gegenüber rechts ohne Venenzeichnung mit verzögerter Rekapillarisierung an der Sohle Hyposensibilität Fuss Kalter Unterschenkel Zehenbeweglichkeit im Seitenvergleich reduziert Kräftiger Leistenpuls links Rechts etwas abgeschwächter Puls über der Leiste aber auch in der Pheripherie tastbare Pulse

Pulslessness der Verschluss ist eine Etage höher als die Symptomatik ! Phänomen des Anschlag-Puls ! härterer Puls als auf der evt. gesunden Gegenseite

Apparativ Dopplersignal über peripheren Arterien fehlend links, rechts ABI von 1 Venengeräusch vorhanden Monofilament: rechts normal links teilweise aufgehoben

Parästhesie

Parästhesia Sensibilitätsstörungen treten früh auf ! Nerven leiden bereits nach 3h totaler Ischämie mit prolongiertem Verlauf nach Revaskularisation

Überlegungen Akute Situation ? Chronisches Leiden ? Nicht gefährdetet vs gefährdete Extremität ? Ätiologie ? Höhenzuordnung ?

Diagnose 11 Uhr 25 Thromboembolie bei VHF mit reitendem Embolus auf der Femoralisbifurkation links. Das bedeutet eine kritische Ischämie mit vitaler Gefährdung des betroffenen Unterschenkels.

Pallor zunächst blass, keine venöse Füllung bei fehlendem arteriellen Einstrohm im Verlauf übergehend auf fleckige, marmorierte Extremität, bei Diapese nicht mehr wegdrückbares Kolorit, dann Blasenbildung und bei sukzessivem Wasserentzug trockener Gangrän

12.30 Uhr Schnitt Lokale Betäubung links Inguinofemoral Darstellung der Gefässscheide, erneute Instillation von LA Eröffnen der Gefässscheide und Anschlingen von Arteria femoralis communis, superficialis und profunda Gabe von 5000 Heparin i.v. und Ausklemmen der Strombahn Queres Eröffnen der A.femoralis communis und Bergen des Embolus mit dem Ballonkatheter Sofortiger kräftiger Reflux aus beiden Arterien welche nun geklemmt werden Testen des Aflux und Arteriotomieverschluss, schichtweiser Wundverschluss.

Telefon Uhr Pflegeheim Beinverfärbung rechts bei dementer 81-jähriger, bettlägeriger Patientin Zunehmende Demenz, Involutionsdepression, arterielle Hypertonie, St.n. Schenkelhalsfraktur mit DHS versorgt vor 1 Jahr (rollatormobil) und distaler Oberschenkelfraktur vor 6 Monaten mittels Plattenosteosynthese versorgt (danach zunehmend bettlägerig), bekanntes VHF

11.30Uhr Eintritt Seit vorgestern morgen unruhig, inadäquat Heute morgen sei ein geschwollener rechter Unterschenkel aufgefallen, marmoriert und kühler als links

Klinik Patientin ist nicht orientiert ohne AP für Schmerzen Kaltes rechtes Bein mit Marmorierung bis zum Knie Spannungsblasen über dem Vorfuss Keine Reaktion auf Berührung, noch sichtbare Bewegung im OSG oder in den Zehen im Vergleich zu links

Apparativ Weder arterielles noch venöses Doppler-Signal

Diagnose und weiteres Prozedere Akutes Geschehen vs. Chronisch Arteriell/Venös Lokalisation Ischämie vs. Kritische Ischämie vs. Ischémie dépassée

Kritische Ischämie mit Gefährdung der Extremität Sensibilitätsverlust über die Zehen hinaus, geringe bis mässige Muskelschwäche und fehlendes Dopplersignal arteriell, venös hörbar irreversible Schädigung: Anästhesie, Paralyse und fehlendes Dopplersignal sowohl arteriell als auch venös

Paralysis >6h auftretend mit Ernährungsdefiziten der Muskulatur, Energieverlust und konsekutiv Rigor bei Muskelnekrose

Poikylothermia

Behandlung Amputation im Oberschenkel im Verlauf

Patient 1998 Sturz beim Skifahren Bds. Distale Femurfraktur mit geplanter Fixateur-externe – Anlage Schmerzen rechter Fuss mit Hyposensibilität und verzögerter Rekapillarisierung Keine peripheren Pulse palpabel bei kräftigen Pulsen links

CT-Angio zeigt 5cm „Verschluss“ popliteal pars I-II

Diagnose und weiteres Prozedere Traumatischer Verschluss der A.poplitea DD Ruptur, Intimaläsion mit Flap Indikation zur offenen Revision: Stabilisierung und dann Gefässnaht Hier Gefässexploration von dorsal in Bauchlage Logenspaltung und Fixateur externe in Rückenlage

Unterbrochene A.poplitea

Interponat 7mm PTFE beringt Nachbehandlung mit ASS für 3 Monate, Angiologische Verlaufskontrolle nach 6 Wochen mit Duplexsonographie und Oszillographie, dann nach 6 und 12 Monaten

A.Poplitea 25% Bei ca 30% der Knieluxationen Diagnostik: Bei Zweifel: Angiographie, allenfalls auch intraoperativ.immer öfter ersetzt durch die präoperative Diagnostik mittels Angio-CT ! Therapie: operative Freilegung und Rekonstruktion Vorgehen: entweder in situ oder als Bypass Kurzstreckig ohne wesentl. Begleitverletzung: in situ Rekonstruktion in Bauchlage Material möglichst autologe vena saphena magna oder vena saphena parva

Patient 54-jährig mit Fussinfekt Langjähriger Diabetiker St.n. Amputation Dig V bei Nekrose Arterielle Hypertonie

Patient mit Vd.a.Vorfussinfekt

Débridement auf dem Notfall

Neuropathie, Druck und Reibung Hyperkeratose Einblutung Bakterielle Besiedlung Infekt Gangrän

Clavusabtragung mittels Ringcurrette und Schere

Einweisung mit Infekt Fuss CRP 350 mg/l, Lc /l,, Glucose 18mmol/l, Kreat 175mikromol/l Patient adäquat Hatte Fieber und Schüttelfrost

Im Prinzip gilt IRAS Infektbekämpfung Revaskularisation Def. Amputation Schuhversorgung

Aufarbeitung nach primär eher Grenzzonenamputation und Antibiotischer Therapie Standortbestimmung Neuropathie/Vaskulär Segmentoszillographie, Duplexsonographie, MR-Angiographie, Nadelangiographie

59-jährig, Landschaftsgärtner

Deckung schwierig

Wundheilung, Schuhversorgung

Durchzug nach anterior......

Anschluss auf die A.dorsalis pedis

Composite Graft

Nachsorge/Schuhversorgung Sekundärprophylaxe Optimierung der Blutzuckerwerte Regelmässige Fusspflege: Podologie ! Gefässnachsorge Schuhversorgung repetitiv

Fläche optimieren, Versorgung vereinfachen

Anmeldung mit Unterschenkelischämie Patient 67-jährig, St.n.3-fach AKB vor 7 Jahren bei koronarer Ischämie, Nikotinabusus 50PY, zunehmend Schmerzen im Fuss und nicht heilende Wunde an der Grosszehe bei St.n. Kocher-Keilresektion bei unguis incarnatus Puls über Inguen schwach palpabel, schlanker Habitus Rekapillarisation über linkem Fuss etwas schwächer als rechts, periphere Pulse bds. nicht palpabel, Ratschow-Probe bds. positiv Motorik vorhanden Sensibilität erhalten Schmerz 3 von 10

Apparativ Dopplersignal sowohl venös wie auch arteriell erhalten aber kein peitschen. ABI-Messung 0.4 links, 0.6 rechts.

Verdachtsdiagnose „acute on chronic „ paVK mit Indikation zu Heparinisierung 5000 Bolus i.v. zur Vermeidung einer Ausweitung der Thrombosierung Angiographie in PTA – Bereitschaft.

„acute on chronic“ akuter Verschluss bei chronischem Leiden mit bereits erfolgter Kollateralisierung führt kaum zu einer kritischen Ischämie entspricht thrombotischem Verschluss bei vorbestehender Stenose z.B. Femoralisbifurkation mit Aufthrombosieren der a.femoralis communis

Kollateralenbildung

Femoralisverschluss

akute Obstruktion = Embolie >80% kardialer Genese mit evt. Vorgeschichte VHF, Vitium n.Infakrt, Tu, Endokarditis murale Thromben bei Stagnation Formation atrialer Thromben bei Arrhythmien

Akuter Verschluss Klinik Heparin-Bolus 5000 i.v. zur Vermeidung eines Appositionsthrombus mit Verlegung weiterer Gefässe Diagnostik je nach Lokalisation Duplex, MR-Angiografie, CT-Angiografie, Angiografie mit Katheterlyse, Revision mit intraoperativer Angiographie,

Katheterlyse (Rochester, STILE,TOPAS, randomisierte Studien Grad der Ischämie subkritisch bis kritisch praktischer Vorteil: Endothel weniger traumatisiert, Gefässläsion aufdecken: Verbesserung des „run off“, Peripher zugänglich im Vergleich zur Embolektomie mit Fogarty-Katheter Katheterlyse sollte bei Verschlechterung der Klinik nach Intensivierung abgebrochen und ein chirurgisches Vorgehen gewählt werden.

chirurgisches Vorgehen meist eröffnen der Leiste, z.T. in Lokalanästhesie Fogarty-Gänge nach proximal: Einfluss o.k. ? Fogarty-Gänge nach distal mit Bergen der Emboli, Thromben, Rückfluss ? Puls ? Dopplersignal ? Rekapillarisierung ? Venenfüllung ? Abschlussangiographie Bei Restthromben allenfalls intraoperative Lyse Notfall-Bypass

Patient mit: bts, Sz

Verschluss-Ursache: Dilatative Artheriopathie Bei peripheren Verschlüssen Problematik des poplitealen Aneurysmas Diagnostik: KLINIK in ca 50% bds. Aneurysmata. Verbreiterter Puls lässt sich an der Gegenseite tasten, auf der Verschlussseite nur Femoralispuls. akute Ischämie bei Verschluss des dritten Unterschenkelgefässes die anderen beiden sind möglicherweise chronisch verschlossen Demaskierung mittels intraoperativer Angiographie und Lyse

Aneurysma pop I Bei über 50% beidseits vorkommend bei ca 50% kombiniert mit BAA % arteriosklerotisch bedingt

Beste Behandlung: poplitealer Venen- Bypass

Klassifikation zur Beurteilung der akuten Extremitätenischämie Nicht kritischKritisch/bedrohtverloren Schmerzwenigstarkvariabel Rekapillarisationintaktverzögertnicht vorhanden Motorikuneingeschränktreduziertverloren Sensorikunverändertreduziertaufgehoben Arterielles Signalhörbarnicht hörbarkeines Venöses Signalhörbar keines Behandlungzügiges Aufarbeitennotfallmässig chir.gepl. Amputation

Patientin mit pulsierendem Tumor Clavicula rechts Peradipöse 53-jährige Frau unter Hämodialyse PERM-cath Anlage rechts vor 4 Wochen Thrombose der V.subclavia Entfernung des PERM-caths und Einbringen von links Aktuell gerötete Haut, pulsierender Tumor am rechten Schlüsselbein

Pseudoaneurysma A.subclavia Ausschalten des Aneurysmas durch Überstenten

Patient 60-jährig mit akuten Rückenschmerzen, Sz 9 von 10 Bekannte Arteriosklerose Arterielle Hypertonie COPD Hypercholesterinämie

Klinische Untersuchung Pulsierender Tumor im Mittelbauch, gespannte Bauchdecke, RR 90/60

Rupturiertes BAA

das rupturierte Aorten-Aneurysma AAA: akute Rückenschmerzen, deshalb situativ falsch triagiert Diagnose: Klinik: pulsierender Tumor Hypotonie Anämie Spiral-CT Therapie: permissive Hypotonie und ad op offen interventionell kombiniert

Endograft bei AAA

Gefässverletzungen hard signs: aktive Blutung Fehlende Pulse peripher der Verletzung Hämatom Ischämiezeichen: ppppp soft signs: Hämatom abgeschwächte Pulse, p‘s hinweisende Begleitverletzungen

Gefässverletzung; spitz/stumpf

Art der Verletzung Die häufigsten Gefässverletzungen entstehen durch Kampfhandlung im Sinne von Schussverletzungen oder Stichverletzungen. Die Gefässverletzung ist beim stumpfen Trauma selten. Die meisten Daten kommen somit aus den USA

Zeitpunkt der Osteosynthese Lebensbedrohliche Blutungen sofort angehen Ansonsten primär Osteosynthese mit zeitschonendem Verfahren. Extremitätenischämie mit kritischer Grenze ca 6h Wiederherstellung der Länge (Gefässrekonstruktion ansonsten at risk oder gar zu kurz...)

Gefässrekonstruktion im kontaminierten Gebiet Abstrich Débridement Autologe Vene nur wenn es nicht pressiert (alternativ z.b. silberbeschichtete Prothesen), Ligatur und homologes Gefäss i. Verlauf (Leichenaorta) Deckung der Gefässrekonstruktion mit Weichteilen ! Langzeitantibiose je nach initialer Verschmutzung >4 Wochen

Fasziotomie abhängig von Ausmass der Gefässverletzung (arteriell, venös, beides) Ausmass der Weichteilverletzung Dauer der Ischämie Im Zweifel nach Gefässrekonstruktion Fasziotomie in gleicher Sitzung

Leider aktuell

Nahttechnik Von innen nach aussen stechen um eine Dissektion zu vermeiden Abstehende Intima zunächst mit 7-0 Einzelknopfnähten fixieren Am Häufigsten forlaufende Naht direkt oder in „parachute-technik“ Einzelknopfnaht: sehr kleinkalibrige Gefässe in „Quadranten-Naht-Technik“ Patch: Kunstoff oder autologe Vene in fortlaufender Technik bei grösseren Wanddefekten oder Längsläsionen kleinerer Gefässe (Linton/Miller)

cave Dissektion

Versorgung von Gefässverletzungen

Rekonstruktionstechniken Direktnaht Mobilisieren von proximalem und distalem Stumpf Interponat/Bypass Eigene Vene/Arterie Kunststoff Dacron PTFE Omniflow: Kollagengerüst im Schaf durchwachsen

Gefässprothese

daran denken

Verletzungen der A.subclavia 10-15% bei Gefässen der oberen Extremität Hämatom Sensibilitätsstörungen (Plexus brachialis) Mikro- oder Makroembolisation mit peripherer Ischämie

Schulterlux ventrocaudal mit tub majus abriss

A.Axillaris 25% v.a. im Zusammenhang mit Humeruskopfrakturen mit Dislokation Diagnostik: Duplexuntersuchung, Angiographie wobei Duplex im Übergang zur A.subclavia limitiert ist.....u.a. Schwellung Von der exakten Lokalisation hängt dann auch der Zugang ab ! Therapie: Naht, Interponat (v.saphena magna, ringverstärkte Prothesen), Patch (Vene/Kunststoff)

A.Brachialis 45% Meist bei dislozierten Humerusfrakturen Klinik: Ischämiezeichen Diagnostik: Duplex Zugang: Sulcus brachii medialis, Cave Plexus, Ersatzmaterial: v.saphena magna

Aa. radialis/ulnaris 15% Meist offene Verletzungen Klinik: Blutung, Ischämie Therapie: Naht/Patch/Interponat, i.d.R. ausreichend z.b. v.cephalica

Aa. Crurales in 2% der Unterschenkelfxs. Die Verletzung von zwei Gefässen oder des truncus tibiofibularis bedeutet eine Gefährdung der Extremität und erfordert die Rekonstruktion Achtung: Gegenseite unbedingt mitabdecken: v.saphena magna Wenn möglich zunächst Fraktur versorgen, allenfalls sogar mit shunt überbrücken, vgl. aber: Fixateur externe fast immer möglich Kompartementspaltung: Indikation grosszügig stellen !!!

aussicht intensivstation spital schwyz Nov 2014